消化性溃疡病人的护理

第四章 消化系统疾病病人的护理第三节 消化性溃疡病人的护理,知识目标：1 掌握消化性溃疡的概念、护理评估、护理措施2 熟悉消化性溃疡的护理诊断及合作性问题3 了解消化性溃疡的护理目标、护理评价能力目标： 1 结合病例讨论列出护理诊断、制定护理措施2 能对消化性溃疡病人及家属进行健康指导情感目标：培养良好学习习惯，课上积极思考，踊跃发言，有合作意识,学习目标,护理诊断及合作性问题,3,护理目标,4,主要内容,护理评价,6,病 例,病人，男，40岁。反复中上腹部疼痛3年余，疼痛呈烧灼感，常用午夜痛，进食后疼痛能缓解，并伴有反酸、嗳气，食欲减退等。近日来症状有所加重。查体：生命体征无异常。纤维胃镜见十二指肠球部黏膜潮红水肿，前壁近大弯处有一椭圆形溃疡，边缘光滑，表面覆盖厚白苔，周围粘膜明显水肿。,消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(GU)和十二肠溃疡(DU)，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。 临床上DU 多见。,正常胃及十二指肠,消化性溃疡内镜下溃疡灶,消化性溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层,不同于糜烂,慢性过程、周期性发作、节律性上腹部疼痛。,流行病学资料,我国南方发病率高于北方,临床上DU较GU为多见，两者之比约为3：1,DU好发于青壮年，GU的发病年龄较迟，平均晚十年,发作有季节性，秋冬和冬春之交常见,【病因和发病机制】,侵袭性 因素,黏膜防御 因素,GU主要保护因素的减弱；DU主要损害因素增强,损害因素Hp感染 胃酸胃蛋白酶胆盐乙醇药物其他有害物质,保护因素 黏膜屏障粘液、HCO3-屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子,消化性溃疡,保护因素、损害因素失去平衡,病因病机,1.Hp感染,2胃酸和胃蛋白酶,4.非甾体类消炎药,5 不良的饮食习惯,病因病机,3 遗传因素,6 精神紧张，情绪应激,病因,1、Hp感染（helicobacter pylori）Hp感染是消化性溃疡最主要的病因,幽门螺旋杆菌的发现和研究,20世纪80年代，Warren和Marshall发现了人类胃内感染幽门螺杆菌。现已确认幽门螺杆菌是慢性胃炎的主要病因、消化性溃疡的重要致病因素、胃癌的高危因素、胃黏膜相关组织淋巴瘤的重要病因。现已总结出根除幽门螺杆菌的有效疗法。幽门螺杆菌被根除后，消化性溃疡复发率由过去的70%80%下降到10%以下，以往被认为是终生疾病的消化性溃疡已有可能被彻底治愈。,1. Hp借其毒力因子的作用,在胃粘膜定植,诱发局部炎症和免疫反应,损害局部粘膜的防御/修复机制.2. Hp感染增加胃液素和胃酸的分泌,增强了侵袭因素.,Hp感染改变了粘膜侵袭因素和防御因素之间的平衡.,一幽门螺杆菌感染（Hp）,二. 胃酸和胃蛋白酶,抑制胃酸分泌的药物促进溃疡愈合胃酸的存在是溃疡发生的决定因素,O型血者十二指肠溃疡(DU)的发病率明显高于其他血型者.,消化性溃疡有家庭群集现象.,三、遗 传 因 素,消化性溃疡的家庭群集现象主要是由于Hp感染在家庭内传播所致. O型血者易得DU还是与Hp感染有关.但遗传因素的作用不能就此否定.,随着Hp 在消化性溃疡发病中的重要作用得到认识,遗传因素的重要性受到挑战.,三、遗 传 因 素,药物对胃十二指肠粘膜的损伤作用,以非甾体类抗炎药(NSAID)最显著.长期摄入NSAID可诱发消化性溃疡、妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发生率。,四、非甾体类抗炎药,四、非甾体类抗炎药,削弱胃十二指肠粘膜的保护作用,NSAID,直接损伤胃十二指肠粘膜,抑制前列腺素的合成,主要,四、非甾体类抗炎药,溃疡发生的危险性与服用NSAID的种类、剂量、疗程长短有关, 可能还与患者年龄、Hp感染、吸烟、同时服用糖皮质激素有关.,在美国约5的DU和25的GU与长期服用NSAID有关.,因摄入NSAID后接触胃粘膜的时间较十二指肠长,故与GU的关系更密切.,四、非甾体类抗炎药,五、不良的饮食行为习惯,胃肠粘膜损害,吸烟、饮食不规律、暴饮暴食或过多食用粗糙、过酸、过冷、辛辣等刺激性食物,溃疡发生,长期精神紧张情绪压力重大精神创伤竞争型性格倾向,消化性溃疡,促发,诱发,六、精神紧张、情绪应激,内分泌系统:通过下丘脑-垂体-肾上腺轴使皮质激素释放,促使胃酸分泌,胃粘液分泌减少.,自主神经系统:迷走神经异常兴奋，使胃酸分泌增多,胃运动增强并减弱了胃十二指肠的抵抗力.交感神经兴奋使胃粘膜血管收缩,胃运动减弱.,六、精神紧张、情绪应激,焦虑 抑郁 愤怒,幽门螺杆菌感染是消化性溃疡最主要的原因。胃酸在溃疡形成中起关键作用。,重点回顾,病 理,多发于胃窦小弯侧、胃角、十二指肠球部。 圆形或椭圆，边缘齐底部洁净，有灰白渗出物,胃小弯近幽门侧圆形溃疡，直径为2cm，边缘整齐，底部平坦洁净，黏膜皱襞呈放射状，较深。,十二指肠溃疡：溃疡较小较深,心理-社会状况,辅助检查,治疗要点,是否长期服用非甾体类抗炎药是否遭受严重的创伤、烧伤、颅内疾病及不良精神刺激有无慢性胃炎、肝硬化及慢性肾衰竭等有无长期饮浓茶、咖啡、食用过冷、过热及过于粗糙的食物是否嗜烟酒有无家庭聚集现象,1症状上腹痛是消化性溃疡的主要症状。部分病人可无症状。部分病人以出血、穿孔等并发症为首发症状。常伴反酸、嗳气、上腹胀、食欲减退等消化不良症状；还可有失眠、缓脉、多汗等自主神经功能失调的表现。典型的消化性溃疡临床特点表现为慢性过程、周期性发作、节律性上腹部疼痛 。,慢性过程：腹痛长期反复发作，可达数年至十数年。周期性发作：发作与缓解期相交替，发作期可为数天、数周或数月，继以较长时间的缓解，以后又复发。发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病。节律性疼痛：多数病人上腹痛具有节律性，节律性的消失提示可能发生并发症。,胃溃疡和十二指肠溃疡上腹痛特点的比较,2体征活动期上腹部可有局限性轻压痛。缓解期无明显体征。,并发症,溃疡达肌层，血管受侵袭时，可并发出血。 当溃疡向深层侵袭可穿透浆膜引起穿孔。 愈合后常留有瘢痕，易于复发。瘢痕收缩或与浆膜及周围组织粘连可引起病变部位畸形及幽门狭窄。,3并发症（1）出血：最常见的并发症 DU多见。 是上消化道出血最常见的原因 常因服用NSAID而诱发， 10%25%病人是溃疡的首发症状表现：呕血、黑粪；休克,3并发症（2）穿孔： 急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症。常位于十二指肠前壁或胃前壁。特点：剧烈腹痛+急性腹膜炎体征。,3并发症（3）幽门梗阻分类 暂时性：炎症水肿和幽门平滑肌痉挛 持久性：瘢痕收缩 球部、幽门管溃疡多见。特征：上腹饱胀不适，餐后加重，吐宿食。 逆蠕动胃型，震水音、抽出胃液量超过200ml,3并发症（4）癌变少数胃溃疡可癌变。出现以下情况高度怀疑癌变： 年龄50岁以上，男性； 疼痛规律消失； 体重明显减轻； 不明原因的低热或贫血； 便潜血持续（+）,思考,1 某溃疡病人今晨排稀薄黑便，提示出现了什么情况？2 溃疡病人突感上腹部剧痛、恶心、呕吐、腹肌紧张、肝浊音界缩小，X线可见膈下游离气体，提示病人可能出现了什么情况？3 一病人反复上腹痛4年，多于餐后3h发生，进食后可缓解，近10天反复呕吐，呕吐物为隔夜宿食，请问该病人是什么病？发生了什么情况？,焦虑、急躁 紧张、恐惧 抑郁,1胃镜检查及胃黏膜活组织检查 确诊首选的方法2X线钡餐检查胃镜检查 溃疡的X线直接征象是龛影，对溃疡有确诊价值。,胃镜检查,X线钡餐检查 溃疡直接征象龛影,3幽门螺杆菌检测,侵入性试验,非侵入性试验,快速尿素酶试验、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR,13C、14C尿素呼气试验血清学试验,4 粪便隐血试验,隐血试验阳性提示溃疡有活动性，如胃溃疡病人持续阳性，提示有癌变可能。,治疗原则：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。药物治疗：根除幽门螺杆菌治疗：三联疗法抑制胃酸分泌的药物：H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂胃黏膜保护剂：硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物。手术治疗：,H2受体阻断剂 西咪替丁 对雄激素有亲和力，长 阻断H2受体，以达到阻 期用药后可出现男性乳 断胃酸分泌的目的，同 房发育，阳萎，影响药 时由于去除了组胺作用 物代谢 的背景也减弱了胃泌素 雷尼替丁 影响药物代谢 等的促分泌作用 法莫替丁 头痛、头晕等质子泵抑制剂抑制壁细胞膜上的HK 奥美拉唑 头痛、头晕 动物实验可致胃类癌及 ATP酶来达到抑酸目兰索拉唑 胃内杂菌生长，可影响 的 药物代谢 M受体阻断剂阻断M胆硷能受体，从 阿托品 常规剂量下抑酸作用较 而阻断胃酸的分泌 弱增大剂量则不良反应 抗酸药 中和已分泌出的H， 氢氧化铝凝胶 反跳性胃酸分泌增加， 提高胃内的pH值，减 碳酸氢钠等 引起便秘、腹泻及高镁、 小胃蛋白酶的侵袭力 高铝血症,常用的抑酸治疗药物,护理诊断及合作性问题,3,慢性疼痛：腹痛,与胃酸刺激溃疡面引起化学炎症反应有关,营养失调：低于机体需要量,焦虑,与溃疡反复，迁延不愈或出现并发症有关,知识缺乏,缺乏相关自我护理的知识,潜在并发症,上消化道出血,潜在并发症,上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变,能运用缓解疼痛方法和技巧，腹痛减轻或消失。能建立合理饮食习惯和结构。睡眠良好,情绪稳定。能说出导致疾病复发和加重的主要因素及应对措施。,护理目标,4,用药护理,心理护理,健康指导,1休息与活动 溃疡活动期，症状较重或有并发症者，应卧床休息，以缓解疼痛等症状。 溃疡缓解期，鼓励病人适当活动，劳逸结合，以不感到劳累和诱发疼痛为原则，避免餐后剧烈活动。,2饮食护理 （1）进餐方式： 规律进食，定时定量。以维持正常消化活动的节律，避免餐间零食和睡前进食，使胃酸分泌有规律。 少食多餐，避免过饱。 细嚼慢咽。以减少对消化道过强的机械刺激，同时咀嚼可增加唾液分泌，后者具有稀释和中和胃酸的作用。注意进餐时的情绪。,2饮食护理 （2）食物选择： 应选择营养丰富，易于消化的食物，如牛奶、鸡蛋及鱼等。 在溃疡活动期，主食应以面食为主，不习惯面食者以软米饭或米粥替代。 脱脂牛奶具有中和胃酸作用，可适量摄取，宜安排在两餐之间饮用，但不宜多饮。 脂肪摄取也应适量。 避免食用对胃黏膜有较强刺激的生、冷、硬食物及粗纤维多的蔬菜、水果，如洋葱、芹菜及韭菜等。 忌用强刺激胃酸分泌的食品和调味品如油炸食物以及浓咖啡、浓茶、酸醋及辣椒等。,观察疼痛的规律和特点。监测生命体征及腹部体征的变化，及时发现并发症。对突发性腹部剧痛，应注意有无穿孔的发生。,腹痛除按常规给予护理外，还应注意：帮助病人认识和去除病因，对服用非甾体类抗炎药者，若病情允许，应立即停药；避免暴饮暴食和进食刺激性食物；对嗜烟酒者，制定戒烟酒计划。指导病人缓解疼痛的方法，如十二指肠溃疡表现为空腹痛或夜间痛时，应指导病人进食碱性食物，或遵医嘱服用制酸剂；也可采用局部热敷或针灸止痛等方法。,护理措施,4、用药护理： 抗酸药：应在饭后1h或睡前服，乳剂应摇匀，片剂应嚼服 不宜与酸性饮料同服，避免与牛奶同服（形成络合物） 氢氧化铝凝胶：引起磷缺乏症表现食欲不振、无力 长期服用引起便秘，可与氢氧化镁交替H2RA ：应在餐中或餐后服，也可把一日的剂量在睡前服用 静脉给药应控制速度（过快低血压和心律失常）PPI类：可引起头晕 硫糖铝：在酸性环境下有效，十二指肠溃疡疗效好。糖尿病人慎用。不能与多酶片同服， 铋剂：因在酸性下起作用，故餐前服。可使粪便呈黑色。 甲硝唑：注意胃肠道反应。,1抑制胃酸药物,2保护胃黏膜药物,3根治幽门螺旋杆菌的治疗 方案： 金三联：质子泵抑制剂+两种抗生素 胶体铋+两种抗生素 金四联：质子泵抑制剂+胶体铋+两种抗生素,根除HP :三联用药治疗方案（2周）,练一练,急性穿孔和瘢痕性幽门梗阻时，应立即遵医嘱做好各项术前准备。急性幽门梗阻时，注意观察病人呕吐量、性质、气味，准确记录出入液量，禁食水、行胃肠减压，保持口腔清洁，遵医嘱静脉输液，做好解痉药和抗生素的用药护理。上消化道大出血的护理。,紧张、焦虑的心理可增加胃酸分泌，诱发和加重溃疡，要向病人和家属说明经过正规治疗，溃疡是可以痊愈的，帮助病人树立信心。指导病人采取放松技术，保持良好心态积极争取家庭和社会的支持，帮助其缓解焦虑、急躁情绪。,1.疾病知识指导 讲解引起和加重溃疡病的相关因素。指导病人生活要有规律，劳逸结合，避免过度紧张和劳累，选择合适的锻炼方式，提高机体抵抗力。养成良好的饮食习惯及卫生习惯，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。2.用药指导 指导病人遵医嘱服药，学会观察药物疗效和不良反应，不随意停药或减量，避免复发。慎用或勿用阿司匹林、泼尼松、咖啡因及利血平等致溃疡的药物。 3.识别并发