食管疾病

食 管 疾 病Esophagus Diseases,南方医科大学珠江医院胸心外科 吴源周,课前问题,当同学们吃鱼/鸡被骨头噎住时，你们的处理的方法是：A 混一口汤水咽下去？ B 喝一口醋把骨头软化吞下去？ C 去看医生？食管癌手术方法是切除肿瘤然后端端做吻合吗？患者欲自杀服用强酸/强碱性物质，采用急救方法是？,食管疾病的分类：,1、获得性食管疾病： 食管异物 食管癌 食管良性肿瘤 腐蚀性食管损伤 贲门失迟缓症 食管憩室2、先天性食管疾病 先天性食管闭锁,食管疾病教学目标,熟悉食管的解剖特点及食管异物的诊断及处理原则了解贲门失迟缓症、腐蚀性食管炎、食管憩室了解食管癌的流行病学特点及病因掌握熟悉食管癌的临床表现、诊断及鉴别诊断及治疗原则重点及难点：食管癌的临床表现、诊断、治疗原则。,食管生理狭窄,第一狭窄：食道入口，最狭窄处。第二狭窄：为左主支气管压迫食管前壁所致。第三狭窄：食管穿过横膈所致。,生理狭窄为食管癌好发和异物易停留的部位。,第一节 食 管 异 物,引 言,孔子是 教育家 预防医学家？,概 述,多见于老人和儿童，异物种类：食物来源：鱼刺、鸡骨、肉块等，其次为误吞硬币、衣扣等。最常见嵌于食管入口，其次为食管中段第二狭窄处。,临床表现,吞咽困难吞咽疼痛，胸痛呼吸道症状：异物压迫气管引起食管穿孔后的表现： 纵隔气肿 纵隔感染 主动脉损伤（呕血，可致命！）,诊 断,异物吞服史对诊断十分重要喉镜检查X线食管钡剂检查：可显影；怀疑食管穿孔时慎用食管镜检查：可明确诊断，及时取出异物。,治 疗,根据异物的形状、大小、深度1.异物取出方法： 经硬食管镜：耳鼻喉科常用。 经纤维食管镜：较小异物适用。 开胸取异物：巨大并嵌顿较紧异物，以上办法 难以取出者。2.一般治疗： 全身支持疗法、抗生素应用。,Treatment,问题：吃鱼被刺噎着怎么办？还喝醋？,第二节 食 管 癌,esophageal carcinoma,前 言,2014年国家癌症中心全国肿瘤防治研究办公室 食管癌、肺癌等是预后较差的癌症； 5年生存率 食管癌（20.9%），肺癌（16.1%）,食管癌发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤,全世界每年约有30万人死于食管癌，我国是食管癌高发区,流行病学特点,男多于女，男女比例约1.3-2.7:1发病年龄40岁，60-64岁组最高地域特点 世界：欧美发达国家发病率低，亚洲发病率较高 中国：太行山南段：河南、河北、山西 东部及华南沿海地区,河南发病率居全国之最,林县,国内:河南居全国之最 江苏、山西、河北、 福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东,我国对世界食管癌研究的贡献建立了林州、安阳等食管癌研究基地食管癌年手术量世界第一食管癌手术切除率逐年上升，并发症发生率逐年下降为国际食管癌TNM分期提供重要临床资料,食管癌的病因,1）吸烟及重度饮酒2) 化学因素：亚硝胺类及黄曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等4）维生素类缺乏：VitA、B2、C等5）不良饮食习惯：热食热饮等6）遗传易感因素目前致病原因不甚明了，有待继续研究。,食道癌高发病因,遗传60%,亚硝酸盐,霉菌污染,水果维生素,锌,钼,病理特点（一）,胸段食管分：上、中、下三段。 发病：中段最多见，下段次之，上段最少。高发区：80%以上为鳞癌，中国占95%，腺癌不足5%欧美：腺癌在50%以上，且多有胃反流性食管炎史,病理特点（二）,早期：多限于黏膜层（原位癌），局部充血、红 肿或糜烂，少见肿块。 中、晚期（进展期）：上下延伸、内外扩展， 侵及全周，可突入管腔内，可侵入周围脏器。,病理特点（三）,髓质型：食管呈管状肥厚，癌肿浸润食管壁全层。恶性度高，切面呈灰白色致密实体肿块。蕈伞型：向腔内生长呈蘑菇状，边缘清楚，瘤体表面浅溃疡。溃疡型：深凹陷入食管壁，深入肌层，梗阻轻。缩窄型：沿管壁环形生长，累计全部周径，狭窄明显，梗阻严重。,髓质型,管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块,病理形态,缩 窄 型,瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞,蕈 伞 型 溃 疡 型,瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻,肿块向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平,食 管 癌,扩散及转移 1）直接扩散：最先向黏膜下层扩散，继而上下及全层浸润 2）淋巴转移(主要途径) 颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸段：食管旁淋巴结 向上 胸膜顶纵隔淋巴结 向下 贲门膈下、胃周L 如锁骨上、腹主A旁L转移，则属晚期 3）血行转移：发生晚,国际抗癌联盟TNM分期（UICC,2009） T分级标准,TX：原发肿瘤不能测定 T0：无原发肿瘤的证据 Tis：高度不典型增生 T1a：肿瘤侵及黏膜固有层 T1b：肿瘤侵及或黏膜下层 T2：肿瘤侵及肌层 T3：肿瘤侵及食管纤维膜 T4a：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌，可手术 T4b：肿瘤侵及其它邻近器官，不可手术,N、M分级 标准 Nx: 区域内淋巴结不能测定 N0：无淋巴结转移 N1：1-2枚区域淋巴结转移 N2：3-6枚区域淋巴结转移 N3：7枚区域淋巴结转移* AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个,并应记录清扫的区域淋巴结总数 Mx:远处转移不能测定 M0：无远处转移 M1：有远处转移 锁骨上、腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移,H: 细胞类型 H1：鳞癌 H2：腺癌 G：分化程度 Gx：细胞分化程度不能确定，按G1 G1：高分化癌 G2：中分化癌 G3：低分化癌 G4：未分化癌，按G3,*X指未记载肿瘤部位,临床表现,早期：症状不明显，进食后烧灼样感、异物感。 进展期典型症状进行性吞咽困难，干硬食物半流水晚期因进食困难出现恶液质。,晚期表现,1. 侵犯外周 持续疼痛、气管瘘、呛咳2. 神经受累 声音嘶哑、Horner综合征3. 食管气管瘘，恶病质 消瘦、贫血、低蛋白4. 远处转移 黄疸、腹水、昏迷,体检：注意有无锁骨上淋巴结转移，肝脏有无肿块及胸腹水。,1.病史2.食道钡餐X线检查3.内窥镜检查4.CT检查5.食管拉网检查6.超声内镜检查(EUS)7.PET-CT检查,诊 断,早期X线表现（一）,1.黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断,3.充盈缺损 4.小的龛影,早期X线表现（二）,中、晚期X线表现,明显的不规则狭窄充盈缺损管壁僵硬,内窥镜检查,目的： 了解有无黏膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高,CT检查Computer Tomography,食管肿瘤的 位置大小、长度外侵情况有无淋巴结 转移,食管超声内镜Endoscopic Ultrasonography EUS,浸润的层次外侵的深度有无转移,Position Emission Tomography PET-CT,鉴别诊断,吞咽困难食管良性肿瘤贲门失迟缓症食管外压型狭窄：纵隔淋巴结肿大 食管炎：进食刺痛感，食管镜及食管钡餐造影可做鉴别 食管中段牵引型憩室：X线造影可确诊。 食管V曲张：门脉高压史，钡餐见食管下段串珠样改变。,主要依靠钡餐及食管镜,食管癌的预防,病因学预防：改善不良饮食习惯，增加维生素饮食。 发病学预防：积极治疗食管上皮增生， 处理癌前病变：食管炎、白斑、息肉， 憩 室等 健全抗癌知识，在高发区人群作普查、筛选,食管癌治疗,手术治疗 (surgery) 放射治疗 (radiotherapy)化学治疗 (chemotherapy)多学科综合治疗(multimodality Treatment)手术为首选治疗方法：早发现、早诊断、早手术。,（一）手术适应症及禁忌症,适应症： 、 、及部分期患者 无远处转移，可耐受手术者 胸上段癌长度3cm，胸中段5cm,下段7cm 瘤体较大的可先放疗，瘤体缩小后手术。,禁忌症 (1) 期及 期肿瘤侵及主动脉或气管者，或远处转移者； (2) 有严重心肺功能不全，不能承受手术者； (3) 恶病质。,食管癌手术要点,根治手术的原则： 1.彻底切除癌肿，范围包括肿瘤周围组织和淋 巴结 2.距肿瘤两端在5-8cm。 3.用胃或空肠代替食管做主动脉弓下、弓上及 颈部吻合。减状手术：不适于根治手术者，一般不做，多为晚期癌症患者手术方式。 1.食管内支架置入术 2.胃造瘘术。,胃代食管,常用左胸后外侧切口（中、下段食管癌）,余留的食管,胃-食管端侧吻合,胃代食管，颈部吻合示意,Transcervical and abdominal Approach,Complications,Anastomotic stricture may require dilatation (20%). Anastomotic leak following esophagectomy is a known tragic complication of the procedure that can lead to sepsis and death. Respiratory complications (15-20%) include atelectasis, pleural effusion, and pneumonia. Cardiac complications (15-20%) include cardiac arrhythmias and myocardial infarction. Septic complications (10%) include wound infection, anastomotic leak, and pneumonia,Anastomotic stricture,吻合口狭窄,吻合口狭窄,Anastomotic stricture-dilatation,Bable dilatation,Anastomotic leak,leak,Anastomotic leak-stent,手术预后,手术切除率：下段 中段 颈段， 严格的术前评估避免无效开胸。生存率：5年830%。,(二）放射治疗,1.放射和手术综合治疗（1）术前辅助：癌灶缩小，周围小血管淋巴闭塞，提高手术切除率，术前23周放疗（2）术后辅助：术中切除不彻底者或病灶较长或外侵明显， 术后36周开始2.单纯放射疗法（1）多用于颈段、胸上段食管癌（2）偏晚期患者，或不宜/不同意手术者,(三)食管癌的化疗,1.术前新辅助化疗及术后的辅助化疗2.缓解症状，与免疫治疗综合应用。,（四）食管癌的姑息治疗,胃造瘘术,食管支架植入术,第三讲 食管良性肿瘤,食管良性肿瘤,组织分类： 腔内型 食管息肉，乳头状瘤 粘膜下型 血管瘤，颗粒细胞成肌细胞瘤。 壁间型 食管平滑肌瘤，脂肪瘤，间质瘤 壁间型占食管良性肿瘤75%,食管良性肿瘤特点,其中食管平滑肌瘤最常见。绝大多数局部切除即能治愈。手术疗效满意，预后良好，恶变罕见（间质瘤除外）。,食管平滑肌瘤,部位：上、中、下段分布比例： 10%、40%、50%。病理分类：圆形、孤立并弥漫型、混合型。,临床表现,吞咽困难： 缓慢、间歇，不严重，有别 于恶性肿瘤。疼痛或不适: 常见上腹部饱胀，压迫感。其他消化症状:食欲不振等非特异性症状。呼吸道症状： 多由巨大肿瘤压迫引起。血管瘤可发生出血。,诊断,食管钡餐造影：肿瘤边缘光滑、肿瘤与食管黏 膜接触处呈半月形充盈缺损、“环形征”。内镜检查：表面黏膜光滑、完整正常，禁忌活检。腔内超声：与恶性肿瘤、纵隔肿瘤等有鉴别诊断意义。,治疗,一经发现诊断明确，均应手术。腔内型小而有蒂者可内镜摘除。食管切除重建术：多发平滑肌瘤。 巨大瘤并巨大憩室。 累及食管-胃结合部。 肿瘤与黏膜致密粘无法分离。,手术方法,纵形切开肿瘤表面的食管肌层。逐步分离肿瘤，注意保护食管黏膜防止破损。缝合食管肌层切口。黏膜有损伤的病例，修补后肌瓣或胸膜加固包盖。VATS的临床应用。,第四节 贲门失弛缓症,病因和病理 食管肌层内神经节变性、减少或缺如正常推动力丧失食管扩张、肥厚；食管下括约肌松弛不良食物滞留食管黏膜充血、发炎及溃烂,定 义：吞咽时食管胃体部无蠕动，贲门括约肌 松弛不良，临床表现为间断性吞咽困难,临床表现（clinical features)咽下困难，时重时轻 (dysphagia)疼痛 (chest pain)食物反流 (regurgitation)体重减轻 (weight loss)出血、贫血 (bleeding/anaemia,诊 断 (diagnosis) 食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴状，上端食管明显扩张。作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。,Blackwell Science Ltd 2001,治 疗 1.非手术治疗 病程短且病情轻，可尝试改变饮食习惯轻症早期病人可试行食管扩张2.手术疗法 Heller手术抗反流手术 ：胃底固定术、幽门成形术,第五节 食管腐蚀性损伤,腐蚀性食管灼伤,误吞强酸及强碱性物质均可造成腐蚀性食管灼伤强碱产生严重的溶解性坏死，强酸产生蛋白凝固性坏死化学性灼伤不止限于食管，常包括全消化道，但食管生理性狭窄段解除时间最长,腐蚀性食管灼伤,病理一级：病变仅限于粘膜，局部浅表充血、水肿、上皮脱落，7-8天痊愈；不产生瘢痕狭窄。二级：较深，出现粘膜溃疡，累及肌层；瘢痕形成导致狭窄。三级：全层受累，延及食管周围组织甚至穿孔。,腐蚀性食管灼伤,病理过程：灼伤后数日：局部水肿、炎性反应造成梗阻。伤后12周：炎症水肿消退，坏死组织脱落，梗阻减轻，食管壁薄弱持续34周；数周或数月：瘢痕形成，再次出现逐渐加重的吞咽困难。部位：食管三个狭窄：食管入口、气管分叉、食管下端。,腐蚀性食管灼伤,临床表现： 早期：误服腐蚀剂后，胸骨后强烈灼痛感，反射性呕吐，口、舌、咽部亦同时灼伤，严重有高热和昏迷。 后期严重的梗阻：难以咽下食物、水，出现营养不良、贫血。,腐蚀性食管灼伤,诊断有明显服酸、碱等腐蚀性液史。胸痛、背痛、腹痛如有腹肌紧张，注意食管、胃肠穿孔。喉头水肿：声音嘶哑、呼吸困难、哮鸣音。X线造影：细线样食管狭窄、不规则。,腐蚀性食管灼伤的治疗,早期：口服植物油或蛋白水，保护消化道粘膜，使用皮质激素：减轻水肿，减轻瘢痕增生和瘢痕形成。抗生素防止感染。补液：补充营养。后期治疗 食管扩张：适于局部狭窄病例，伤后23周进行， 反复进行。 手术治疗：胃、肠代食管吻合，可在胸骨后和皮下通过。,第六节 食管憩室,定义,食管壁的一层或全层从食管腔内向外突出，形成与食管腔相通的囊状突起。,按发生机制分类,膨出型 囊壁缺乏正常的食管肌层，假性。牵引型 囊壁由食管壁全层构成，真性。,按发生部位分类,咽食管憩室食管中段憩室膈上憩室,一、咽食管憩室,病因和病理咽下缩肌与环咽肌之间一个缺损在稍偏左侧更明显。 多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。上述解剖基础上造成黏膜膨出