消化性溃疡

,Loading,曹毅,临床医学2013级21班,男人的胃和女人的胃区别,患者,男,36岁, 于3年前无明显诱因出现反复间断性中上腹部隐痛不适，空腹及夜间多发 ，进食后可缓解，伴嗳气，反酸，多于冬春或秋冬之交发作。 查体：心肺未见异常，腹平坦，全腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。 予抑酸治疗后好转。主诉：节律性周期性中上腹痛3年。,他到底怎么啦？应该怎么办？,消化性溃疡,Peptic ulcer,Contents,一、消化性溃疡概述,二、病因与发病机制,三、病理,四、临床表现,五、并发症,六、实验室和其他检查,七、诊断与鉴别诊断,八、治疗,胃及十二指肠解剖及组织学特点,-,1,一、消化性溃疡的概论,What is Peptic ulcer？,消化性溃疡（peptic ulcer）- 发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。,胃溃疡（gastric ulcer, GU）十二指肠溃疡（duodenal ulcer, DU）,溃疡： 黏膜缺损超过黏膜肌层糜烂： 黏膜缺损未超过黏膜肌层,胃酸在消化中的重要作用?,胃酸为什么不消化自身？,胃酸的分泌机制,胃十二指肠黏膜防御和修复机制,粘液-碳酸氢盐屏障,-,2,二、病因与发病机制,Etiology and pathogenesis,1823年英国William Prout,天平学说,1.幽门螺杆菌（Hp）2.非甾体类抗炎药（NSAID）3.胃酸和胃蛋白酶（pH）4.其他因素,病因,No HP,No ulcer,No acid,No ulcer,1.HP相关机制,消化性溃疡患者中Hp检出率显著高于普通人,GU,92%,70%,5%,25%,1%,2%,3%,2%,Marshall, Am J Gastroenterol 1994,PUD患者中Hp感染率高,DU,1.HP相关机制,消化性溃疡患者中Hp检出率显著高于普通人根除Hp后溃疡复发率显著下降,Duodenal Ulcer Recurrence With and Without H. pylori Eradication after 1-year Follow-up,Data from 33 studies. Penston, Aliment Pharmacol Ther 1996,Effect of Eradication of H. pylori Infection on Gastric Ulcer Recurrence,Erad., HP eradicatedRNT, ranitidineOMP, omeprazole,Erad. Non-erad. Triple RNT Triple OMP Triple Anti- +RNT secretory,Penston, Aliment Pharmacol Ther 1996; Sontag, Am J Gastroenterol 1997,1.HP相关机制,消化性溃疡患者中Hp检出率显著高于普通人根除Hp后溃疡复发率显著下降机制：产氨、毒素、诱导免疫反应,“屋漏”学说幽门螺杆菌胃泌素胃酸学说十二指肠胃上皮化生学说减少十二指肠HCO3-分泌削弱了胃粘膜屏障功能,消化性溃疡的发病机制,Hp 是引起消化性溃疡的主要病因 其机制主要与Hp损伤粘膜的防御屏障及引起胃酸分泌增多有关,可用“雨”（胃酸）与“屋顶漏”（黏膜屏障受损）的机制解释屋漏偏逢连夜雨,幽门螺杆菌,细胞空泡毒素 上皮细胞空泡变性 尿素酶 氨 粘液中粘蛋白含量 干扰能量代谢细胞变性 粘液酶胃粘液降解 脂多糖抑制层粘连蛋白与受体结合 脂酶和磷脂酶A细胞膜破坏,粘膜屏障,胃酸(“雨”),(“屋顶漏”),炎症、疼痛、发热,生理性前列腺素,COX-1,发炎性前列腺素,COX-2,花生四烯酸,维持胃、肾脏、血小板等功能,胃、肾脏、血小板功能缺陷,控制炎症、减轻疼痛、退热,2.非甾体抗炎药（NSAID）,NSAID and ulcer bleeding,ulcer with bleeding ulcer without bleeding,3.胃酸和胃蛋白酶,胃蛋白酶在pH4时失去活性 消化性溃疡最终形成是由于胃酸和胃蛋白酶对黏膜自身消化所致，是溃疡形成的直接原因胃泌素瘤（zollingerellison综合症）（BAO15mmol/L，MAO30mmol/L，BAO/MAO 0.6）,4.其他因素,吸烟遗传急性应激胃十二指肠运动异常,消化性溃疡是一种多因素疾病,主要病因：Hp、NSAID形成关键：pH实 质：粘膜侵袭因素和防御因素失衡,胃酸胃蛋白酶微生物胆盐乙醇药物,粘液/碳酸氢盐屏障粘膜屏障粘膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子,-,3,三、病理,pathology,病理,渗出层（中性粒细胞、淋巴细胞）坏死层肉芽组织层纤维瘢痕层,-,4,四、临床表现,Clinical manifestations,消化性溃疡的临床特点：,慢性过程 反复发作,周期性发作季节性,疼痛有节律性,胃溃疡与十二指肠溃疡区别,胃镜,-,5,五、并发症,complication,出血 最常见穿孔 急性（多位于前壁） 亚急性 慢性（穿透性溃疡）幽门梗阻 DU或幽门管溃疡 急性、慢性 呕吐宿食 胃型、胃蠕动波、振水音癌变（1左右） GU,45岁，溃疡顽固,-,6,六、实验室与其他检查,Laboratory testsandother tests,内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理区别良、恶性溃疡送HP检测,1.内镜检查和黏膜活检首选检查,胃角溃疡,幽门管溃疡,2. X线钡餐检查,直接征象：溃疡龛影可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据禁忌症:活动性上消化道出血 完全性幽门梗阻,3.幽门螺杆菌（HP）检测,侵入性：快速尿素酶试验（胃镜操作中）首选 细菌培养、组织学检查、黏膜涂片染色、PCR等非侵入性：粪便、血幽门螺杆菌抗原（体）检测 13C或14C尿素呼气试验（金标准）,-,7,七、诊断与鉴别诊断,Diagnosis and differential diagnosis,诊断,病史（慢性，周期性，节律性上腹痛）胃镜钡餐、HP检查等是否PU患者都有典型症状？典型溃疡样上腹痛症状者是否一定是PU？,鉴别诊断,1.功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效X线、内镜检查为阴性结果,2. 慢性胆囊炎和胆石症：,疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸 B超、内镜或ERCP检查有助鉴别,3.胃溃疡与胃癌鉴别诊断,-,8,八、治疗,Treatment,缓解症状、促进愈合、消除病因、 预防复发、避免并发症,一般治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯。合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物。戒烟酒。停服NSAIDs。药物治疗 抑制胃酸药物：PPI 质子泵抑制剂 H2RA H2受体阻滞剂 保护胃黏膜药物：硫糖铝、铋剂、米索前列醇,【治 疗】,质子泵阻滞剂（PPI） 能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵, 使H+排出细胞外受阻, 是目前作用最强的抑酸药物。 常用药为奥美拉唑(Omeprazole, 商品名为Losec), 兰索拉唑(Lansoprazole)、雷贝拉唑等。 用法: Losec 20或40mg, 早晨1次顿服, 48周 Lansoprazole 30mg, 夜间8时顿服, 48周疗效: DU愈合率95100%, GU4381%对HP的作用: 抑制HP表面排氨离子的质子泵,破坏细菌 直接抑制细菌的尿素酶 提高胃内pH5以上,以保持抗菌素杀菌活性,H2 受体拮抗剂 阻止组胺与H2 受体结合,减少壁细胞分泌胃酸。常用药物有甲氰咪胍(Cimetidine)、雷尼替丁(Ranitidine)和法莫替丁(Famotidine)。 服用方法: 目前提倡晚上8时顿服一日量。 疗程: 连服412周 效果: DU愈合率为8296%,GU为8191%(8周) 副作用: 较安全, 常见为腹泻, 便秘, 嗜睡, 肌痛 。罕见有男性乳房发育,性欲减退,阳萎,中性粒细胞减少, 转氨酶升高, 心率紊乱等。,James W. Black,抑制胃酸分泌药物的作用机理,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,西米替丁,哌仑西平,奥美拉唑,壁细胞,保护胃粘膜, 硫糖铝 sucralfate ulcemin 机理：覆盖于溃疡表面 促进内源性前列腺素合成 刺激表皮生长因子分泌 用法：1g qid 餐前和睡前服，疗程4-8周 副作用：便秘, 枸橼酸铋钾（CBS 丽珠得乐）,机 理：覆盖于溃疡表面 促进PGE合成及HCO3-分泌 吸附表皮生长因子 杀灭Hp用法：120mg qid 餐前和睡前服，疗程4-8周副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒,前列腺素 PGE：米索前列醇,机 理：抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸氢盐的分泌 促进上皮细胞DNA合成 增加粘膜血流 用 法:200mg qid 疗程4-8周 副作用：腹痛、腹泻,胃复安、吗丁啉（多潘立酮） 能促进胃排空和增加胃粘膜血流量，增强幽门括约肌张力，防止胆汁返流，适用于胃溃疡，剂量为10mg，每日34次，餐前半个小时或睡前服，本药不宜与抗胆碱药物同用。,其他,根除幽门螺杆菌三联疗法方案,“阿甲克斯”,Effect of Eradication of H. pylori Infection on Gastric Ulcer Recurrence,Erad., HP eradicatedRNT, ranitidineOMP, omeprazole,Erad. Non-erad. Triple RNT Triple OMP Triple Anti- +RNT secretory,Penston, Aliment Pharmacol Ther 1996; Sontag, Am J Gastroenterol 1997,内镜治疗（活动性出血/血管暴露）,激光、热探头、高频电灼 微波及注射疗法、氩