过敏性休克的急救顾纪芳

过敏性休克的急救,急诊 2014-8-10,过敏性休克,概述 病因 临床表现 诊断及鉴别诊断 急救处理 临床案例 预防,过敏性休克概述,是突然发生的，多系统器官损伤的严重过敏反应，若诊治不及时，患者可因心血管及呼吸系统功能的严重障碍而迅速死亡。 过敏性休克是速发型超敏反应在全身多器官尤其是循环系统的表现。 休克是指有效血容积不足以维持重要生命器官的功能，而过敏性休克在此基础上，非心源性高渗出性的肺水肿，这一系列可迅速导致，还包括急性的喉头水肿，气管痉挛，气管卡他样分泌，肺泡内出血呼吸系统功能障碍的严重病变。,发病机理,过敏性休克是典型的第I型变态反应，是由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗体相互作用，由IgE所介导，激发引起广泛的I型变态反应。发生在已致敏的患者再次暴露于同一异种抗原或半抗原时，通过免疫机制，使组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，循环血量急剧下降引起休克，累及多种器官，常可危及生命。,药物,皮肤、消化道、呼吸道症状及过敏性休克等,6,流行病学,美国死亡率约1%，每年约5001,000人死于过敏性休克。国内死亡率报道4.814.5%，推测每年20,00040,000人死于过敏性休克。,过敏性休克的特点,过敏性休克属型变态反应，发生率约为510个/1万,特点是危险性大、一般呈闪电样发生，5%患者于给药后5分钟内出现症状，10%出现于半小时以后，既可发生于皮内试验过程中，也可发生于初次注射时，也有极少数患者发生于连续用药的过程中,过敏性休克的表现,呼吸道阻塞症状 循环衰竭症状 中枢神经系统症状 其它过敏反应,呼吸道阻塞症状,由于喉头水肿支气管痉挛肺水肿所引起,表现为胸闷气促哮喘 呼吸困难,10,临床表现（续）,呼吸系统症状：由于喉头水肿、支气管痉挛，肺水肿所引起的胸闷、气促、哮喘与呼吸困难。,循环衰竭症状,由于周围血管扩张导致有效循环血量不足（供血与需血）,表现为 面色苍白冷汗紫绀 脉细弱血压下降烦躁不安等,中枢神经系统症状,因脑组织缺氧所致,表现为 头晕眼花面及四肢麻木意识丧失抽搐或大小便失禁等,（供氧与需氧）,其它过敏反应,有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等,14,临床表现,皮肤过敏症状：可出现皮肤潮红、瘙痒、荨麻疹及其他皮疹等。,体检,可表现为神志清楚或昏迷，面色苍白或发绀，皮肤可有风团、充血性斑丘疹、眼结膜充血，脉细弱、血压低、四肢厥冷、出汗，呼吸困难、两肺痰鸣音或湿罗音，心音低钝，腹部可有压痛等，严重者呼吸、心跳停止。,16,诊断的要领,1、有致敏原2、起病迅速3、多个系统器官受损:循环系统的实质为有效的血液循环量下降, 表现为血压下降,鉴别诊断,1、迷走血管性晕厥（或称迷走血管性虚脱）：俗称的“晕针”多发生在注射后，尤其是病人有发热、失水或低血糖倾向时患者常呈面色苍白、恶心、出冷汗，继而可昏厥，很易被误诊为过敏性休克 迷走血管性昏迷可用阿托品类药物治疗 2、输液反应 寒战、发热，WBC增高，系静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起。发热反应的临床表现，主要为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达4142。可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡,鉴别诊断,感染性休克 有感染中毒表现心源性休克 有心肌炎、严重心律失常等病史低血容量性休克 有严重失血或水、电解质紊乱病史神经性休克 有脑、脊髓损伤史,训练：识别过敏性休克,高热患者，肌注安乃近，晕倒，面色苍白 健康体检者，抽血标本时，头晕，出冷汗腹泻患者，静滴林格氏液约50ml时，诉畏寒，测体温40C 咽炎患者，静滴头孢曲松不到1分钟，诉头晕，胸闷，身痒，随即晕倒。,过敏性休克的急救处理,要求: 必须迅速及时，分秒必争，就地抢救,立即停药，使患者平卧评估意识,呼吸、测 BP、P就地抢救 通知医生,立即肌肉注射01肾上腺素0.51ml，症状如不缓解，可每隔半小时肌肉或静脉注射该药0.5ml。直至脱离危险期. 如发生心搏骤停，立即行心肺复苏.,保持呼吸道通畅, 行球囊辅助呼吸， 喉头水肿应尽快插管, 或配合施行气管切开 呼吸机辅助或控制呼吸,迅速建立2条静脉通路,根据医嘱静脉注射地塞米松510mg或琥珀酸钠氢化可的松200400mg加入510葡萄糖溶液500ml内静脉滴注,应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪2550mg或苯海拉明40mg,快速补液扩充血容量,如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注,密切观察、记录患者体温、呼吸、脉搏、血压、意识和尿量等病情变化。患者未脱离危险期前不宜搬动。,不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据 。按危重病人转运制度做好转诊。,21,患者男，6岁，诊断“喘息性支气管炎”。10:20在急诊室静脉输注0.9%NS100 ml+ 海西丁1.8 g， 30秒后主诉嗓子痛，1分钟后患者面色惨白，嘴唇紫绀。抢救时发生心跳呼吸停止。,临床病例,急救是否恰当？,立即停止输液，转入抢救室同时通知急救医生。更换0.9%NS 100 ml+输液皮条，肾上腺素.0.5mg静推，吸氧、心电监护，血压4027mmHg，脉搏0次/分， 10点25分 肾上腺素0.5mg静推，同时胸外心脏按压，通知麻醉科插管，吸引，持续胸外按压，简易呼吸机辅助呼吸。10点28分 地米 5mg静推，肾上腺素0.5mg静推。10点30分 肾上腺素0.5mg，更换呼吸机辅助呼吸。护,10点32分 肾上腺素1mg静推，5% Gs100ml+米可松25mg静脉点滴10点44分 SB50ml静脉点滴，心电图显示。10点50分 肾上腺素1mg静推。10点55分 持续心肺复苏，所有药物黄色塑料袋封存，放入冰箱。11点13分 0.9%NS 100ml 静脉点滴11点15分 多巴胺20mg+阿拉明10mg加入以上液体（0.9%NS100ml）11点33分 心电图11点35分 心电图平直线12点53分 0.9%NS 100ml静脉点滴13点05分 停止使用呼吸机 静脉输液 心电监,立即平卧，更换输液皮条及0.9%生理盐水保暖,立即皮下注射0.1盐酸肾上腺素0.5 mL，症状不未缓解，可每隔15-30分静脉推注30min推注，直至脱离危险期,立即面罩吸氧，心电监护，,立即根据医嘱给予地塞米松510mg静脉推注，加5葡萄糖液100 mL+米乐松25mg静脉滴注；给予肌肉注射盐酸异丙嗪25-mg。,另开一路静脉，扩充血容量，静脉滴注，平衡溶液，血压仍不回升可按医嘱给予升压药物多巴胺、间羟胺等静脉滴注。,发生心脏停搏，立即行心肺(气管 内插管)复苏抢救。,密切观察病情 包括呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化，并认真做好抢救记录。并药物封存。,过敏性休克的急救,团队合作,抢救者一定要沉着冷静，不要慌张。病人死亡是上帝的事情，我们只能做我们应该做的事情,药物过敏急救训练：第一个处理,停止致敏药物输入！一旦发生过敏反应，立即停止用药、更换液体，切忌拔除静脉给药通路,先打这一支救命针,肾上腺素抗休克药理作用具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。,换上这一瓶液体,补液基本原则先盐后糖先晶后胶先浓后淡先快后慢见尿补钾 见惊给钙,0.9%氯化钠注射液500ml,抢救分两阶段,第一阶段：医生没到达现场前第二阶段：医生到达现场后,医生到达前,就地抢救，平卧，松解领裤扣带呼救（医、护、其他）畅通气道（意识丧失者头侧位；清除气道分泌物）给氧（流量4-6L/分、血氧饱和度）建立静脉通道，最好是两路监测生命体征（心电监护）,医生到达前（休克发生在药物注射过程中）,立即停止注射药物换上0、9%生理盐水，最好是平衡液（记住一定要换皮条）继续上一页的抢救程序,医生到达现场后,检查病人，明确诊断，判断病情危重程度通知相关检查（心电图、化验等）迅速及时作出处理并执行口头医嘱另一人记录（记录抢救时间、过程、用药、生命体征及病情变化）,过敏性休克的应急预案,患者一旦发生药物过敏性休克，必须立即停药，就地抢救，并迅速报告医生，并按以下方法进行。1.立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素0.5mg。2.给予氧气吸入，注意保暖。呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，必要时施行气管插管或气管切开。 3