抗感染处方分析

门诊不合理应用抗感染药物实例分析,给药方案不当,实例1：男性患者，42岁，急性细菌性中耳炎。处方：0.9%生理盐水500毫升，阿莫西林-克拉维酸钾3.6克，静滴，每天1次。,用药分析：,阿莫西林-克拉维酸钾半衰期短，为时间依赖性抗生素，每天1次给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，使其24小时内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间；或者一个给药间隔期内超过MIC时间必须大于40%50%，方可达到良好的杀菌效果。此类抗菌药物无抗菌后效应（PAE），其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药。当血药浓度达到MIC 45倍时，再增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。一般34个半衰期给药1次，日剂量分34次给药。宜0.9%氨化钠100毫升，阿莫西林-克拉维酸钾1.2克，静滴，每天3次。,溶媒选择不当,实例2：男性患者，20岁，泌尿系感染。处方：0.9%生理盐水100毫升，依诺沙星0.2，静滴，每天两次。,用药分析：,依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类注射剂具酸碱两性，为大分子物质，用生理盐水等含氯离子的强电解质溶液稀释，因同离子效应而产生白色沉淀，故不宜合用。宜用5%或10%葡萄糖100毫升稀释后溶解，稀释后缓慢滴注60分钟以上，滴完后继接其他含氯离子输液前用葡萄糖注射液冲洗，以免输液管内余液析出沉淀。,同一输液中使用不宜配伍的药物,实例3：男性患者，38岁，带状疱疹。处方：5%葡萄糖250毫升，阿昔洛韦0.25克，维生素C2.0，静滴，每天两次。,用药分析：,阿昔洛韦注射液碱性高,pH值为10.511.6，不宜与酸性的葡萄糖及维生素C配伍。宜用0.9%氯化钠250毫升，阿昔洛韦0.25克静滴，每天两至三次，缓慢静滴，每次滴注1小时。,重复用药,实例4：男性患者，54岁，混合痔。 处方：0.9%氯化钠250毫升，克林霉素0.6克，静滴，每天两次；0.5%甲硝唑100毫升，静滴，每天两次。,用药分析：,克林霉素、甲硝唑均具有强大抗厌氧菌使用，两者联用抗菌谱重叠，用一种即可。,重复用药,实例5：男性患者，34岁，腹部外伤。 处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢米诺2.0克，静滴，每天两次；替硝唑0.4克，静滴，每天两次。,用药分析：,头孢米诺为第三代头孢霉素类内酰胺药，对革兰氏阴性菌、厌氧菌有较强的抗菌作用，与替硝唑联用抗菌谱重叠。在此，替硝唑没有使用的必要,重复用药,实例6：男性患者，52岁，咽喉炎。 处方：复方新诺明片0.96克口服，每天两次；尼圣片0.3克，口服，每天3次,用药分析：,尼圣片为头孢氨苄甲氧苄啶，每片含甲氧苄啶25毫克，复方新诺明片含甲氧苄啶80毫克，两药联用，甲氧苄啶重复使用，易产生肾毒性，增加粒细胞减少、叶酸缺乏的不良反应。宜选用其一即可。,药理拮抗,实例7：女性患者，65岁，支气管炎。 处方：5%葡萄糖250毫升，阿奇霉素0.5克，静滴，每天1次；0.9%氯化钠250毫升。克林霉素0.6克，静滴，每天两次,用药分析：,阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体50s亚基，干扰细菌蛋白质合成。两药使用靶部位相同，联用产生药理拮抗作用，因此不宜同用，用其一即可。,配伍不当,实例8：女性患者，46岁，肺部感染、荨麻疹。 处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢曲松2.0克，静滴，每天1次；10%葡萄糖100毫升、葡萄糖酸钙20毫升，静滴，每天1次。,用药分析：,头孢曲松可与钙离子结合生成头孢曲松钙，会沉淀。由于头孢曲松具有良好通透性，在肝、胆、脑内、肾组织中浓度高，可使头孢曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。因此，应换用其他敏感抗菌药物治疗，或停用钙制剂，改用其他抗过敏药物。,增加不良反应的联用,实例9：新生儿，20天，流行性脑膜炎。 处方：0.9%氯化钠50毫升，头孢曲松0.3克，静滴，每天1次；复方新诺明0.1克口服，每天两次。,用药分析：,头孢曲松、磺胺类药易透过血脑屏障，在脑膜中血药浓度高，适于脑膜炎的治疗。但由于两者血浆蛋白结合力高还95%，在新生儿体内与胆红素竞争蛋白结合，使游离胆红素明显升高，胆红素透过血脑屏障进入中枢引起核黄疸。应停用上述药物，对新生儿脑膜炎的治疗宜选用头孢噻肟。,增加不良反应的联用,实例10：女性患者，42岁，急性胆囊炎。 处方：0.9%氯化钠250毫升，头孢哌酮2.0克，氢化可的松100毫克，静滴，每天两次,用药分析：,头孢哌酮分子中含N-甲硫四氮唑基因，能抑制乙醛脱氢酶活性，当其与含乙醇制剂的氢化可的松药同用时，因抑制乙醇代谢过程导致乙醛蓄积，引起戒酒硫样反应。故使用含四氮唑基因的抗菌药物，如头孢孟多、头孢哌酮时，不能饮酒，同时也不宜与含乙醇制剂的氢化可的松、藿香正气水、十滴水等联用。,增加不良反应的联用,实例11：男性患者，68岁，糖尿病并肺部感染、关节炎。 处方：左氧氟沙星0.4克，静滴，每天1次；泼尼松龙25毫克关节腔注射。两天后患者血糖升高，脚跟疼痛。,用药分析：,左氧氟沙星影响血糖稳定性，可使血糖升高或下降。对老年患者氟喹诺酮不宜与激素联用，氟喹诺酮类药有致脚跟肌腱病，引起脚跟疼痛，甚至跟腱断裂的严重不良反应，尤以60岁以上的老人居多，与激素并用则剧增。故老年人尤其是糖尿病患者对加替沙星、左氧氟沙星应慎用，且不应与激素合用。控制感染可选用内酰胺类药，如果青霉素、头孢类过敏可选用氨曲南或克林霉素、磷霉素等。,增加不良反应的联用,实例12：女性患者，42岁，肾脓肿。 处方：氟罗沙星0.2克，静滴，每天两次；呋噻米20毫克，静推，每天两次。,用药分析：,氟罗沙星等氟喹诺酮药与碱性利尿剂呋噻米合用，使氟罗沙星抗菌作用增强，同时也使尿液碱化，氟罗沙星在肾及输尿管内溶解度下降，引起结晶尿和肾毒性。宜选用第三代头孢且无肾毒性的头孢哌酮/舒巴坦2.0克静滴，每天两次。,选药不当,实例13：男性患者，72岁，慢性前列腺炎。 处方：0.9%氯化钠100毫升，氨苄西林氯唑西林2.0克，静滴，每天两次。,用药分析：,氨苄西林氯唑西林主要用于耐青霉素酶的金葡萄球菌感染，对以革兰氏阴性菌感染为主的慢性前列腺炎作用差，而且不能透过前列腺包膜，在前列腺组织中药物浓度低，故不宜用于前列腺炎的治疗。宜选用针对革兰氏阴性菌为主的敏感抗菌药物且能穿透前列腺包膜的氟喹诺酮药、阿奇霉素、米诺环素等药治疗；左氧氟沙星常首选。,选药不当,实例14：男性患者，87岁，左胫骨骨折、皮肤软组织挫伤,有慢性前列腺炎史。 处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢曲松2.0克，静滴，每天1次，术前30分钟用。术后：0.9%氯化钠100毫升，头孢曲松2.0克，静滴，每天1次；0.9%氯化钠100毫升，克林霉素1.2克，静滴，每天两次。,用药分析：,骨折、皮肤软组织手术，主要感染病原菌是金黄色葡萄球菌，宜选用对葡萄球菌杀菌活性最强的第一代头孢如头孢唑啉1.0克，术前30分钟静滴，预防手术切口感染。第三代头孢中头孢曲松为广谱抗菌药，侧重于革兰氏阴性菌感染，对金葡菌作用差。此处选用抗生素的起点偏高，不足以预防金葡菌感染，反而易产生耐药性，增加不良反应的发生。克林霉素为抑菌剂，而围手术期宜选用杀菌剂,而且老年前列腺炎患者用大剂量克林霉素药可致尿潴留,故不宜选用。,例：男，62岁，左胫骨粉碎性骨折、皮肤软组织挫伤手术患者。术前讨论预防感染用药：术前30分钟克林霉素0.6克静滴一次；术后0.9%氯化钠250毫升，氨曲南1.0克，静滴两次/天，5%葡萄糖250毫升，克林霉素0.6克，静滴两次/天。,用药分析,皮肤软组织挫伤和骨科手术，主要感染病原菌为金黄色葡萄球菌以G+为主，一般首选对G+感染效果肯定的杀菌剂而非抑菌剂，且安全及价格相对低廉的第一代头孢菌素，如头孢唑啉。氨曲南仅对G-有效，对G+及厌氧菌无效，所以氨曲南不宜选用。克林霉素对金葡菌、厌氧菌敏感，透过骨关节及在皮肤软组织中浓度高，但手术预防用药应选用杀菌剂，使药物迅速作用于手术切口部位，赶在污染发生之前“严阵以待”。老年患者免疫机能低下，宜选杀菌药快速静脉滴注，而不宜选用林可霉素这类速效抑菌剂。,用药分析,克林霉素术前用药，由于快速静脉滴注时可引起血压下降和心电图改变，手术中与麻醉药、肌松药合用时，可增加神经肌肉阻滞使用，甚至可能引起呼吸麻痹，对老年前列腺患者可引起尿潴留。 患者只有对青霉素过敏，头孢菌素不宜使用时，针对葡萄球菌、链球菌感染时才选用林可霉素类药。预防用药原则：使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵（污染）切口细菌的药物浓度（时间依赖型大于5MIC）。头孢唑啉1.0克术前30分钟给药，足以杀灭金葡菌。,用药分析,与医师商讨后，决定选用头孢唑啉1.0克术前30分钟给药，若手术超过3小时，给予第2个剂量。术后头孢唑啉1.0克，静滴，3次/天，第三天停药。患者术后恢复好，无感染，1周后治愈出院。,超剂量使用,实例15：女性患者，7岁，右下腹股沟斜疝修补术。 处方：0.9%氯化钠100毫升，氨苄西林氯唑西林1.0克，静滴，每天两次。,用药分析：,氨苄西林氯唑西林对儿童剂量40毫克/千克天，严重感染100毫克/千克天，分两次静滴。腹股沟斜疝修补术为类清洁手术，预防感染用药选用严重感染的治疗剂量，属超剂量用药。氨苄西林氯唑西林宜0.4克静滴，每天两次，使用时限不超过24小时。,无适应症用药,实例16：男性患者，6岁，上呼吸道感染。 处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢曲松1.0克，静滴，每天1次。,用药分析：,上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，而抗菌药对病毒感染是无效的。因此，根本不需使用抗菌药物，只需对症治疗。只有少数患者为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时才予以抗菌治疗。即使发生细菌感染，小儿也主要以流感嗜血杆菌、链球菌为主，治疗以氨苄青霉素、阿莫西林或第一代头孢为首选，而不宜选用第三代头孢。对青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素或克林霉素。,例：男，54岁，痛风性关节炎，医嘱予以0.9%氯化钠250毫升，林可霉素1.2克，静滴，两次/天；0.9%氯化钠250毫升，头孢西丁1.0克，静滴，两次/天,用药分析,痛风性关节炎是由于体内嘌呤代谢紊乱所导致的尿酸结晶沉积于关节面，引起的局部粒细胞浸润及炎症反应的一种疾病，属非化脓性非特异性炎症反应，无抗菌药物应用指征。医生予以采纳，停用了所有抗菌药物。,给药途径不合理,实例17：女性患者，37岁，阴道炎。 处方：氨必仙胶囊500毫克，阴道给药，每晚1次；制霉菌素片，100万单位，阴道给药，每晚1次。,用药分析：,治疗阴道黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。氨必仙为口服胶囊制剂，制霉菌素片为口服片剂，两者置于阴道内片剂胶囊崩解释放所需体液量根本无法达到要求。局部药物难以崩解和释放，就达不到治疗目的，且刺激性大，易导致阴道黏膜损伤。宜选用相应的栓剂或泡腾片，如甲硝唑栓。,用药先后顺序错误,实例18：男性患者，64岁，肺部感染。 处方：0.9%氯化钠250毫升，克林霉素1.2克，静滴，每天两次（先用）；0.9%氯化钠100毫升，头孢匹胺2.0克，静滴，每天两次（后用）。,用药分析：,头孢匹胺为繁殖期杀菌剂，克林霉素为速效抑菌剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，繁殖期杀菌剂则不能发挥作用而降低疗效。如必须联用时必须满足以下两个条件：繁殖期杀菌剂用大剂量，速效抑菌剂用小剂量；先静滴繁殖期杀菌剂头孢匹胺1小时后再静滴速效抑菌剂克林霉素，这样效果较好。医嘱中克林霉素日剂量2.4克，达到重度感染剂量，且护士执行医嘱时先静滴克林霉素后静滴头孢匹胺，用药先后顺序不对，对繁殖期杀菌剂有干扰作用，故联用时克林霉素剂量宜改为0.6克静滴，每天两次，先静滴头孢匹胺1小时后再静滴克林霉素。,实例19：男性患者，56岁，骨盆骨折并肺部感染。 处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢曲松2.0克，静滴，每天两次（先用）；5%葡萄糖250毫升，磷霉素4.0克静滴，每天两次（后用）,用药分析：,磷霉素、头孢曲松都有干扰细菌细胞壁合成的作用，由于磷霉素是作用于细菌细胞壁合成的起始阶段，使细菌细胞壁完整性破坏，有利于其他抗菌药物随之进入菌体，通过不同的作用机制而杀灭细菌。因此两药联用时，应注意“时间差冲击疗法”，即先用磷霉素1小时后再静滴头孢曲松，此时抗菌效果好，抗生素后效应（PAE）也最长。医嘱先用头孢曲松再用磷霉素是用药先后顺序错误，会影响药物疗效。,不根据患者肝肾功能选用药物,实例20：男性患者，68岁，慢性肾功能不全并肺部感染。 处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢他定3.0克，静滴，每天两次。,用药分析：,头孢他定在体内几乎不发生代谢，以原形从肾排泄，对肾脏有一定的毒性，对65岁以上老年患者日剂量不超过3.0克。此患者为68岁老年肾功能不全患者，应根据血肌酐进行剂量调剂或延长给药间隔，或选用肝胆双通道排泄的无肾毒性的第三代头孢药物为妥。如头孢曲松2.0克静滴，每天1次。该药半衰期长，每天1次即可。且经肝肾双通道排泄，肾功能不全则通过胆道清除增加，对肾功能无影响，同时血液透析不会降低该药血药浓度，对治疗无影响。,例21：男，61岁，2型糖尿病并发足部感染，患者对内酰胺类抗生素过敏。医师选用左氧氟沙星与克林霉素联用控制感染，并口服降糖药盐酸二甲双胍与达美康，仍采用足部感染前用药剂量（在感染前血糖一直控制较好），加用复方丹参静滴改善足部微循环。,医嘱出来后，临床药师认为不妥。左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物对正在接受降糖药物治疗的糖尿病患者可干扰其体内血糖的稳定，有可能出现高血糖或低血糖状态，不利于患者血糖的控制。氟喹诺酮类药物与复方丹参注射液存在配伍禁忌。临床上常有静脉输入左氧氟沙星药后接着输复方丹参注射液，两种药物交融时，输液管内出现淡黄色絮状沉淀而发生不良反应的报道。,对糖尿病足需积极有效地控制血糖，减少细菌繁殖条件是最关键的一步，血糖不达标，单纯换药或抗感染是徒劳的。此时不允许用口服降糖药，要及时使用胰岛素治疗。血糖控制好了，选用足量有效抗菌药物才能有效。,患者对内酰胺类抗生素过敏，针对革兰氏阳性菌为主的金葡菌感染和混合感染，宜选用：方案（一），磷霉素与克林霉素联用，其对金黄色葡萄球菌、厌氧菌抗菌力强；方案（二），如属耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，可采用磷霉素与万古霉素联用。,临床医师采纳建议后，取消了左氧氟沙星与口服降糖药物，选用了方案（二）控制感染，控制血糖，同时予以胰岛素、654-2注射液外敷换药，复方丹参静滴改善足部微循环。由于磷霉素干扰细菌细胞壁合成的起始阶段，使细菌细胞壁完整性被破坏，有利于其他抗菌药物随之进入菌体，故联合用药时应恪守“时间差攻击疗法”，告诉护士静滴时先给磷霉素，1小时后再给万古霉素，此时杀菌效果最强，抗生素后效应（PAE）也最长。7日后，患者血培养及药敏试验结果为MRSA感染，对万古霉素敏感，继续治疗1个月，患者糖尿病足治愈出院。,例22：女，42岁，支气管炎，患者对青霉素、头孢类药过敏。医嘱予以克林霉素0.6克，静滴，两次/天；阿奇霉素0.5克，静滴，两次/天，防治感染。,临床药师认为不妥。克林霉素、阿奇霉素同作用于细菌核糖体50s亚单位，通过干扰细菌蛋白质的合成而达到速效抑菌作用。由于作用于同一位点而产生竞争拮抗作用，所以两药不宜联用。阿奇霉素半衰期长，0.5克静滴1次/天即可，3天一疗程，可维持稳定血药浓度达10天。一天两次用法不对，药物易蓄积，毒性增加。建议临床医师选用其中一种抗生素治疗，改用阿奇霉素0.5克，1次/天，临床医师予以采纳。,由此可见，临床药师参与临床查房，在深入临床一线参与药物治疗的整个过程中，可以从抗菌药物的药效学、药动学、药物相互作用、药物可能发生的不良反应、配伍禁忌及抗菌药物临床应用指导原则等方面充分发挥自身优势，与医护人员紧密协作，及时处理纠正临床不合理应用抗菌药物现象，不但提高了临床治愈率，杜绝了医生乱用药、重复用药现象，同时减轻患者经济负担，提高了合理使用抗菌药物的能力。,典型病例23患者男，38岁，肠梗阻。医嘱：5%葡萄糖注射液250毫升，654-210毫克，10%氯化钾5毫升，静脉点滴，每天1次；0.9%氯化钠注射液100毫升，头孢西丁2.0克，静脉点滴，每天两次；替硝唑0.4克，静脉点滴，每天两次；0.9%生理盐水注射液100毫升，克林霉素0.6克，静脉点滴，每天1次；5%葡萄糖氯化钠注射液250毫升，复方丹参注射液20毫升，静脉点滴，每天1次。,用药分析治疗肠梗阻应慎用654-2，因其具有可致肠麻痹作用；克林霉素有神经肌肉阻滞作用，对肠梗阻治疗不利。克林霉素对G+菌、厌氧菌有效，头孢西丁为第二代头孢菌素，对G+菌和厌氧菌也有较强抗菌作用，且具有高度抗内酰胺酶性质，替硝唑可抗厌氧菌感染，三药联用完全没有必要，且不良反应加重。建议停用替硝唑、克林霉素。,复方丹参注射液扩张血管，改善肠梗阻区微循环，静滴时不适用萄葡糖氯化钠溶液稀释。因丹参与氯化钠、氯化钾等电解质混合后易发生盐析反应而刺激机体产生不良反应，宜用5%或10%葡萄糖注射液250毫升稀释后使用。,典型病例24患者男，44岁，前列腺炎。医嘱：0.9%氯化钠注射液100毫升，加替沙星200毫克，静脉点滴，每天两次；5%葡萄糖注射液250毫升，克林霉素0.6克，静脉点滴，每天两次。,用药分析：前列腺炎的治疗宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、磺胺类、大环内酯类等。在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类抗菌药也能渗入炎性前列腺组织，达到有效血药浓度。前列腺炎治疗不宜选用克林霉素，因为克林霉素为抑菌剂，仅对G+菌、厌氧菌有效，对前列腺炎病主要致病菌G-菌无效。且克林霉素有神经肌肉阻滞副作用，对老年前列腺患者可导致尿潴留，引起排尿困难，故克林霉素不宜使用。加替沙星有引起排尿困难、血尿的不良反应，且价格较贵，因此宜慎用。,前列腺炎的治疗首选氟喹诺酮类药。氧氟沙星可作为难治性、复杂性感染症如难治性呼吸道感染、复杂性尿路感染，前列腺炎的特效药，且价格低廉。静滴200毫克/次，每次812小时，好转后改口服。对不宜选用氟喹诺酮类药物的患者，可选用在前列腺包膜腺泡中浓度较高的头孢噻肟、头孢哌酮等第三代头孢菌素。,典型病例25患者男，18岁，头颈部外伤。医嘱：0.9%氯化钠注射液100毫升，氨曲南1.0克，静脉点滴，每天两次。患者男，3岁半，左小腿挫裂伤；患者男，半岁，外伤，医嘱均为0.9%生理盐水注射液100毫升，头孢他啶1.0克，静脉点滴，每天两次。,用药分析头颈部外伤，左小腿挫裂伤，主要感染病原菌是葡萄球菌，以G+菌为主，一般首选青霉素类，或第一代头孢菌素如头孢唑啉等治疗。对青霉素过敏者，不宜选用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌、厌氧菌可选用克林霉素；针对G-菌杆菌可用氨曲南。氨曲南抗菌谱为G-菌所致感染，对G+菌、厌氧菌无效。用于对常用抗生素如青霉素、头孢菌素类、氨基糖苷类不敏感的G-菌所致感染，氨曲南常有效。头孢他啶、头孢噻肟为主要作用于G-菌的第三代头孢菌素，对铜绿假单孢菌作用强，对G+菌等作用倒不如第一代头孢。所以上述医嘱处方用药宜选用第一代头孢（如头孢唑啉）或青霉素防治感染。,典型病例26患者男，3岁半，左小腿挫裂伤。医嘱：10%生理盐水100毫升，克林霉素0.3克，静脉滴注，术前30分钟使用；10%葡萄糖100毫升，克林霉素0.3克，静脉滴注，每日两次，术后使用。,用药分析：皮肤软组织挫裂伤主要感染病原菌为葡萄球菌，术前用药宜选用对G+菌有效的杀菌剂，如第一代头孢菌素头孢唑啉，而不宜选用抑菌剂。克林霉素为速效抑菌剂，不宜作为术前预防用药。且克林霉素具有神经肌肉阻滞副作用，会提高局麻药、肌松药的神经肌肉阻滞作用，有可能引起呼吸肌麻痹，或有可能引起血压下降、心电图发生改变，因此不宜于术前预防用药。且该患者3岁半，克林霉素对肝肾功能发育不全及小于4岁儿童是慎用的。