头痛头晕诊治

头痛头晕诊断思路与治疗策略,神经内科 李林文2013-7-18,Company Logo,Contents,Company Logo,Company Logo,头痛的定义和病理生理机制,头痛定义：通常指眉弓、外耳道上缘与枕外隆突连线以上部位的疼痛。 病生机制：由于颅内外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到大脑皮层而引起。,Company Logo,Company Logo,“头痛疾患的国际分类”第二版,原发性头痛 1.偏头痛 2.紧张型头痛 3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛 4.其他原发性头痛,Company Logo,“头痛疾患的国际分类”第二版,继发性头痛 1.头痛由于头和/或颈部外伤 2.头痛由于颅脑和颈部血管疾病 3.头痛由于非血管性颅内疾病 4.头痛由于物质或物质的的戒断 5.头痛由于感染 6.头痛由于内环境稳定失调疾患 7.头或面痛由于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔 或其他颜面部结构病变 8.头痛由于精神疾病,Company Logo,“头痛疾患的国际分类”第二版, 颅神经痛、中枢性或原发性面痛和 其他头痛,Company Logo,头痛的诊断要点,首先应详细询问病史。病史的重点是： 1、头痛的性质、部位、时间性、程度、先兆症状和 其他伴随症状、诱发加重或减轻的因素。 2. 患者的睡眠、既往疾病、外伤史、服药史 。,Company Logo,病史询问的重点,起病方式急性：脑血管病、CNS感染、青光眼等亚急性：颅内占位、高血压性头痛等慢性：原发性头痛、药物依赖性头痛、鼻窦炎等时间性发作时间持续时间,Company Logo,病史询问的重点,性质神经痛:电击样，火烧样偏头痛：搏动性痛，跳痛紧张型头痛：钝痛或紧箍感颅内占位：钝痛或胀痛程度严重：蛛网膜下腔出血,Company Logo,病史询问的重点,部位头痛的部位对病灶的诊断仅有参考价值。一般颅外病变头痛与病灶一致，或位于病灶附近。头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部位不一定符合。,Company Logo,病史询问的重点,头痛伴随症状 发热:感染、出血性脑血管病剧烈恶心、呕吐：常为高颅压的症状 伴有明显的眩晕：多见于后颅凹病变 伴有视力障碍及其他眼部症状精神症状 抽搐,Company Logo,病史询问的重点,头痛加重或减轻的因素体位：低颅压头痛咳嗽、打喷嚏加重：颅内占位睡眠后减轻：偏头痛脱水药治疗后减轻：颅内高压,Company Logo,体格检查的重点,神经系统体检五官头颅头面部血管一般体格检查,Company Logo,辅助检查,头颅影像学检查：CT、MR腰穿脑脊液检查,Company Logo,头痛的诊断,首先鉴别两大类头痛,原发性头痛,继发性头痛,or,Company Logo,头痛的诊断程序,有,有,有,无,无,无,详细询问病史和体检,有无值得警惕的发现,考虑原发性头痛，推敲有无不典型之处,明确原发性头痛的类型,明确继发性头痛类型,结合辅助检查判断有无引起继发性头痛的疾病,Company Logo,头痛诊断注意事项,1.心血管系统疾病：如高血压；2.急性感染性疾病：如细菌、病毒及寄生虫感染；3.血液病：贫血、白血病等；4.内分泌及代谢性疾病；5.变态反应性疾病；6.外源性中毒；7.物理因素,排除全身性疾病引起的头痛,排除眼耳鼻咽喉及口腔等五官引起的头痛,排除颅内器质性病变引起的头痛,Company Logo,有预警意义的头痛,急性、亚急性和进行性头痛 成人 (40岁)新发头痛头痛性质改变 : 程度、频率、对治疗的反应差伴发意识改变、抽搐、发热或无力 夜间出现的头痛随体位改变出现的头痛神经系统体检有异常的头痛,Company Logo,有生命危险的急性头痛病因,颅内出血脑出血蛛网膜下腔出血硬膜下出血大面积脑梗死( 后循环梗死）中枢神经系统感染高血压性脑病,Company Logo,Company Logo,偏头痛,定义:是反复发作的一侧 或两侧搏动性头痛， 为临床常见的特发 性头痛。,Company Logo,偏头痛的临床表现,Company Logo,无先兆偏头痛的诊断标准,A符合B-D项特征的至少5次发作B头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续472小时C至少有下列2项中的头痛特征：（1）单侧性，（2）搏动性，（3）中或重度疼痛，（4）日常活动会加重或头痛时避免此类活动D头痛过程中至少伴随下列一项：（1）恶心和（或）呕吐，（2）畏光或畏声E不能归因于其他疾病,Company Logo,有先兆偏头痛的诊断标准,A符合B-D项特征的至少2次发作B先兆至少有下列的1种表现没有运动无力症状（1）完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损），（2）完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木），（3）完全可逆的言语功能障碍C至少满足下列的2项：（1）同向视觉症状和（或）单侧感觉症状，（2）至少1个先兆症状逐渐发展的过程5min，和（或）不同先兆症状接连发生，过程5min，（3）每个症状持续560minD在先兆症状同时或在先兆发生后60min内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项E不能归因于其他疾病,Company Logo,偏头痛的治疗原则,避免诱因头痛发作时的治疗预防性治疗,Company Logo,偏头痛发作期的治疗,轻-中度头痛非甾体类抗炎药 阿片类药物,重度头痛麦角类制剂曲坦类药物,Company Logo,偏头痛预防性治疗,频繁发作：平均每月2次以上急性期治疗无效或无法进行急性期治疗可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异性 偏头痛,Company Logo,偏头痛预防性治疗的药物选择,肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等抗抑郁药：阿米替林、氟西汀等钙离子拮抗剂：如氟桂利嗪、尼莫地平等抗癫痫药：如丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等5-HT受体拮抗剂：包括苯噻啶和美西麦角等其他：肉毒毒素A局部注射、辅酶Q10、大剂量维生素B2等,Company Logo,预防性治疗偏头痛的注意事项,偏头痛的诊断必须正确。 从小剂量开始。至少连续服用3个月，才能判断其预防效果。继续服用预防药物912个月后，应暂停药, 观察发作情况。必须首选一线有效的预防偏头痛药物，普萘洛尔、丙戊酸钠、西比灵、阿米替林为一线首选药物。不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预防药物，避免产生药物依赖性头痛。,Company Logo,丛集性头痛,定义：,是一种多见于中青年男性的、周期性成簇发作的、部位固定于一侧眼眶及其周围的刻核样发作的剧烈头痛。,Company Logo,丛集性头痛的临床表现,Company Logo,丛集性头痛的诊断,中青年男性；发作性单侧眶周、眶上和(或)颞部严重或极度严重的疼痛；伴有同侧结膜充血、流泪、眼睑水肿、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经症状；发作时坐立不安、易激惹；反复密集发作；神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾患，可作出丛集性头痛的诊断。,Company Logo,丛集性头痛的治疗,急性期治疗吸纯氧：7-10L/min， 10-20min麦角类制剂曲坦类药物糖皮质激素,预防性治疗维拉帕米糖皮质激素锂制剂丙戊酸,Company Logo,紧张型头痛,定义：是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，是最常见的慢性头痛。,Company Logo,紧张型头痛的临床表现,Company Logo,紧张型头痛的诊断,头痛多于30岁前后发生；多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛；轻度或中度，不因体力活动而加重头顶重压发紧或头部带样箍紧感，枕颈部发紧僵硬；无搏动性，无畏光或畏声；部分病人和偏头痛并存；排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引起的继发性头痛。,Company Logo,紧张型头痛的治疗,药物治疗,非药物治疗,+,Company Logo,紧张型头痛的药物治疗,非类固醇性抗炎类药物(NSAID)肌松剂抗抑郁药镇静剂多口服方式给药，并且短期应用,Company Logo,紧张型头痛的非药物治疗,物理疗法可使紧张型头痛得到改善。自我训练颈肩部肌肉功能针灸理疗配合心理疏导及改善睡眠可促进紧张型头痛缓解。,Company Logo,Company Logo,头晕的诊断流程建议头晕诊断流程建议专家组中华内科杂志 2009(第5期),Company Logo,头晕的概念,眩晕特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感4. 晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉,Company Logo,头晕的诊断,病史最重要结构性问询适当引导区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询眩晕病史要点症状特点耳科症状神经系统症状非眩晕的头晕病史要点个人史、系统疾病、精神状况,Company Logo,正确引导和问询症状,“你觉得好像就要晕倒吗?”晕厥前“你觉得行走或坐时有不稳吗?”失衡“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”精神性“你觉得周围在转吗?”眩晕,Company Logo,诊断-病史要点,患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗发病形式病程伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等个人史（疾病、药物、外伤）,Company Logo,体格检查和辅助检查,检查要点注意生命体征、脑神经、听力、共济运动眩晕者常规查Dix-Hallpike前庭功能神经影像必须有针对性,Company Logo,Company Logo,诊断与鉴别诊断要点,全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状。完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断。重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析。应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费。,Company Logo,头晕的主要病因,前庭周围性眩晕：BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。前庭中枢性眩晕：多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。 要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。,Company Logo,加拿大多仑多大学神经-耳科联合头晕门诊经验,812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性36.8%,平均年龄51.9岁。病因:周围性64.7%中枢性8.2%精神性9.0%不明原因13.3%混合性4.9%,Company Logo,812例患者的病因分析,前庭周围,前庭中枢,Company Logo,上海仁济医院神经科头晕门诊： 1477例连续患者的病因分析,%,BPPV,精神,系统疾病,VBI,MD,不明原因,VN,Company Logo,偏头痛与眩晕,200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而在200例骨科患者中只为24%72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中只为10%偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕45%儿童患者有晕动症,对照人群只为5%头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛,Company Logo,血流速度慢=VBI？,TCD,头晕/眩晕,X片/CT/MRI,缺乏证据的理论假设,骨质增生=颈椎病？,Company Logo,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现，平均年龄77.6岁，未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度。 因此，没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规。,颈椎病不是VBI的主要病因,Company Logo,颈椎病与PCI的关系：不大,1.颈椎段并非动脉硬化的主要部位;2.骨赘增生不易压迫到椎动脉;3.未见有/无PCI者的颈椎骨质增生程度的差别;4.许多报道PCI者有颈椎病，但更多的是有动 脉硬化;5.转颈后头晕/眩晕并非PCI;绝大多数头晕/眩 晕的病因是非血管性的。,Company Logo,半规管/耳石,前庭核,深感觉,视觉,动眼神经核小脑,前庭眼反射眼震,脊髓,姿势稳定失衡、前庭性共济失调,前庭丘脑/皮质,运动感知空间定向眩晕,眩晕的症状： 姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）,延髓网状结构,自主神经症状,Company Logo,区分前庭周围性和中枢性,周围性-“一致性”前庭综合征Romberg 阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒眼震方向不受凝视方向影响眼震可以水平、旋转，但绝无垂直眼震发生有潜伏期严重旋转性眼震头位活动加重症状严重自主神经症状严重者有濒死感病侧冷热反应下降,Company Logo,中枢性-“不一致性”Romberg 阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒眼震方向可以变化垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性眩晕多没有强烈旋转感自主神经症状少或无伴随神经体征：复视、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无力、共济失调,区分前庭周围性和中枢性,Company Logo,眩晕常见病因,周围性生理性（晕动症)BPPV前庭神经元炎迷路炎Menire 病中枢性脑干 TIA/梗死肿瘤MSArnold - Chiari 畸形/空洞症颞叶癫痫偏头痛其他：心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压,Company Logo,眩晕的时程,Company Logo,不同原因眩晕的诱因,诱发因素头部位置变动自发性发作近期上呼吸道感染应激免疫抑制剂使用耳压变化、头外伤、强大噪音,可能的诊断急性迷路炎、桥小脑角肿瘤、良性发作性位置性眩晕、多发性硬化、外淋巴瘘急性前庭神经元炎、脑血管病、美尼尔病、MS、偏头痛 前庭神经元炎 精神或心理因素 耳部带状疱疹 外淋巴瘘,Company Logo,不同原因眩晕的伴发症状,Company Logo,重要经验,症状重于体征，多为周围性体征重于症状，多为中枢性前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病。,Company Logo,头晕诊断流程,Company Logo,Company Logo,头 晕 评 估 路 径,完成病史采集和体检,眩晕,其他头晕,伴神经症状和体征,耳科检查,N,头外伤,Y,盯聆/鼓膜,正常听觉症状,美尼尔病迷路炎迷路瘘管突聋伴晕,Y,Hallpike（II）,N,BPPV,Epley复位（II）,+,前庭神经炎,-,发热,N,CT/MRI（III）,CT/LP（I）,Y,N,基底偏头痛TIA,其他,肿瘤卒中脱鞘其他,-,+,CT（I）,骨折出血颅高压其他,迷路震荡,+,-,Y,感染、其他,Company Logo,头 晕 评 估 路 径,完成病史采集和体检,眩晕,其他头晕,异常生命体征,脱水低血容量心律失常感染高血压,Y,胸痛，胸闷，起博器，高血压等,EKG（III）,N,站立头晕,Y,N,体位性低血压氧饱和度HB,Y,用药,N,药物血浓度,Y,神经功能缺陷,CT/MRI（III）,Y,精神疾患甲状腺,N,N,Company Logo,Company Logo,神经科头晕眩晕病因分类及治疗,周围性,中枢性,精神性,混合性,多为良性头晕/眩晕，根据不同耳源性疾病，给予相应针对性治疗。（见后）,往往病情较重，须明确中枢病变定位及定性诊断，据此对因治疗。,主诉多于体征，病程长，症状持续，伴焦虑/抑郁，应予心理治疗+药物治疗。,症状体征较为复杂，多为周围性或中枢性合并精神性，须全面评估，综合治疗。,Company Logo,前庭性头晕/眩晕两大类器质性病变的治疗,Company Logo,头位变化时发作眩晕： Dix-Hallpike试验诱发发作时间特点: 数秒-20s,多在10s以内,很少40s；可有眼震(水平或旋转)、少伴恶心呕吐;位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s潜伏期眩晕的易疲劳性，自我好转性；无