细节决定成败关注个性化肠内营养

广西壮族自治区南溪山医院谢 琪,个性化（personalization）治疗,是循证医学的一项基本原则营养治疗的普遍原则(指南/共识)与具体病人的特殊性有机地相结合慎重、准确和明智地应用当前所获得的研究依据，结合医生个人专业技能和临床经验，同时考虑病人的价值和愿望，将之完美结合制定出病人最佳的治疗措施 -循证医学的经典,营养支持途径“金标准”的改变,20世纪70年代 “当病人需要营养支持时 首选静脉营养”20世纪80年代 “当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养”20世纪90年代 “当肠道有功能且能安全使用， 使用它” 当前 “全营养支持 肠内首选 肠外与肠内联合应用”,你是否觉得被指南所误导？,指南不是法律指南不是规定指南不保证一定有益于临床预后指南从不替代临床判断 Do you Feel Misguided By All These Guideline JPEN 2009 33(4) 358-361,肠道营养(又称胃肠内营养或肠内 营养 ENTERAL NUTRITION，EN )， 指从胃肠道内供给病人每天所需要的全部营养成分的营养支持方式。,If the gut works, use it first!只要有胃肠道功能，请首选肠内营养,肠内营养支持的优点告诉医生ADVANTAGE OF ENTERAL NUTRITION,保护肠粘膜屏障功能减少肠道菌群易位刺激消化液和肠道激素分泌增强内脏血流，减少肝胆并发症对循环和内环境干扰较少对物质的吸收有选择性提高免疫功能,肠内营养重要吗?“如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了”,-Mette M,Berger, MD,ph,D,DEAA A 10-year Survery of Nutritional Supportin Asurgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10)870-877,腹部外科危重病人能使用肠内营养时，他就有救了。（黎介寿-中华外科杂志，全国胰腺外科会议，1998年）,及早肠内营养Guidelines Enteral feeling should be started early within the fist 24-48hours following admission.The feeding should be advanced toward goal over the next 48-72hours. ASPEN Guidelines 2009,肠内营养应在入院后第一个24-48小时内及早给予,并在以后的48-72小时达到预期量.,肠内营养制剂的组成成分,氮源：牛奶（酪蛋白）、大豆蛋白、乳清蛋白、精肉、鸡蛋等 以L-氨基酸，蛋白质及其完全水解物或部分水解物形式提供优良氨基酸组合，提高蛋白质生物学效价脂肪：椰子油、大豆油、菜籽油、玉米油、红花油或花生油等 LCT供应必需脂肪酸， MCT快速供能碳水化合物：牛奶、水果、蔬菜、大豆和水化的大豆淀粉 由酶部分水解淀粉后的麦芽糖糊精、双糖或单糖提供麦芽糊精具有良好的溶解性，改善流动性，应用较多维生素和微量元素：维生素A、D、E、K及B族，维C等,钙、铁、锌、硒等 全面、丰富，高于美国推荐的膳食需要量（RDA）特殊营养物质：谷氨酰胺，精氨酸，人体肠道的原居菌,肠内营养制剂的一些性质,渗透压-除水外，所有营养素均参与渗透压形成渗透压超过320 mOsm/l时，胃的排空延缓； 渗透压越高（550 mOsm/l），对胃肠道的抑制作用越明显； 高渗可导致胃潴留、恶心、呕吐和严重的腹泻，引起脱水和电解质紊乱。酸碱度（pH值）：微酸性至中性，pH范围为4-7溶解度：溶液或混悬液可口性与色泽性状,要素型肠内营养制剂（短肽型、氨基酸型） 氮源为氨基酸或多肽类，无需消化，不含乳糖，适合胃肠道消化吸收功能部分受损的患者，口感差非要素型肠内营养制剂（整蛋白粉剂、匀浆等） 氮源为整蛋白或蛋白质游离物，适于胃肠道功能较好的患者，口感较好，临床应用最广泛组件型肠内营养制剂（乳清蛋白、谷氨酰胺、MCT、维生素 ） 以某种或某类营养素为主，可对完全型肠内营养制剂进行补充或强化特殊应用型肠内营养制剂（糖尿病、肾病、肿瘤）,肠内营养制剂种类与特点,组件膳（乳清蛋白）特点与功能,优质蛋白质，营养价值高，必需氨基酸种类和含量齐全乳清蛋白较易被消化吸收，能增强免疫乳清蛋白中脂肪、乳糖含量低，含有-乳球蛋白、-乳白蛋白、免疫球蛋白等多种活性成分。较动物性蛋白质中的过量饱和脂肪、胆固醇等有害物质少，防血脂和胆固醇升高，对心血管疾病有益,组件膳（MCT）特点与功能,快速吸收、快速供能、保护肝脏可用于有脂肪吸收不良患者消散胆石、降低胆固醇、防治高血脂症对手术后、感染、烧伤、艾滋病、癌症、糖尿病、减肥有明显效果多采用LCT/MCT配方,组件膳（维生素）特点与功能,外源性：人体不可或很少合成，需膳食补充 微量性：需量很少，但作用巨大 调节性：调节人体新陈代谢、营养代谢和能量转 变，参与免疫和抗氧化 特异性：缺乏时呈现特有的病态,组件膳（微量元素）特点与功能,构成机体组织调节和维持渗透压，参与代谢保持机体酸碱平衡参与酶的催化，清除过氧化物参与了激素与维生素的合成,组件膳（精氨酸）特点与功能,是促进胶原组织、谷氨酰胺等多种物质合成的前体，加速创伤的修复和愈合将血氨转变为尿素治疗高氨血症，护肝 是条件必需氨基酸，有免疫调节功能，抑制实体肿瘤体积和转移治疗酸中毒提高精子的质量和运动能力 营养增补剂，术前补充效果更佳,组件膳（谷氨酰胺）特点与功能,条件必需氨基酸促进蛋白质合成，提供氮源纠正负氮平衡免疫系统的燃料，可增强免疫系统的功能，有抗肿瘤作用参与合成谷胱甘肽，是抗氧化剂维持肠道屏障的结构及功能，减少肠道细菌及内毒素的易位,组件膳（DHA）特点与功能,维护脑和视神经细胞结构与功能降低甘油三脂、胆固醇及预防心脏血管疾病增进大脑细胞之发育，对智力健康有重要作用减少早产风险及产后抑郁用于癌症治疗抑制发炎前驱物质的形成，具有消炎作用改善老人痴呆，提高记忆及学习能力,组件膳（膳食纤维）分类特点,水溶性：增加食糜在肠道内的通过时间延缓胃排空减缓葡萄糖在小肠内的吸收降低胆固醇,膳食纤维 dietary fibre，DF 正常饮食纤维摄取量为30g/天,不溶性：缩短食糜在肠道内的通过时间吸收水分，增加粪便的重量和体积刺激粘膜增殖，促进肠壁肌层的生长增加粘稠度,膳食纤维对胃肠动力的影响,延 缓 胃 排 空,增 加 大便重量,刺 激 肠 蠕 动,减少大便平均通过时间,膳食纤维的功能,添加膳食纤维的目的:控制餐后血糖浓度，改善高胰岛素血症避免肠道粘膜萎缩保护肠道正常菌群，抑制致病菌防止便秘和腹泻合成短链脂肪酸（SCFA）短链脂肪酸的作用(保护粘膜）：提供结肠细胞能量，促进增殖促进胃肠激素释放改善肠道血供，促进肠蠕动促进水、电解质的吸收提供肠道正常菌群生长的营养底物,* 资料来源： Nakao M. et al. Nutrition 2002 18(1) 35-9,膳食纤维的配方选择？,无渣营养配方：适合短期营养支持适合术前肠道准备肠道不全梗阻流动性好，不易堵管，更适合重力输注含膳食纤维配方：适合中长期营养支持适合胃肠功能减退的患者,如何选择一种适于管饲的肠内营养产品？Choosing An Enteral Product For Tube Feeding,多种产品可供选择 More than one product that would be acceptable for any given patient根据病人肠内营养指南综合评价 建议产品类型 Suggested product type based on patient assessment as according to a combination of the 2002 ASPEN guideline(美国), the Canadian Critical Care Nutrition Guidelines(加拿大), the 2006 ESPEN(欧洲) Guidelines on Enteral Nutrition (www. /Education/guidelines.htm),限制水量Fluide restriction required,选择高密度Choose 1.5-2.0 caloric/ml,选择低密度或等密度 Choose 20% protein requied,吸收不良或以下情况：1. Transition from TPN2. Crohns Disease3. High dose narcotics/sedatives4. Increased diarrhea with standard product with fiber,标准制剂standard product,严重脂肪吸收障碍Severe fat malabsorption或乳糜漏 or chyle leak,病人肾衰未透析 或高电解质血症接受透析,特殊肾用型 Specialized renal product,便秘or腹泻Diarrhea or constipation,上消手术非感染重症创伤后病人,短肽型 Peptide based,游离氨基酸型 Free amino acid based,添加膳食纤维Add fiber,免疫调节型 (烧伤和创伤病人建议用谷氨酰胺 Gln),ARDS病人,Omega-3脂肪酸,Yes,Yes,No,No,Yes,No,如何选择肠内营养制剂？,对于有胃肠道功能的患者来说，肠内营养制剂的选择主要取决于患者的胃肠道功能和疾病有无特殊禁忌。,按胃肠道功能1、有较好的胃肠道功能的患者可以选择匀浆膳制剂2、有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者可选择整蛋白型制剂3、对胃肠道功能严重受损的患者（如胰腺炎、炎性肠道疾病、放射性肠炎、肠瘘、短肠综合征等）可选择要素制剂,按疾病种类1、根据疾病需求选择特异型肠内营养制剂。2、若特异型制剂无法满足某些营养素需求，可选用组件制剂进行补充。如乳清蛋白、谷氨酰胺、支链氨基酸等。,匀浆膳-营养成分全面，接近正常饮食,整蛋白配方-营养完全、可口、价廉,短肽配方-经过预消化，较易消化吸收、少渣,氨基酸配方-易消化吸收,消 化 道 功 能,正常,障碍,常见的均衡型肠内营养制剂,特点：标准型、营养全面、均衡的营养配方。 适合绝大多数病人通过管饲或口服作为营养的唯一来源或营养补充。与普通饮食相比，它提供人体所必需的全部营养素，且营养组合符合正常人体的摄入推荐标准。,选择肠内营养制剂时可参考的几个因素,三大能源物质的来源1、蛋白质：高蛋白（营养不良、低蛋白血症） 低蛋白（肾病、肝性昏迷）2、脂肪：高脂肪（高能配方、肿瘤、呼衰） 低脂肪（胆囊疾病、腹泻、术后早期）3、碳水化合物：高糖类（肾病、胆囊疾病） 低糖（呼衰、肿瘤）,选择肠内营养制剂时可参考的几个因素,能量密度 1、高能量密度： 高能量/高代谢型（如烧伤、多发性创伤、肿瘤） 不能耐受大容量喂养患者（如心、肺疾病） 2、低能量密度： 对能量摄入敏感的患者（如糖尿病）,选择肠内营养制剂时可参考的几个因素,膳食纤维 1、高纤维（糖尿病、无力型便秘、高血氨）2、低纤维 （术前、不全肠梗阻）氮源1、整蛋白（肠功能正常）2、氨基酸或肽类（肠功能不全、疾病要求）,选择肠内营养制剂时可参考的几个因素,结合疾病选择1、糖尿病型（低能量、高纤维）2、肾功能不全（必需AA高、低钠）3、肝功不全（高支链AA）4、肺疾病（高MCT）5、胆囊、胰腺疾病（低脂肪、低渗透压）6、孕期营养（高营养、补铁）7、肿瘤（高能、免疫营养素）8、其他组件膳（乳清蛋白、胶原蛋白、维生素、微量元素.）,疾病特异型肠内营养制剂及临床运用,常用的疾病导向型肠内营养,糖尿病专用型肠内营养制剂肿瘤专用型肠内营养制剂肺病专用型肠内营养制剂肾病专用型肠内营养制剂肝病专用型肠内营养制剂免疫增强型肠内营养制剂,糖尿病专用型肠内营养制剂,适应人群：所有糖尿病患者和血糖波动者,临床目标： 获得或维持良好的代谢状况：避免高或低血糖、水代谢紊乱、酮症或高渗性昏迷、感染及神经损害等并发症 使伴有其他疾患的糖尿病患者得到更好的治疗改善患者的营养状况，减轻体重下降,糖尿病专用型产品特点,降低肠内营养液中碳水化合物的含量，减少血糖的剧烈波动。用支链淀粉、果糖和膳食纤维等物质代替直链淀粉和糊精，以减慢葡萄糖的释放和吸收速度，减少对胰岛素的依赖。添加脂肪可以减少葡萄糖的用量，并减慢胃肠道排空速度。部分产品使用单不饱和脂肪酸代替部分多不饱和脂肪酸，以减轻高脂血症。,碳水化合物延迟吸收的临床意义,降低餐后血糖水平，改善血糖反应降低餐后胰岛素水平，降低胰岛素需要量改善脂质水平降低胃抑制肽水平延长血浆游离脂肪酸的抑制降低24小时尿C-肽的排出量,糖尿病型营养剂膳食纤维的作用,控制餐后血糖浓度，改善高胰岛素血症纤维使膳食粘稠度增高，在胃及肠道内排空减慢，延缓了碳水化合物的吸收可溶性膳食纤维在结肠内发酵可形成SCFA，经结肠黏膜吸收成为不依赖胰岛素而利用的能量,糖尿病配方中单不饱和脂肪酸的作用,既提高脂肪所占能量比例，又避免多不饱和脂肪酸对血甘油三酯及脂蛋白代谢的影响改善脂质水平延迟胃排空，避免餐后高血糖的发生降低胰岛素的用量调节脂质代谢，减少心脑血管疾病危险,糖尿病 仇XX; 住院号05458656; 女 91岁 内3科,病情摘要：发现血糖升高20余年，神志改变14小时入院。不能正常进食，入院查血糖10.4mmol/L，血酮1.2mmol/L。体重41公斤入院诊断：1. 神志改变查因(低血糖) 2. 2型糖尿病 3. 高血压病2级 极高危 4. 右股骨颈骨折临床会诊要求：营养支持治疗,营养医嘱与营养方案,营养支持途径：鼻胃肠管滴入营养配方及实施方案,营养相关检查（部份）,肿瘤专用型肠内营养制剂,适应人群：所有肿瘤病人的肠内营养，以及围手术、围化疗和围放疗期的病人；肿瘤康复期的病人；对脂肪或-3脂肪酸需求量增高的病人。,临床目标： 给肿瘤患者的正常机体组织充分的营养， 同时抑制肿瘤组织的营养供应，从而： a. 提高肿瘤治疗的疗效和耐受性 b. 降低肿瘤治疗的并发症和死亡率 c. 提高生活质量和延长生存期,治疗的敏感性和耐受性,疗效,生活质量,早期死亡,约有 29% 的肿瘤患者直接死于营养不良,肿瘤患者营养不良的发生率高达机体瘦组织群消耗，体重下降创口愈合延迟,机体免疫功能下降多脏器功能损害或衰竭,肿瘤专用型肠内营养制剂产品特点,高脂肪、高蛋白、高能量密度 治疗营养不良和恶液质 营养机体低碳水化合物 饥饿肿瘤 抑制肿瘤增加-3 脂肪酸含量、增加抗氧化剂含量（如Vit A,C,E） 减轻炎性反应和增强免疫功能 提高肿瘤治疗效果,-3 脂肪酸的生物性优势,增加细胞膜的流动性和稳定性调节受体的表达和功能 细胞内信号的激活免疫调节抗炎症反应加强杀菌作用调节内脏血流抗血栓形成 / 抗动脉粥样硬化 抑制肿瘤生长,患者杨XX，男，61岁，体重63Kg, BMI22.7。因进行性吞咽困难3个月入院，胃镜提示食道肿物，距门齿28公分。病后3个月下降7公斤，近1个月下降4公斤。NRS评分5分。上级医生查房指示做好术前准备。 该患者是否需要营养支持？如何实施？ A 无需营养支持 B 肠内营养 C 肠外营养 D 肠外+肠内营养 E 口服营养补充,肿瘤病例,营养医嘱与营养方案,营养医嘱：术前营养支持营养配方及实施方案(我们的),营养相关检查（部份）,适应人群：肝硬化和慢性肝病患者 包括有肝性脑病史患者（含蛋白不耐受者），肝性脑病觉醒后可经口进食的患者，或低白蛋白血症，出现腹水的低营养状态的非代偿期患者。,肝病专用型医学营养产品,临床目标 改善营养不良状况，纠正负氮平衡 促进肝细胞修复再生及肝功能恢复 防止肝性脑病发生及病情进一步加重 提高生活质量、改善生命预后,肠内或静脉给予支链AA,肝病专用型产品特点,高蛋白、高维生素、适量脂肪 提供全面均衡营养，补充安全充足的氮源。含有丰富的支链氨基酸纠正血浆氨基酸不平衡，防止肝性脑病发生 特别强化维生素 B 族、维生素 C 、维生素 K 、微量元素锌等 B 族在肝脏形成多种辅酶，参与各种物质代谢；维生素 C 保护肝细胞，促进肝细胞再生；维生素 K 参与凝血酶原合成；提高血清锌水平、增强机体免疫力 添加水溶性膳食纤维改善肠道菌群失调，减轻内毒素血症，降低血氨，防止肝性脑病 低盐、防止腹水加重,肝病病例,姓名 唐XX 住院号05501344；男 25岁 入肝病科 入院时病情摘要：患者因“腹胀、尿黄2小时”入院，Hb 78g/L，总蛋白:51.2 g/L，白蛋白:23.7 g/L诊断：1. 病毒性肝炎 戊型 急性黄疸型 2. 病毒性肝炎 乙型 肝炎肝硬化失代偿期 3. 低蛋白血症 4. 胆囊炎 5. 内痔、外痔、肛裂 6. 失血性贫血会诊要求：是否可用“白蛋白”治疗,营养医嘱与营养方案,营养会诊意见摘要：首选口服肝病专用营养剂，不耐受时再考虑静脉营养结合白蛋白治疗。营养配方及实施方案(我们的，供参考)：正餐饮食+专业营养,营养相关检查（部份）治疗效果,肾病专用型肠内营养制剂,适应人群 急慢性肾功衰竭 维持性血液透析 持续性腹膜透析 糖尿病肾病患者,血透每天每次会丢失 5-10g氨基酸CAPD每天每次会丢失3-4g氨基酸，9g蛋白质,透析导致机体出现高分解状态，血中氨基酸谱紊乱,肾病专用型产品特点,低钠、低钾、低磷及适量蛋白质 尽量减少植物蛋白质，供给优质蛋白质，必需氨基酸含量高，可减少尿素氮的产生，并使其部分转换成机体需要的氮源。 碳水化合物 100%来源于麦芽糊精，不含乳糖，容易消化，吸收缓慢，有效控制餐后血糖。,肾病病例,李XX ID号：05462894 性别：男 83岁 入肾内科病情摘要：患者因“发现肌酐升高1年余，双下肢中度凹陷性水肿”入院，中度贫血貌，颜面部轻度浮肿。 入院诊断：1、慢性肾衰竭 衰竭期 2、2型糖尿病 3、高血压病3级 极高危 4、冠心病 不稳定型心绞痛 5、肺部感染会诊要求：营养支持，控制血糖，改善低蛋白血症,营养医嘱与营养方案,营养会诊意见摘要：糖尿病并肾病营养流质营养配方及实施方案(我们的，供参考)：DM并肾病营养方案,营养相关检查（部份）治疗效果,肺病专用型医学营养产品,产品特点 提供充足的能量和蛋白质，需氧量和CO2产量少。因此肺病专用肠内营养制剂中碳水化合物含量均较低，脂肪含量高。以伊能素为例 碳水化合物：蛋白质：脂肪的比例为28.2：16.7：55.1。中链脂肪酸占脂肪总量的20，容易为机体所利用。长链脂肪酸中n-6与n-3的比例为4：1，具有扩张肺血管和支气管的功效，能量密度为1.5kcalml，能够避免肺水肿。,呼衰病人 陈XX 性别:男 年龄:79岁,病情摘要：主诉：反复咳嗽、气喘20余年，再发加重5天，现饮水呛咳、吞咽困难。入院诊断：1、慢性阻塞性肺病急性加重期 2 、脑梗塞恢复期 3、前列腺增生症 4、尿路感染会诊要求：营养支持治疗，申请使用“白蛋白”,呼衰病人营养医嘱与营养方案,营养支持途径：鼻胃肠管滴入营养配方及实施方案：高能高蛋白配方,营养相关检查（部份）,消化道瘘：患者李XX 年龄:71岁 术前筛查高风险NRS=5分,主诉：发现门脉高压、脾大1月余。因“黑便1周，呕血10小时”到我院诊断考虑 1、肝硬化、脾亢、门静脉高压 2、术后吻合口瘘（胆总管） 3、胆囊息肉 3、食管、胃底静脉曲张 4、门脉高压性胃病 5、肝囊肿 会诊要求：空肠营养支持风险筛查营养干预恢复良好,营养风险筛查,举例: 胃肠外科9：患者李XX 64岁体重指数：48/1.65=17.63 (3分)近期体重下降:近1个月下降4kg 5% (3分) 近期进食量减少: 近1周进食量少75% 以上 (2分)营养状况评分 （3分）诊断:胃癌,胆囊结石,一周内手术(腹部大手术)疾病评分 （2分）年龄: 64岁年龄评分 (0分) 总分 （5分）风险判断: 高风险 （NRS 3有营养风险）,消化道瘘的营养医嘱与营养方案,营养支持途径：空肠管滴入消化道瘘营养配方及实施方案,术前风险评估，术中营养途径建立,术后恢复好,营养风险筛查病历,举例: 胃肠外科18：患者钟XX体重指数：60/1.70=20.76 (0分)近期体重下降: 近1个月下降7kg 5% (3分) 近期进食量减少: 近1周进食量少60% (2分)营养状况评分 （3分）诊断: 消化性溃疡并梗阻（腹部探查）疾病评分 （1分）年龄: 73岁年龄评分 (1分) 总分 （5分）风险判断: 高营养风险 （NRS 3有营养风险）,营养风险筛查病历,举例: 胃肠外科12：患者冯XX 75岁体重指数：42/1.57=17.04 (3分)近期体重下降: 近1个月下降2kg3有营养风险） 营养风险筛查评分报告单-成人.doc,术前营养筛查6分拒绝营养干预术后营养不良加重，感染难于控制,儿科营养风险筛查（STAMP）,举例: 李XX, 4岁半，肠结核术后肠内（外院转入）1、疾病诱因？ 肠结核术后肠瘘 （3分）2、营养摄入 营养摄入减少一半以上 （2分）3、生长情况(前期生长水平?) 体重别年龄指数12.2kg（-2-3） （3分）4、4分，共8分有高营养风险(是否干预?)南溪山医院儿科营养风险筛查表.xls,胰腺炎： 韦XX, 性别 女,38,住院号05276292；入内5,入院摘要：患者因“中上腹痛6小时余”入院。中上腹压 痛、反跳痛，腹部B超提示胰腺肿大、胰腺炎？轻度脂肪 肝、腹水。入院诊断：急性胰腺炎会诊要求：置鼻空肠管,行空肠营养支持,胰腺炎营养医嘱与营养方案,营养支持途径：空肠管滴入消化道瘘营养配方及实施方案,胰腺炎营养医嘱与营养方案,营养支持途径：空肠管滴入消化道瘘营养配方及实施方案,管饲配方短肽立适康 10克支链氨基酸型 10克谷氨酰胺 1.5克精氨酸 1克每日3-4次其它营养素(全日量)水溶性维生素 支脂溶性维生素 1/3支多种微量元素 1/3支,口服配方短肽 10克低脂营养素 20克配方奶粉 5克米粉 5克乳清 3克水溶性维生素 支脂溶性维生素 1/3支多种微量元素 1/3支每日3-5次?缺精氨酸,GOS吗?,患儿 戚振强，男，1岁8个月，体重7.0kg; 病危入院诊断:1)绞窄性肠梗阻术后; 2)重度营养不良; 3)短肠综合症; 4)败血症?; 5)低钾血症,肠内营养的实施途径建立及并发症预防,肠内营养实施途径及要点,肠内营养的实施EN的实施必须掌握持续输