胃食管反流病

胃 食 管 反 流 病(Gastro- esophageal Reflux Disease, GERD),学习重点GERD的发病机制一过性食管下括约肌松弛（tLESR）胃酸、胃蛋白酶、胆盐对食管黏膜的损伤典型症状：烧心、反酸检查：胃镜，食管24小时pH监测分为NERD、RE、BE治疗：抑酸，维持治疗,GERD定义：蒙特利尔全球共识胃十二指肠内容物反流到食管引起主观的不适感觉：烧心、反酸一周2次以上的轻度症状一周1次以上的中重度症状和/或并发症,Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:190020,USA,China,Dent et al. Gut 2005;54:71017,0.1-5.0%,5.1-10.0%,10.1-15.0%,15.1-20.0%,GERD流行病学,GERD发病机制酸相关性疾病Acid associated disease动力障碍性疾病Motility dysfunction disease,发病机制酸相关性疾病反流物：胃酸、胃蛋白酶、胆汁食管粘膜的屏障功能减弱,发病机制动力障碍性疾病,下食管括约肌（lower esophageal sphincter, LES）,正常静息压10-30mmHg,发病机制动力障碍性疾病LES压力降低老化食物：高脂肪、巧克力、咖啡药物：钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱手术切除贲门,发病机制动力障碍性疾病LES压力降低一过性食管下括约肌松弛（transient lower esophageal sphincter relaxation, tLESR）,Mittal et al Gastroenterology 109: 601-610 (1995)Dent Neurogast & Motil 20 (Suppl1) 91-102 (2008),机械性扩张（气体）,延髓,Mittal et al Gastroenterology 109: 601-610 (1995)Dent Neurogast & Motil 20 (Suppl1) 91-102 (2008),迷走神经,胃机械感受器,迷走神经传出纤维,食管体部纵肌收缩横膈脚松弛,发病机制一过性食管下括约肌松弛（tLESR）是正常打嗝的生理基础受中枢神经系统控制约90的GERD由此引起,发病机制动力障碍性疾病LES压力下降一过性食管下括约肌松弛（tLESR）LES局部解剖异常：食管裂孔疝（hiatal hernia）,发病机制局部解剖异常食管裂孔疝,发病机制动力障碍性疾病LES压力下降一过性食管下括约肌松弛（tLESR）LES局部解剖异常：食管裂孔疝胃内容物过多胃排空功能障碍：糖尿病暴饮暴食、肥胖,GERD发病机制酸相关性疾病胃酸、胃蛋白酶、胆汁食管粘膜屏障功能下降动力障碍性疾病LES压力下降tLESR食管裂孔疝胃排空障碍,抑制胃酸,粘膜保护剂,促动力药手术内镜治疗,临床表现典型反流综合征烧心：胸骨后灼热感反流：胃内物体向上流至口腔或咽喉内可有夜间发作非典型症状胸骨后痛食管外症状慢性咳嗽，尤其是夜间咳嗽或哮喘慢性咽炎,临床表现并发症上消化道出血：食管溃疡，呕血、黑便食管狭窄Barrett食管（BE）：食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代,实验室及其它检查内镜检查,临床常见类型胃镜检查正常：非糜烂性反流病（nonerosive reflux disease, NERD）60-70%反流性食管炎（reflux esophagitis, RE）Barrett食管（Barrett esophagus, BE）,Lundell et al Gut 45:172-180 (1999),反流性食管炎的洛杉矶分类,实验室及其它检查内镜检查食管24小时pH监测：判断有无食管酸反流的金标准pH5.5%总反流次数50次5min的反流次数14.72,实验室及其它检查内镜检查食管24小时pH监测：判断有无食管酸反流的金标准食管测压了解LES位置、压力了解食管体部蠕动情况,Pandofino JE, et al. Neurogastroenterology 2009; 21:796,高分辨率测压（High-resolution monometry, HRM）,实验室及其它检查内镜检查食管24小时pH监测：判断有无食管酸反流的金标准食管测压食管24小时pH-阻抗联合监测（pH-MII）非酸反流气体反流、气液混合反流,诊断强调基于症状的诊断典型的临床表现：烧心、反流无报警症状：呕血、黑便、吞咽困难、体重下降,GerdQ 诊断工具,回忆过去的7天当中,诊断强调基于症状的诊断胃镜下有RE/BE的表现：可确诊食管24小时pH监测见异常酸反流：金标准质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗标准剂量PPI治疗7-14天敏感性较好，特异性不高,鉴别诊断心源性胸痛其它食管疾病：食管癌、贲门失弛缓症食管外疾病：原发性肺/咽部疾病,GERD治疗目标缓解症状治愈食管炎提高生活质量预防复发和并发症,胃食管反流病治疗共识意见（2007西安）,GERD发病机制酸相关性疾病胃酸、胃蛋白酶、胆汁食管粘膜屏障功能下降动力障碍性疾病LES压力下降tLESR食管裂孔疝胃排空障碍,抑制胃酸,粘膜保护剂,促动力药手术内镜治疗,胃泌素,组胺,乙酰胆碱,H+-K+-ATP泵质子泵,H+,治疗抑酸治疗,H2受体拮抗剂（H2 receptor antagonist，H2RA）第一代：70年代，西米替丁（cimetidine）泰胃美 800mg q.N.第二代：80年代，雷尼替丁（ranitidine）150mg B.i.d.第三代：法莫替丁（famotidine）高舒达 20mg B.i.d.,治疗抑酸治疗,质子泵抑制剂（Proton pump inhibitors，PPIs）奥美拉唑（omeprazole）： 20mg/d兰索拉唑（lansoprazole）：30mg/d潘妥拉唑（pantoprazole）：40mg/d雷贝拉唑（rabeprazole）：10-20mg/d埃索美拉唑（esomeprazole）：20-40mg/d,抑酸治疗初始治疗标准剂量，48周尽快缓解症状，治愈食管炎维持治疗：降阶梯（step-down）足量或减量维持间歇治疗：隔日给药按需治疗（on-demand）,GERD发病机制酸相关性疾病胃酸、胃蛋白酶、胆汁食管粘膜屏障功能下降动力障碍性疾病LES压力下降tLESR食管裂孔疝胃排空障碍,抑制胃酸,粘膜保护剂,促动力药手术内镜治疗,其它治疗促动力药吗丁啉：外周多巴胺受体拮抗剂莫沙必利：5-HT4受体激动剂伊托必利外周多巴胺受体拮抗剂抑制胆碱酯酶减少tLESR,巴氯芬（Balcofen）GABAb受体激动剂副作用大：头晕、失眠、幻听、低血压,N=16,Koek GH, et al. Gut 2003;52:1397-1402.,其它治疗抗反流手术：胃底折叠术腹腔镜Nissen手术,Gatekeeper,Novel, Luminally Delivered Antireflux Interventions,Reviewed by:Annese et al Endoscopy 2005 37:470478Wakelin and Sampliner Clin Gastroenterol & Hepatol 3:831839 (2005),Stretta,Endocinch,Enteryx,Plicator,Major complicationsDeathsWithdrawn by FDA,Major complicationsDea