眼外伤刘瑛精简版

眼 外 伤,长沙爱尔眼科医院 刘 瑛,机械性眼外伤命名与分类（Kuhn 1996),关注生命体征优先处理重要脏器损伤,注射抗破伤风血清,先处理眼球伤口,预防感染，控制炎症,眼附属器伤,1眼睑挫伤 表现为眼睑皮肤 擦伤、水肿、皮下气肿和皮下瘀斑。治疗：1）冷敷48小时，之后热敷。2）口服改善血管壁功能的止血药和维生素，如：安络血0.5 tid, 维生素C 0.2 tid；酌情口服非甾体类抗炎药及激素。3）皮下气肿者多伴有眶内壁损伤，应于1-2日内摄眼眶CT（水平+冠状位）。注意：除检查眼睑外还应注意眼部其他组织的损伤。严重的眼睑水肿妨碍到对眼球的检查时，应说明情况并约病人于次日复查。千万不要忽略了对眼球损伤的检查。,眼附属器伤,2眼睑皮肤撕裂伤1）表皮损伤及短小的深层裂伤不伴伤口张开者予以清洁消毒和眼垫加压包盖，不必缝合。2）伤口长、不规则或伴伤口张开者必须急诊缝合，用5-0丝线。3）口服或静点抗生素，酌情给予止血药和激素。4）嘱患者次日肌注破伤风抗毒素。,3泪小管断裂凡内眦伤口应注意排除泪小管断裂。如怀疑泪小管断裂，除肉眼看到断端者，均需冲洗泪道。受伤7日内为期吻合，应急诊行泪小管吻合术。给予抗生素、激素类药物治疗。,4. 结膜挫伤 出血、水肿、撕裂和瘀斑 单纯结膜出血水肿无须特殊治疗，可予抗生素+激素类眼药水，亦可自行恢复。如遇浓密大量结膜出血应排除巩膜裂伤。结膜伤口超过5mm或筋膜外露者应予缝合。予口服抗生素、点抗生素滴眼液及眼膏。注意:小于5mm者一般无须缝合，但应表麻下检查裂伤部位的巩膜。缝合时探查结膜伤口深处是否有巩膜裂伤，缝合伤口不应嵌入筋膜组织。,开放性眼球穿通伤,开放性眼外伤,1角膜穿通伤/破裂伤治疗原则:首先封闭裂口,预防感染, 处理合并症A.任何可见伤口的角膜及巩膜裂伤都应首先摄眼眶X-线平片正侧位，以除外眼内金属异物。B.小于3mm的整齐直线状伤口，如果前房形成良好，伤口内无组织嵌夹，可以佩戴角膜接触镜包扎而免于缝合。其他情况的角膜裂伤均需用10-0尼龙线急诊缝合。C.应注意伤口靠角膜缘时早期暂不用散瞳药，特别是阿托品，以免造成原本可避免的虹膜前粘连及瞳孔变形。,眼球穿通伤的处理,初期及时清创缝合伤口 单纯性角膜伤口：前房存在可不缝合，抗生素眼膏包眼 大于3mm伤口，水密缝合，恢复前房；虹膜嵌顿，24小时内予以纳回，污染或坏死时剪除；睫状体应予复位；玻璃体、晶体脱出予以切除 复杂病例：初期缝合伤口、恢复前房、控制感染，12周行内眼或玻璃体手术；严重时破裂伤同时做玻切手术；不主张I期眼球摘除防治伤后感染和并发症后期针对并发症选择合适的手术,D.当晶体囊膜破裂口较大，溢出到前房内的皮质较多,合并眼压升高，可同期行外伤性白内障吸出术。E.当合并眼内炎时应联合玻璃体注药术。F.出现角膜组织缺损，术前准备好角膜材料。如缺损范围较小可拉拢缝合，缺损较多者将角膜材料适当修剪后缝合。G.在小儿外伤配合不好者应全麻手术，同时因术前检查合作不好，要对家长特别说明根据术中所见进一步决定手术方式。H.术后抗生素眼膏包扎，全身应用抗生素、激素、非甾体类抗炎药。,2. 巩膜穿通/破裂伤急诊行巩膜裂伤修补术。术前交代很重要：A.视力不一定，伤势过重可完全丧失B.因伤可能致眼内感染，眼内炎，眼内出血C.因伤（可能）合并白内障，青光眼和视网膜脱离等，需多次手术。D.交感性眼炎可能E.伤口过于靠后无法全部缝合或伤势过重眼球无保住可能时，有眼球摘除可能,术后药物治疗：1）眼球破裂，3岁以上，半年内未曾注射者应于受伤24小时内肌肉注射破伤风抗毒素:T.A.T. 1500 IU （皮试）2）抗生素静脉给药。3）止血药物和非甾体抗炎药。4）除外激素使用禁忌症后，酌情应用激素。,眼内异物,诊断 病史和临床表现 详细的裂隙灯、眼底检查，包括房角镜、三面镜等 影像学检查：X线、B超、CT/MRI治疗 关闭伤口、抗感染、止血、抗炎 及早手术取出：眼内金属异物和有可能进一步损害眼组织的非金属异物,化学性眼外伤,致伤物：化学液体，如强酸(硫酸、盐酸及其他酸类)、强碱(氢氧化钠、氢氧化钾、氨水、硫化碱溶液等，其中液态氨除腐蚀外尚有冷冻作用，破坏力大)化学气体，如硫化氢、氨气、砷及其化合物等化学性粉尘，如染料、化肥、石灰等。,眼化学伤,病史、检查问清楚眼部烧伤物的酸/碱性质，现场急救情况等。裂隙灯下检查眼睑、结膜、角膜等组织受损情况。眼睑皮肤和眼球由酸、碱烧伤所产生的一系列症状和体征。可分为轻、中、重三级：轻度：眼睑结膜轻度充血水肿，角膜上皮点状脱落或水肿；修复后水肿消退，上皮修复，不留瘢痕，无明显并发症。,眼化学伤,中度：眼睑皮肤可起水疱或糜烂，结膜水肿，出现小片缺血坏死，角膜明显混浊水肿，上皮层完全脱落，或形成白色凝固层，可伴有虹膜睫状体炎；烧伤愈后可遗留角膜斑翳，影响视力重度：眼睑皮肤肌肉出现溃疡，结膜广泛性缺血性坏死，角膜全层混浊变白，溃疡形成，基质溶解，甚至穿孔，巩膜坏死等。晚期愈合后，常有睑球粘连、假性翼状胬肉、角膜白斑、角巩膜葡萄肿、继发性青光眼、白内障、甚至眼球萎缩等发生,眼化学伤,急救处理：争分夺秒，彻底冲洗眼部，是处理眼部酸碱烧伤最重要的一步。如用生理盐水冲，冲洗时间不少于15分钟局部滴表面麻醉剂，详细检查结膜囊内有无残留的化学物质，有则擦去或剔出。再用蒸馏水、生理盐水或中和液冲洗。酸性烧伤，可用2磺胺醋酰钠1-2ml；碱性烧伤，可用3硼酸等溶液冲洗,轻症者抗生素眼水（眼膏）点眼；表皮生长因子点眼；成纤维细胞生长因子点眼；激素眼水点眼酌情结膜下注射妥布霉素20mg，氟美松3mg，利多卡因0.2ml口服：非甾体类抗炎药、镇静药、维生素类、抗生素等。,重症者（碱性）处理：可剪开球结膜，用生理盐水及维生素C在结膜下冲洗行前房穿刺，放出含碱性房水石灰烧伤可用0.5依地酸二钠（EDTA）滴眼,结下注射654-2 0.5ml，氟美松3mg，利多卡因0.2ml，碱烧伤可加维生素C 0.5ml抗生素眼药水、表皮生长因子点眼；成纤维细胞生长因子点眼、酌情应用激素类眼药水。结膜囊涂眼膏分离创面，避免睑球粘连。 口服：非甾体类抗炎药、镇静药、维生素类、抗生素等。静点：抗生素药物、激素类、能量合剂、血管扩张剂、Vc3.0g.如果合并其它部位大面积烧伤，应转院处理,化学烧伤常见原因,酸碱,碱烧伤的特点,碱性物质能溶解脂肪和蛋白质与眼组织接触后很快渗透到组织深层细胞分解、坏死，后果较严重,酸烧伤的特点,组织蛋白凝固、坏死凝固的蛋白不溶于水阻止酸性物质继续向深层渗透,化学性眼外伤危害性,取决于致伤物的种类性质 渗透性、眼部接触致伤物的时间和面积以及伤后是否接受过合理的急救处理,化学性眼外伤诊断与分级标准,化学伤的临床经过分期 赵氏分期法 接触、扩散、炎症和恢复期 邓氏分期法 急性、溃疡、恢复及后遗症期,Muculley分期法,紧急期（直接期）急性期（几分钟1周）早期修复期（13周）晚期修复期（3周以后）,损伤程度的评估方法（Thoft化学烧伤分类）,分度 眼睑 结 膜 角膜 角膜缘 度 充血 轻度充血,水肿 上皮损伤 无缺血度 水泡 贫血 实质浅层水肿 缺血1/4度 皮肤坏死 坏死看不见血管 毛玻璃混浊 1/41/2 层坏死 累及巩膜 浊看不见虹膜 预后差,烧伤面积评估法,各种组织损伤的总面积1/4为(+)1/4面积1/2为(+)1/2面积3/4为（+）面积3/4为(+),化学伤的诊断,XX烧伤（致伤物名称） 眼睑 （度） （面积） 结膜 （度） （面积） 角膜 （度） （面积） 角膜缘 （度） （面积）,酸碱烧伤的早期并发症,眼球穿孔眼内炎症（非感染性）,酸碱烧伤的晚期并发症,眼睑畸形睑球粘连角膜新生血管假性胬肉角膜白斑继发性青光眼,治疗原则,清除毒性物质对眼的继续损害 抑制炎症 促进上皮化 抑制基质溶解 促进伤口愈合 治疗并发症（早期、晚期）,(一)紧急期（伤后几分钟） 临床表现与受累的范围、渗透的深度和致伤物的毒性有关,立即冲洗伤眼 至少30分钟 石蕊试纸测试穹窿部PH值 仔细寻找异物并行清创术 暴露穹窿部,(二)急性期（伤后几分钟1周） 临床表现与受累的范围、渗透的深度和致伤物的毒性有关,1)抗生素 减轻眼内炎性反应并预防感染 修复期间可影响胶原的再生修复2)睫状肌麻痹剂 解除痉挛 减少瞳孔后粘 加强血房水屏障,3)枸橼酸钠 抑制浸润 提高碱烧伤角膜中维生素的水平4)维生素C 角膜胶原蛋白合成有赖于抗坏血酸的作用 已发生角膜实质层损害维生素C的治疗效果不明显 维生素C治疗酸烧伤与碱烧伤所致角膜实质损害的作用机理相同,5)糖皮质激素 烧伤后1周内及45周应用较安全 23周为危险期6)自家血或血清 含有1、2 巨球蛋白可有效抑制胶原酶 但烧伤7天后应用可加剧局部病理过程7)降眼压药物 胶原收缩、炎性碎屑阻塞小梁网、小梁网破坏,8)前房冲洗术及前房穿刺 早期(伤后2小时内) 前房冲洗术是具有积极意义 并发症比较多（如晶体损伤、虹膜脱出、出血）,(三)早期修复期（13周） 角膜和结膜上皮及角膜细胞继续增殖,1)人工泪液 增加眼表的湿润2)软性角膜接触镜、眼罩、睑缘缝合 有助于角膜上皮愈合3)暂时性及永久性泪小点封闭术 阻断泪液的引流 保留并延长滴入的人工泪液的停留时间,4)防止睑球粘连 玻璃棒分离穹窿部的粘连 嘱患者运动眼球5)胶原酶抑制剂 胶原酶可导致基质胶原溶解 半胱胺酸能有效的减轻角膜基质的溶解 依地酸二钠络合钙和/或锌来抑制胶原酶的活性,6)基质金属蛋白酶(s)抑制剂 基质金属蛋白酶 ()参与角膜溃疡和穿孔 强力霉素抑制角膜新生血管形成7)表皮生长因子（EGF） 加速角膜上皮的创伤愈合 促进角膜基质层胶原合成 促进内皮细胞的创伤修复和再生,8)碱性成纤维细胞生长因子（bFGF） 促进组织的损伤修复 加速创面愈合 促进微血管的生长和分化 改善局部血液循环9)非甾体药物10)维生素A 局部点维生素A有利于提高杯状细胞的功能,11)修补角膜穿孔 组织粘合剂 角膜补丁植片 板层角膜移植 穿透性角膜移植12)结膜遮盖术,13)早期羊膜移植 重建结膜表面 提供健康的基底膜 重建结膜表面,重建角膜表面自体或异体角膜缘干细胞移植带健康角膜缘及部分球结膜的全板层角膜移植 人工角膜5、眼睑及面部的手术处理6、眼化学伤及热烧伤的二期手术,(四)晚期修复期（3周以后）,眼睑外翻和内翻矫正术青光眼及白内障的手术处理晚期的角膜移植术,眼内炎,广义：是一种全葡萄膜炎，指葡萄膜，视网膜，玻璃体，房水均受炎症波及的眼内炎症性疾病 狭义：感染因素引起的全葡萄膜炎，即是一种感染性眼内炎，可分为内源性眼内炎，外源性眼内炎,外源性眼内炎原因、分类,手术 急性手术后眼内炎 (6W) 滤泡相关性眼内炎(青光眼术后)外伤 外伤后眼内炎,外伤后眼内炎,链球菌属（21.6） 凝固酶阴性葡萄球菌（18.7） 革兰氏阴性杆菌（14.4%）真菌约占（14 ）混合感染率高（20.4） 真菌感染中有30混有细菌感染,外伤后眼内炎,晶体破裂 提高15.8倍 眼内异物 6.9 vs5.0 外伤后至伤口修补的时间间隔 24h高4倍受伤环境 农村中受伤,外伤后眼内炎,出现于受伤程度不一致的疼痛，视力下降，眼部充血水肿 外伤患者急性期一旦出现前房积脓即可诊断为眼内炎 其他体症包括：结膜高度水肿充血，角膜水肿变白，伤口周围浸润，前房水出现炎症细胞和炎性渗出，晶体混浊，玻璃体白色脓样混浊，视网膜血管旁出现渗出，眼底红色反光消失。 外伤后眼内炎的视力预后比术后眼内炎的预后差,化脓性眼内炎,急诊取房水、玻璃体液做细菌和真菌培养加药敏试验，并做涂片检查尽早做B超检查以明确玻璃体的混浊程度和视网膜情况可酌情行前房积脓冲洗或玻璃体腔注药或行玻璃体切割术。病原菌培养阴性者不能排除化脓性眼内炎。真菌性眼内炎禁止使用全身或局部使用糖皮质激素。局部及全身应用广谱抗生素。,结合症状、体征B超检查确诊最好办法：取适当的眼部组织作病原菌革兰氏染色及培养,治疗措施,药物治疗,抗生素选择 应选择广谱的，对所有临床怀疑的致病菌敏感的抗生素 临床上必须在得到致病菌的培养结果前，根据病史、患眼的临床表现和医生的经验用药尽快选择有效的抗生素治疗,常用抗生素,头孢霉素 静脉用药耐受性好玻璃体腔内注射安全性好 对大部分革兰氏阳性细菌和部分革兰氏阴性细菌敏感 推荐：头孢他定（抗菌谱广、治疗指数大 ）,常用抗生素,万古霉素 一线用药 对绝大部分引起眼内炎的革兰氏阳性菌敏感静脉用药在感染的眼内的渗透性好 眼内注药治疗指数大,常用抗生素,氨基甙类对革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌均敏感 眼内治疗指数低 所有的氨基甙类抗生素都可能引起视网膜毒性 ，卡那霉素 耐受剂量相对较高眼内渗透性较低 ，静脉用药效果差,常用抗生素,喹诺酮类 广谱抗生素，对革兰氏阳性需阳菌敏感包括假单孢菌 对链球菌和厌阳菌疗效差在玻璃体腔内浓度很低就可以导致眼内毒性 渗透性好，静脉用药可以达到有效浓度 左旋氧氟沙星,抗真菌药,二性霉素B 抗真菌治疗的最有效的药物 玻璃体腔内注药的常用的浓度是5ug/ml 全身静脉用药有很大副作用 酮康唑，氟康唑，咪康唑 常作为全身给药，玻璃体腔内渗透性好,用药途径,玻璃体腔内注药 静脉用药 加入玻璃体切除术中灌注液内推荐的治疗浓度是庆大霉素8mg/ml 结膜下注射和局部滴眼 仅能在前房内达到有效浓度。,玻璃体腔内注药,眼内炎抗生素使用最有效的途径 缺点 ：在玻璃体腔内排出较快仅在玻璃体腔内36-48小时有效浓度眼内毒性的发生 抗生素多次用药和联合用药会提高眼内组织损害的可能性 操作有一定危险性,静脉用药,不再是眼内炎治疗的首选途径 治疗方便，可作为辅助用药可选用渗透性高的药物：万古霉素，头孢唑啉，头孢他定，喹诺酮类,激素使用,仍存在很大争论 有利因素 ：减少眼内炎症反应并保持视网膜及其他组织的完整性 ，能改善视网膜电图结果 ，延长万古霉素的眼内有效浓度时间 。不利因素 ：过度抑制免疫反应加重感染、单独应用激素或联用抗生素引起的药物中毒。 外源性真菌性眼内炎是否用激素治疗尚无定论,细菌性眼内炎的药物治疗剂量,玻璃体腔内注射:1.万古霉素 1 mg/0.1 ml； 2.头孢他定 2.25 mg/0.1 ml 或 妥布霉素 0.4 mg/0.1 ml3.地塞米松 0. 4 mg/0.1 ml (视具体情况而定)眼内注药的时间间隔为4872小时，不超过3次,细菌性眼内炎的药物治疗剂量,结膜下注射 (subconjunctival):1. 万古霉素 25 mg2.