消化性溃疡

消化性溃疡,胃酸/胃蛋白酶,胃肠道粘膜,溃疡,被,消化,某种情况下,消化性溃疡（peptic ulcer，PU）胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）,消化性溃疡,消化性溃疡是因多因素引起的由于胃酸和（或）胃蛋白酶消化作用导致的一种慢性消化道粘膜（主要是胃GU和十二指肠DU）的损害性疾病。,消化性溃疡,临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡 男性发生率高于女性（3：1） O型血和有家族史的人发生率稍高,胃溃疡 (GU) 十二指肠溃疡 (DU),分 类,一、消化性溃疡的一般情况,19世纪，消化性溃疡很少见。GU比DU多 20世纪初，消化性溃疡患病率上升，成为一常见疾病。 20世纪50、60年代后，成为广泛流行的疾病，发病率10%。 好发于男性 (男女：DU4.4-6.8:1 GU3.6-4.7:1),二、消化性溃疡的病因,Hp感染胃酸和胃蛋白酶非甾体抗炎药（NSAID等）遗传因素胃十二指肠运动异常应激和心理因素其他危险因素：1、吸烟 2、饮食 3、病毒感染,胃粘膜完整的维护,侵 袭 因 素,防御修复因素,重要因素：胃酸、胃蛋白酶、Hp感染、 胃粘膜屏障降低 有关因素：药物、精神神经、遗传、环境等,幽门螺杆菌感染 (helicobacter pylori, Hp),病因-病机,特征： G(-)杆菌，S形，长2.5-4m,宽0.5-1.0m 2-6条鞭毛,微需氧菌，37, pH7.0-7.2 流行病学：粪口，或口口传播。 自然人群中的感染率随年龄增长而上升 HP感染自愈率接近零。,Hp感染的传播方式,口-口途径 Hp可从胃反流入口腔(Hp的储存库)，唾液和牙斑中有与胃粘膜相同的Hp菌株，成为Hp的传播媒介。粪-口途径粪便中能分离出Hp，其Hp进入环境后可以存活，可能通过污染水源及食物传播 经内镜传播 内镜和活检钳暴露于胃液及唾液，易被Hp污染， 密切接触 Hp感染呈现明显家庭聚集现象,在各种胃病中的检出率,慢性胃炎 53%95%胃溃疡病 60%100%，平均84%十二指肠溃疡 90%100%，平均95%胃癌 43%78%胃淋巴瘤（尤其是MALT） 90%以上,HP,致 病 机 理,定植于胃粘膜上皮表面和胃粘液的底层,HP,损害胃粘膜屏障：H反向弥散,细胞毒素：空泡毒素(Vac)A、 空泡形成相关蛋(Cag)A尿素酶：氨降低粘蛋白含量，毒性作用,胃泌素关联假说：增加胃泌素释放，使胃酸分泌和胃蛋白酶活性增加。,HP,炎症反应：直接刺激免疫细胞，直接刺激胃粘膜上皮产生细胞因子。,Hp感染与消化性溃疡的关系,消化性溃疡患者中Hp感染率高根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率Hp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡,Hp感染,无Hp，无溃疡致病机制:（1）局部炎症 （2）免疫反应（3）胃酸增多,胃酸及胃蛋白酶,无胃酸，无溃疡 胃酸、胃蛋白酶对胃粘膜自身消化 胃酸发挥更重要作用 （pH200pg/ml（常500pg/ml）。,鉴别诊断之,慢性胆囊炎、胆石症 消化性溃疡,腹痛 右上腹，与饱餐或脂餐有关 剑突下，与饮食有关黄疸 可出现 一般无放射痛 右肩背 左肩背体征 胆囊点压痛 剑突下压痛B超 可见胆囊炎或结石 胆囊无异常胃镜 可见胆汁反流，无溃疡病灶 有溃疡病灶,消化性溃疡的鉴别诊断,八、消化性溃疡的并发症,十二指肠球部溃疡出血：见新鲜血液从幽门口涌出,大出血急性穿孔幽门梗阻癌变,溃疡穿孔：钡餐检查见胃体大弯处一长袋状影。手术见胃后壁溃疡穿孔，胃内容物外溢形成假性憩室，胃体后壁近大弯侧形成一3cm9cm大小包块。术后病理报告为胃溃疡穿孔，并局限性化脓性腹膜炎,十二指肠球部溃疡并幽门梗阻，胃底粘液湖大量食物残渣,十二指肠球部溃疡并幽门梗阻：幽门明显肿胀、变形、狭窄，下壁见一不规则溃疡面，覆厚白苔，周边明显充血水肿,胃角溃疡癌变：患者反复上腹痛8年，近1月加重，胃角见一0.8cm1.8cm大小深凹溃疡，疡底凹凸不平，覆大量污秽苔，疡周明显肿胀呈环堤状，组织硬，病检示低分化腺癌,九、消化性溃疡的治疗,一般治疗药物治疗 中医治疗 外科治疗 并发症的治疗,1、一般治疗,休息饮食心理疗法,2、 药物治疗,碱性药物,可吸收类：碳酸氢钠、碳酸钙等不吸收类：氢氧化铝、氢氧化镁、氧化 镁、三矽酸镁、次碳酸铋等复合制剂：铝碳酸镁等饮食,非选择性M受体拮抗剂：颠茄、阿托品、山莨菪碱、丙胺太林等。选择性M1受体拮抗剂：哌仑西平,抗胆碱能药物,H2受体拮抗剂（H2RA）,图10.3.3 西咪替丁（甲氰眯胍）,图10.3.4 雷尼替丁（呋喃硝胺）,图10.3.5 法莫替丁,图10.3.6 尼扎替丁,图10.3.7 罗沙替丁,图10.3.13 质子泵抑制剂作用机制,质子泵抑制剂（PPI）,又称 洛赛克,图10.3.10 潘托拉唑,图10.3.11 拉贝拉唑,粘膜保护剂,硫糖铝胶体次枸橼酸铋（CBS） 又称枸橼酸铋钾（TDB）前列腺素E2（PGE2）,抗Hp治疗,1、含铋剂三联疗法含铋剂三联2周疗法，1990年悉尼召开的第9届世界消化会议提出。用法：枸橼酸铋钾 480mg/d 甲硝唑 1.2g/d 阿莫西林 2g/d,2、含质子泵抑制剂（PPI）三联疗法含PPI三联2周疗法，1994年洛杉矶召开的第10届世界消化会议推荐方案。用法：分2次口服,奥美拉唑 40mg/d甲硝唑 1.2g/d 阿莫西林 2g/d,兰索拉唑 60mg/d 甲硝唑 1.2g/d 阿莫西林2g/d,潘托拉唑 40mg/d 甲硝唑 1.2g/d 阿莫西林2g/d,3、含雷尼替丁胶体铋（RBC）三联疗法RBC 800mg/d 克拉霉素 500mg/d 阿莫西林 2g/d(或甲硝唑 1.2g/d) 4、四联疗法四联1周疗法，含铋三联疗法加上一种PPI组成，剂量同前,3、外科治疗,外科治疗的适应证 1、消化性溃疡穿孔。2、消化性溃疡并大出血，经内科治疗无效，或短期内多次大出血。3、消化性溃疡并幽门梗阻，内科治疗无效。4、经严格内科治疗无效的难治性溃疡。5、溃疡癌变。,4、并发症的治疗,大出血 溃疡穿孔 幽门梗阻 溃疡癌变,并发症及处理,一、大出血 为上消化道最常见病因 主要表现为呕血和便血 处理措施： 1 镇静与绝对卧床休息，无明显呕血可不禁食 2 积极止血 止血药物；去甲肾上腺素8mg加冷盐水100200ml口服或胃管灌入；西米替丁1.2g加GS或NS中静点；新凝灵0.4g加GS250ml静点；内镜下高频电凝或激光止血 3 注意补充血容量 4 外科手术治疗,二、幽门梗阻 功能性：内科治疗有效 器质性：内科治疗无效 主要表现：食后上腹饱胀明显；呕吐较剧，为隔餐食物或酸酵的隔夜宿食；易发生水电酸碱平衡紊乱。 治疗措施：1）纠正水电酸碱平衡紊乱，防止脱水性休克 2）暂禁食 3）胃肠减压 4）禁用抗胆碱能药物 5）手术治疗,并发症及处理,三、穿孔 常以急性穿孔多见 表现特点：1）常在饱食或粗糙食物后发生 2）突发性急性弥漫性腹膜炎三联症出现 3）气腹征：肺肝界消失；X线隔下游离气体 4）严重时可发生休克 四、癌变 常见于胃溃疡，应警惕的表现： 1）45岁以上，胃溃疡病程长，经内科治疗症状不见好转或反复不愈者 2）无并发症，疼痛节律性消失原来有效的药物现无效者 3）体重明显减轻者 4）0B持续阳性者 有以上表现立即行内镜+活组织检查 上述两个并发症一经确诊断，立即行手术治疗,并发症及处理,病 例讨 论,病例讨论,一般情况： ，男性，55岁，江苏省南京市人，已婚，干部。因“间歇性上腹隐痛1月，黑便1天”，于2001年3月31日步行入院。,病例摘要,现病史： 患者于2001年2月底因劳累出现上腹隐痛不适，为钝痛，未向腰背部及肩背部放射，后反复发作，劳累时加重，休息时略减轻。疼痛多发生于午餐后，晚餐前可缓解，无夜间痛。无反酸、嗳气、恶心、呕吐。未予治疗。2001年3月31日7:00解黑便一次，成形，量约300g。伴头晕、心悸、乏力，未晕厥，无呕血。发病以来食欲稍差。,病例讨论,病例摘要,既往史： 既往健康，曾行“阑尾切除术”、“内痔切除术”，术后恢复良好。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。无血吸虫疫水接触史。否认家族性遗传病、传染病史。,病例讨论,病例摘要,体检： T 36.5，P 85次/分，BP 97.5/60mmHg， R 20次/分，发育正常，营养中等，皮肤粘膜及睑结膜色泽苍白，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心率85次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，右下腹见一4.0cm长疤痕，愈合良好。剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及,Murphys征阴性。肝区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。,病例讨论,病例摘要,诊断： 1 消化性溃疡（胃溃疡）伴出血 2 阑尾切除术后 3 内痔切除术后,病例讨论,诊断,诊断依据： 1 患者中年男性。 2 反复发作上腹痛，有一定节律性 （餐后疼痛明显，空腹缓解）。 3 出现黑便。 4 贫血貌，剑突下有轻压痛。,病例讨论,诊断依据,鉴别诊断 1 功能性消化不良： 症状和体征可同消化性溃疡。 多见于年轻妇女。 通常无消化道出血。 胃镜、钡餐检查可明确诊断。,病例讨论,鉴别诊断,2 慢性胆囊炎和胆石症： 疼痛与进食油腻有关，多位于右上 腹、可向背部放射。 进食或服用胃药后不能缓解。 可伴有发热、黄疸。 非急性发作期一般不出现上消化道出 血。 B超或内镜下逆行胆道造影检查可明确 诊断。,病例讨论,鉴别诊断,3 胃癌： 可有上腹痛，但病情常呈进行性加重，无 周期性和节律性。 可有上消化道出血，但常出现于中晚期， 同时可伴有贫血、消瘦、纳差、乏力等全 身症状 钡餐、胃镜检查及活检能确诊。,病例讨论,鉴别诊断,促胃液素瘤（Zollinger-Ellison综合征）： 溃疡发生于不典型部位，具难治性特点。 有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素200pg/ml（常500pg/ml）。,病例讨论,鉴别诊断,进一步检查项目： 1 血常规、血生化、尿常规、 粪常规潜血试验。 2 胃镜检查及粘膜活检。 3