老年常见病的预防和治疗(PPT).ppt

老年常见病的预防和治疗 南城县人民医院内六科吴明亮中国已逐渐步入老龄化社会 最新调查表明60岁以上的老年人口已超过1 27亿 70岁以上的高龄人口超过2000万 危害人类健康五大疾病一 高血压病二 心血管疾病 冠心病 三 脑血管疾病 中风 四 糖尿病五 呼吸系统疾病 慢性支气管炎 收缩血压 140mmHg舒张血压 90mmHg正常人血压 140 90mmHg 一 高血压病 我国高血压患者有1亿多 全球患者已超过6亿 我国 脑卒中每年发病率120 180 10万死亡率60 120 10万 心肌梗塞发病率30 45 10万死亡率则更高 高血压病 1遗传常染体隐性遗传2食盐应提倡低盐饮食 6g 日 3肥胖比正常体重者高2 3倍4生活习惯吸烟酗酒5气候寒冷气候6精神因素紧张 劳累 情绪波动 高血压病 疾病的特点三高 患病率高 致残率高 死亡率高三低 知晓率低 治疗率低 控制率低老年高血压特点波动幅度大 易产生体位性低血压 易患心力衰竭 常合并冠心病 高血压病 高血压危害导致多脏器损害 直接与脑卒中相关左室肥厚和心衰肾损害 肾功能衰眼底损害血压降低10 20 5 6mmHg 3 5年内脑卒中 心血管病死亡率 冠心病事件 心衰将分别减少38 20 16 50 高血压病 高血压的治疗目标中 青年 应 130 80mmHg最好 120 70mmHg糖尿病 应 130 80mmHg合并肾病时最好 120 70mmHg老年人 应降至 140 90mmHg 高血压病 高血压的防治措施少吃盐戒烟 限酒适量运动 保持理想体重良好心情和规律生活坚持用药 合理用降压药定期测血压 看医生 高血压病 一 利尿剂各种利尿剂降压疗效相仿主张用小剂量适用于 轻 中度高血压 尤其是盐敏感性高血压1 噻嗪类 氢氯噻嗪 25mg 日 2 袢利尿剂 速尿 20 40mg 日 主要用于肾功能不全时主要副作用 低血钾影响血脂 血糖 血尿酸代谢 大剂量时 3 保钾利尿剂 安体舒通 20 40mg 日 肾功能不全禁用 不宜与ACEI ARB类合用 易引起高钾 常用降压药 二 受体阻滞剂快速 强效适用于 各种严重高血压 尤其是心率较快的中 青年或合并心绞痛者1 非选择性 1 2 普萘洛尔 心得安 2 选择性 1 美托洛尔 倍他乐克 比索洛尔等3 兼有 受体阻滞 拉贝洛尔副作用 心动过缓 乏力 四肢发凉突然停药可致撤药综合征对心肌收缩力 房室传导 窦性心律有抑制增加气道阻力 主要是非选择性 禁忌症 急性心衰 哮喘 病窦 房室传导阻滞 外周血管病 常用降压药 三 钙通道拮抗剂 CCB 特点 降压起效迅速 强效二轻吡啶类 尼群地平 硝苯地平 氨氯地平 尼卡地平等非二轻吡啶类 维拉帕米 地尔硫卓等适用于 各种高血压患者副作用 较少心率增快 短效制剂起始治疗期 头痛 面部潮红 下肢水肿禁忌症 心衰 病窦 房室传导阻滞 常用降压药 四 血管转换酶抑制剂 ACEI 起效慢 渐增强3 4周达最大作用 限制钠盐或合用利尿剂可使起效迅速 作用增强作用 降血压增加胰岛素敏感性减少尿蛋白保护心 肾功能 常用降压药 四 血管转换酶抑制剂 ACEI 特别适用于 伴有心衰 心梗后 糖尿病 糖尿病肾病者常用有 卡托普利 依那普利 贝那普利 培哚普利等副作用 干咳 高血钾禁忌症 高血钾 妊娠期 双肾动脉狭窄禁用血肌酐 3mg者慎用 常用降压药 五 血管转换酶受体抑制剂 ARB 作用 起效慢 但持久而平稳 6 8周达最大作用 合用利尿剂可使起效迅速 作用增强常用 缬沙坦 坎地沙坦 氯沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦等适用于 同ACEI优点是无干咳禁忌症 同ACEI 常用降压药 六 其他降压药 静脉用药 硝普钠同时扩张动 静脉 减轻前 后负荷 用于各种高血压急症硝酸甘油扩张静脉 选择性扩张冠脉 大动脉 用于高血压并急性心衰 急性冠脉综合症时地尔硫卓降压同时改善冠脉血流 控制快速室上性心律失常用于高血压危象 急性冠脉综合症尼卡地平降压同时改善脑血流量 用于高血压脑病 高血压危象 常用降压药 降压治疗方案 可单药或联合用药小剂量开始 逐步增加剂量2级高血压以上 160 100mmHg 即可联合用药小剂量多药联合治疗有利于相对较短时间内达到降压目标 同时减少不良反应三种药物的联合方案中包括利尿剂降压治疗方案应个体化 二 心血管疾病 冠心病 coronaryatheroscleroticheartdisease 指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞 或 和 因冠状动脉功能性改变 痉挛或心肌桥压迫 或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 统称为冠状动脉性心脏病 coronaryheartdisease CHD 简称冠心病 冠心病的临床分型 稳定型心绞痛 Stableangina 急性冠脉综合征 acutecoronarysyndrome ACS 特殊类型冠心病 胸痛患者病史的采集 既往史心绞痛发作 心肌梗死 PCI 冠脉搭桥家族史早发的冠心病家族史 男性 65岁 女性 55岁 危险因素吸烟及生活方式 高血压 血脂 心脑血管疾病和外周血管疾病 主动脉夹层 稳定性心绞痛 即典型的劳力性心绞痛 冠状动脉病变为稳定的粥样硬化斑块 造成冠状动脉至少一支主要分支管腔50 以上的狭窄 在心肌负荷增加时 因心肌耗氧量增加 冠脉血流不能满足心肌代谢需要 导致心肌缺血而发生心绞痛 心绞痛的诱发因素及缓解方式 诱发因素用力情绪激动寒冷饱餐 缓解方式休息舌下含服硝酸甘油 临床表现 典型症状疼痛部位 胸骨后或左胸疼痛范围 手掌大小或拳头大小疼痛性质 紧缩感 压榨感 压迫感 烧灼感 窒息感 沉重感 胸闷 气短持续时间 阵发性发作 持续数分钟 一般不超过10 20分钟 临床表现 不典型症状疼痛部位在下颌部 背部 左肩部或上腹部 临床表现 体征无明显特征 有时在发作时可有第四心音或轻微的收缩期杂音 劳力型心绞痛分级标准 加拿大 级 日常活动无发作 剧烈 速度快或长时间体力活动或运动时发作 级 日常活动轻度受限 心绞痛发作在快步 餐后 寒冷中行走或情绪波动后 级 日常活动明显受限 心绞痛发作在平路 常速行走时 级 轻微活动即可诱发心绞痛 不能做任何体力活动 但休息时无发作 X综合征的特点 微血管心绞痛 定义患者在运动时出现心绞痛或类似心绞痛的症状 运动试验显示ST段压低 但冠状动脉造影正常或无明显狭窄应用 受体阻滞剂可使部分病人的症状得到改善 无症状性心肌缺血 12导联心电图中相邻两个或两个以上导联有ST段下移 0 1mV 在心电图有上述改变的情况下 立即含服一片硝酸甘油 15分钟后重复做心电图 有动态改变 冠心病的辅助检查 实验室检查血常规 空腹血糖 空腹血脂心电图 12导联 动态心电图心电图运动负荷实验超声心动图胸部X线核素心肌灌注显像冠状动脉多层CT冠状动脉造影 乳糜微粒 VLDL IDL LDL HDL 冠心病的辅助检查 转向上级医院开展的检查心电图运动负荷试验适应症 怀疑血管痉挛性心绞痛无症状性心肌缺血慢性稳定性心绞痛患者预测预后 评价治疗效果有心绞痛症状伴有年龄 性别危险因素 冠心病的辅助检查 禁忌症 完全性左束支传导阻滞心力衰竭不稳定性心绞痛静息心电图ST段下移 1mm预激综合征室性起搏心律正在服用地高辛 冠心病的辅助检查 2 核素心肌灌注显像药物负荷 腺苷 潘生丁 核素心肌灌注显像对冠心病诊断的敏感性和特异性均高于运动心电图 对于微小冠状动脉病变引起的X综合征能够显示心肌缺血性改变 检查结果正常者不必冠造运动核素心肌灌注显像对于已明确诊断的冠心病患者可提供重要的预后信息 正电子发射计算机断层显像 PET 对于冠心病的诊断具有较高的灵敏性与特异性 但其价格昂贵 不易普及 冠心病的辅助检查 3 冠状动脉多层CT 螺旋CT 是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法 是筛选和诊断冠心病的重要手段 有较高的阴性预测价值若CT冠状动脉造影未见狭窄病变 且病人症状不典型 可不进行有创检查4 冠状动脉造影对于无创检查难以确定的患者和高危 两个以上的危险因素 的心绞痛患者 冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确诊断 冠心病的辅助检查 冠状动脉造影的适应症 1 严重的稳定性心绞痛 CCS3级或以上 药物不能控制者 2 心电图示束支传导阻滞 T波低平 倒置或高耸 非特异性ST T改变者 3 心脏停搏存活者 4 严重的室性心律失常 5 PCI或CABG术前方案的制定及术后再次发生中 重度心绞痛者 7 无创评价属中 高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时 6 无法解释的心力衰竭 一 冠心病危险因素的控制 1 控制高血压目标 140 90mmHg老年患者收缩压 150mmHg糖尿病或肾病 130 80mmHg蛋白尿 125 75mmHg24小时平均值 130 80mmHg动态血压白昼平均值 135 85mmHg夜间平均值 125 75mmHg 措施 治疗性生活方式的改变初始治疗药物 受体阻滞剂ACEIARBCCB噻嗪类利尿剂 2 控制高血脂 治疗血脂的 两架马车 改善生活方式的治疗 药物治疗 改善生活方式目标 达到降低胆固醇膳食标准措施 饱和脂肪 总热量的7 胆固醇 200mg 天减少反式脂肪酸的摄入增加多不饱和 3脂肪酸 鱼油或菜子油 水果 蔬菜 可溶性纤维和粗粮的摄入 保持热量平衡 保持健康体重 合理膳食 一 每天喝一袋奶 二 主食250 350克碳水化合物 6 8两 三 3份高蛋白食品 如50克瘦肉 100克豆腐100克鱼虾等 四 有粗有细 不甜不咸 三四五顿 七八分饱 五 500克果蔬 即400克蔬菜 100克水果 注意 限盐 6克 日 限酒 足量矿物质 四低 一高 低热量 低胆固醇 低脂 低糖和高纤维素 降脂治疗 根据血脂成分进行针对性治疗胆固醇升高为主主要选择他汀类甘油三脂升高为主主要选择贝特类和烟酸类 不同危险度冠心病降脂治疗目标 冠心病等危症 周围血管疾病 症状性颈动脉疾病 糖尿病 脑卒中 腹主动脉瘤 10年风险 按照Framingham危险评分 10年发生冠状动脉事件的风险 极高危患者 已确诊动脉粥样硬化心血管疾病加以下任意一项多个危险因素 例如 糖尿病 严重的和控制不良的危险因素 例如 吸烟 代谢综合征 高甘油三脂及低HDL C 急性冠脉综合征 常用降脂药物 他汀类 洛伐他汀 40 80mg 晚辛伐他汀 舒降之 京必舒新 20 80mg 晚普伐他汀 美百乐镇 普拉固 40 80mg 晚氟伐他汀 来适可 40 80mg 晚阿托伐他汀 立普妥 阿乐 10 80mg 晚瑞苏伐他汀 可定 10 40mg 晚血脂康 0 6 2 4g 日 常用降脂药物 贝特类 吉非贝齐 洁脂 诺衡 300 600mg 2次 日苯扎贝特 必降脂 200 400mg 3次 日非诺贝特 力平之 200 300mg 1次 晚烟酸及其衍生物 烟酸缓释剂 本悦 500 1000mg 1次 晚阿昔莫司 乐脂平 500 1200mg 2次 日 3 控制高血糖 目标 糖化血红蛋白 理想 6 2 尚可6 2 8 0 空腹血糖 理想4 4 6 1 尚可 7 0餐后2小时血糖 理想4 4 8 0 尚可 10 0措施 控制饮食药物治疗积极治疗其它危险因子 4 戒烟 目标 完全戒烟 并避免再次吸烟措施 询问吸烟情况了解戒烟意愿制定戒烟计划指导采用戒烟药物避免被动吸烟 5 控制体重 目标 体重指数 24腰围 男 85 女 80措施 评估体重和腰围对超重和肥胖者进行指导 营养 运动 改变行为 鼓励超重者采用低热量饮食并增加规律运动 6 运动 目标 每天 30分钟 每周至少5天措施 病情稳定的冠心病患者 每周5天 每天累计30分钟 低到中等强度的有氧运动 每周两天训练耐力 心力衰竭和血运重建后的高危患者 在监护条件下进行有计划的运动 7 心理社会因素 对冠心病患者 筛查抑郁和焦虑尤其近期发生过心血管事件者对抑郁和焦虑者 由经过培训的医务人员提供心理和行为干预中重度患者应转诊至专科医师 2006WCC和ESC心血管疾病防控要点 5个数字0 戒烟 30 每天锻炼30分钟 5 总胆固醇水平 5mmol L 140 收缩压 140mmHg 90 舒张压 90mmHg 二 冠心病的药物治疗 1 抗凝 抗血小板药物 血栓素A2 TXA2 抑制剂 拜阿司匹林 伯基 肠溶阿司匹林 75 150mg 天推荐剂量100mg 1次 天 怀疑ACS时300mg嚼服花生四烯酸TXA2抑制了TXA2依赖的血小板聚集和血管收缩 1 抗凝 抗血小板药物 氯吡格雷 波立维用法 300 600mg 日 维持量75mg 日ADP 信号转导血小板受体适应症 1 不能耐受阿斯匹林2 急性冠脉综合征3 介入治疗术后 1 抗凝 抗血小板药物 噻氯匹定 抵克力得用法 250 500mg 次 日因副作用多 已很少使用 2 溶栓药物 1 尿激酶2 链激酶3 rt PA4 瑞替普酶 3 抗心绞痛药物 1 受体阻滞剂作用机制 减慢心率 减弱心肌收缩力 降低血压 进而减少心肌耗氧量 延缓心绞痛发作和增加运动耐量适应症 心肌梗死病人的二级预防 有效减少心脏事件 预防恶性心律失常事件 稳定型和不稳定型心绞痛 急性心肌梗死可有效降低心血管事件的发生率和死亡率 1 受体阻滞剂比索洛尔 康可 博苏 兼具脂溶性和水溶性的选择性 1受体阻滞剂 2 5 20mg 日 分1 2次口服卡维地洛 达利全 脂溶性 非选择性 1 2受体和 1受体阻断剂 6 25 50mg 日 分2 3次服用美托洛尔 脂溶性 选择性 1受体阻滞剂 25 200mg 日 分2 3次服用 静脉5mg 次 间隔5min后可再给1 2次阿替洛尔 氨酰心安 水溶性选择性 1受体阻滞剂 25 100mg 日 分1 2次口服治疗目标 用药后心率降至50 60次 分 受体阻滞剂的禁忌症 心率0 24s严重阻塞性肺疾病或哮喘末梢循环灌注不良 相对禁忌症 哮喘病史周围血管疾病胰岛素依赖性糖尿病 2 硝酸酯类 作用机制 扩张静脉 降低心脏前负荷 减小室壁张力 减少回心血量扩张动脉 降低心脏后负荷 减少左室射血阻力 心肌耗氧量下降扩张冠状动脉 并且扩张偏心性病变血管 开放冠脉侧枝循环 降低冠脉阻力 增加冠脉血流量和氧供 Imdur 0007 5 冠脉痉挛 钙拮抗剂 冠脉狭窄 受体阻滞剂 硝 酸 酯 硝酸酯适用于所有类型心绞痛 硝酸酯禁忌症 绝对禁忌证 该类药物过敏 相对禁忌症 肥厚性梗阻型心肌病 严重主动脉瓣狭窄 低血压 收缩压 90 mmHg 西地那非等 PDE5 抑制剂 24 小时内 硝酸甘油 四种给药途径1 舌下含服 硝酸甘油片 耐绞宁 0 5mg或0 6mg 次 最大1 5mg 疗效持续1 5 7分2 喷雾 硝酸甘油气雾剂 0 4mg 次 疗效持续1 5 7分3 经皮贴剂 硝酸甘油敷贴剂 释放0 2 0 8mg h 共释放12h4 静脉 硝酸甘油注射剂 10 100 g min 每5 10min增加5 10 g 直至症状控制 血压正常者收缩压下降10mmHg 高血压者下降30mmHg为有效治疗剂量 持续滴注24 48h 注意 耐药性的产生和预防 二硝酸异山梨酯 1 舌下 消心痛 5 15mg 疗效持续60分以上2 口服 消心痛 10 20mg 次 3 4次 日3 静脉 爱倍 异舒吉 起始剂量30 g min 剂量范围2 7mg h 单硝酸异山梨酯 口服药物 依姆多 瑞德明 长效心痛治 欣康 山苏 艾斯莫 长效异乐定 等用法 20 40mg 2次 日 欣康 山苏 长效心痛治 40 60mg 1次 日 依姆多 瑞德明 艾斯莫 长效异乐定 3 钙拮抗剂 非二氢吡啶类 1 地尔硫卓 合心爽 合贝爽30mg 3次 日90mg 1次 日静脉 10mg 5 15 g kg min 滴注时间 48h2 维拉帕米 异搏定 缓释异搏定80 120mg 3次 日90mg 3次 日 4 ACEI或ARB AMI早期使用能降低死亡率 尤其前6周 前壁心梗伴左室功能不全获益最大 ACEI 卡托普利 苯那普利 福辛普利 西拉普利 依那普利等ARB 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦 坎地沙坦 禁忌症 AMI急性期动脉收缩压265 mol L 双侧肾动脉狭窄病史对ACEI过敏妊娠 哺乳妇女 经皮冠脉介入治疗 PCI 定义 经介入途径减轻冠脉狭窄的技术 PCI治疗的基本机制 1 血管塑形 remodleing 球囊成形术及支架等 使斑块或血栓变形 挤碎 撕裂 冠脉管腔的形态发生改变 2 去除斑块 removing 旋切及旋磨等 去除造成阻塞的斑块或血栓 达到使管腔扩大的目的 球囊成形术 机制 斑块压缩 斑块破裂 偏心病变无病变血管壁扩张 病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压缩 斑块碎裂 撕裂伴局部管壁分离 支架植入术 应用范围治疗因球囊扩张造成的血管急性闭塞或严重的血管夹层预防再狭窄的作用冠状动脉桥血管支架 冠心病的心脏康复计划 心肌梗死早期的康复训练需要在专业医师的指导下进行 无并发症的急性心肌梗死患者3个月后和稳定性心绞痛的患者的康复运动以耐力运动 即有氧运动为主 如 步行 慢跑 游泳和自行车 跳绳 舞蹈等 康复后期为增加患者的兴趣 可增加球类活动 游戏等 但应尽量避免比赛 冠心病患者的运动强度可根据心率和自觉疲劳程度来制定 冠心病的心脏康复计划 患者要自己学会数脉搏 以便监测家庭康复运动强度 患者在运动中止后即刻数脉搏10秒钟 乘以6为一分钟心率 患者的心率应于运动停止7 10分钟后恢复至运动前水平 如果不能恢复 则考虑运动量过大 一般开始参加运动时为10 20分钟 可逐渐延长至30 45分钟 健康情况差的心脏病人每次运动3 5分钟也有益处 对于心脏功能不好的患者可采用间歇有氧运动 运动与休息交替进行一般在出院后3个月左右参加此种康复 每3至6个月进行一次运动试验和医学评定 以后每年一次或根据需要进行运动试验以调整运动处方 三 脑血管疾病 中风 什么是中风 中风是脑血管意外的总称 也称为脑卒中 它是指由于急性脑血管破裂或闭塞 导致局部或全脑神经功能障碍 持续时间大于24小时或者死亡 中风是老年人的常见病和多发病 包括 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血和蛛网膜下腔出血 据调查 脑中风的年发病率在200 100万 存活的约75 致残 如果能制定早期与恢复期的康复治疗程序 早期积极 正确的康复治疗 将使80 的患者的功能明显改善 只有10 20 的患者留严重或中度的残疾 现代医学观点认为 对于中风的处理原则不在于发病后再进行治疗 而应该在平时发病前就加以防范 这种 防重于治 的观点很值得大家共同学习 那么 有哪些是引发中风的危险因素呢 一级预防 达标治疗 不可改变的危险因素年龄 性别 遗传 种族 卒中病史可以干预改变的危险因素高血压血脂异常心脏病颈动脉狭窄糖尿病吸烟 酗酒 潜在可干预改变的危险因素肥胖缺乏合理运动高半胱氨酸血症食盐摄入量高血小板聚集性高口服避孕药遗传因素季节与气候膳食营养素缺乏药物滥用促凝危险因素其它疾病 1 年龄与性别 中风发病机率随年龄的增长而增高 尤其是55岁以后到75岁各年龄组中增高更为明显 所以55岁以上人群就应予以重点防治 与冠心病不同 中风的发病在两性间无明显差异 2 脑血管病家庭史 一般认为 有关脑血管病的遗传因素属多基因遗传 其遗传受环境等各种因素影响很大 但我国调查表明 有脑血管病史的人患中风的机会均增多 家族遗传因素有非常显著的表现 3 高血压 高血压是最重要的中风危险因素 不论年龄和性别以及何种中风类型 血压与中风的发生均呈正比关系 发病前有高血压病史者占43 4 发病后血压增高者占63 9 所以预防中风 应积极预防和控制高血压病 高血压治疗目标一般成人 140 90mmHg伴有糖尿病 130 85mmHg伴有肾脏疾病 125 75mmHg 原则 应注意降压不要过急过快 强调平稳 达标降压 4 心脏病 成年人 40岁 应定期体检 早期发现心脏病 确诊为心脏病的患者 应积极找专科医师治疗 对非瓣膜病性房颤患者 在有条件的医院可使用华法令抗凝治疗 或口服阿司匹林 或其它抗血小板聚集药物 冠心病高危患者应服用小剂量阿司匹林 或其它抗血小板聚集药物 5 糖尿病 糖尿病是中风的重要危险因素 流行病学研究表明在糖尿病高发的欧美国家 糖尿病是缺血性中风的独立危险因素 2型糖尿病患者发生中风的危险性增加2倍 糖尿病的防治建议有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖 必要时测定糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白 糖尿病患者应首先控制饮食 加强体育锻炼2 3个月血糖控制仍不满意者 应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗 糖尿病患者更应积极治疗高血压 控制体重和降低胆固醇水平 6 血脂异常 大量研究已经证实血清总胆固醇 低密度脂蛋白升高 高密度脂蛋白降低与心血管病有密切关系 国内外有不少研究表明 应用他汀类等降脂药物可降低中风的发病率和死亡率 血脂异常的防治建议血脂异常 尤其合并有高血压 糖尿病 吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式 并定期复查血脂 改变生活方式无效者采用药物治疗 对既往有短暂性脑缺血发作 缺血性中风或冠心病史 且血清总胆固醇高于5mmol L的患者采用他汀类药物治疗 甘油三酯增高者选用贝丁酸类药物治疗 7 吸烟 经常吸烟是一个公认的中风危险因素 其对机体产生的病理生理作用是多方面的 主要影响全身血管和血液系统 如 加速动脉硬化 升高纤维蛋白原水平 促使血小板聚集 降低高密度脂蛋白水平等 而且长期被动吸烟也可增加中风的发病危险 研究表明 长期被动吸烟者中风的发病危险比不暴露于吸烟环境者的相对危险增加1 82倍 且在男性和女性中都有显著意义 没有性别差异 劝吸烟者戒烟 动员吸烟者亲属参与劝说 提供有效的戒烟方法 动员全社会参与 在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预 促进各地政府部门尽快制定吸烟法规 如在办公室 会议室 飞机 火车等公共场所设立无烟区 仅在指定地点可供吸烟 以减少被动吸烟的危害 8 饮酒 酒精可能通过多种机制导致卒中增加 包括升高血压 导致高凝状态 心律失常 降低脑血流量等 对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管病 孕妇更应忌酒 饮酒者一定要适度 不要酗酒 男性每日饮酒的酒精含量不应超过20 30g 女性不应超过15 20g 9 颈动脉狭窄 多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗 首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗 对重度颈动脉狭窄 70 的患者 在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗 但应全面评价其他危险因素 并征求患者和家属的同意 10 其它危险因素 肥胖 成年人BMI应 28 或腰 臀围比 1 高半胱氨酸血症 16 mol L者可用叶酸 维生素B6和维生素B12联合治疗 代谢综合征 糖尿病 胰岛素抵抗 腹型肥胖 血脂异常 高血压 微量白蛋白尿等 缺乏体育活动 成年人每周应有3 4次适度的体力活动 每次活动不少于30分钟 心率 170 年龄 饮食营养素摄入不合理 饮食种类多样化 日摄入能量中 总脂肪 30 饱和脂肪 10 胆固醇 300mg 钠盐摄入 8g 日 二级预防 不可干预的中风复发危险因素年龄 性别 遗传 种族 卒中病史可以干预的中风复发危险因素高血压血脂异常心脏病颈动脉狭窄糖尿病吸烟 酗酒高半胱氨酸血症肥胖 养成良好的生活习惯 生活方式 合理膳食 适量活动 戒烟限酒 心理平衡控制危险因素专科治疗抗血小板聚集 抗凝 房颤所致脑栓塞 外科与血管内介入治疗 三级预防 降低死亡率 减轻残疾程度并发症的防治护理康复 教您识别中风的先兆 许多人不了解中风的种种先兆 即使这种中风先兆出现了 他们全不以为然或无所觉察 从预防中风发生的角度来看 这是一个很大的遗憾 大量临床经验表明 只有少数病人在中风之前没有任何先兆 绝大多数病人都有以脑部瞬间缺血的表现而发出的各种信号 1 瞬间失明或视力模糊 这个兆头一般持续时间很短 仅几秒钟 但少数可达数分钟 这是因为大脑后动脉变窄 供血不足 影响了枕叶的视觉中枢 2 与人交谈或作报告时 突然出现短暂说话困难 好象嘴里被人塞进了棉花似的 或听不懂别人说话的意思 这是因为大脑中动脉供血不足 影响了大脑皮层的语言中枢 此点必须与癔病性失语相鉴别 癔病性失语多见于青年人 常在精神刺激后发生 3 出现难以忍受的局限性头痛 或头痛形式和平常完全不同 如头痛由全头痛变为局限性头痛 间歇性头痛变为持续发作 或伴有恶心 呕吐 这常是蛛网膜下腔出血或脑溢血的先兆 其原因可能为血压突然升高 颅内动脉瘤和邻近动脉的扩张 血管痉挛或伴有小量渗血 牵拉或刺激了三叉神经支配的痛觉敏感结构而引起 4 突然感到天旋地转 摇晃不定 站立不稳 甚至晕倒在地 这种情况往往是同眼睛看到双重物像 复视 耳鸣一起出现 这是因为椎 基底动脉系统供血不足 影响了小脑这一平衡器官 高血压病人发生眩晕者 中风的发生率要比未出现者高出16倍 这可能是血压突然上升 血管应激能力增加 使血管发生痉挛 导致脑血流量减少的结果 如未采取有效的预防措施 可能导致脑溢血 这种眩晕 也可能是服用降压药过量所致 血压过低 可发生脑缺血甚至脑梗死 这种眩晕多在早晨起床 过度疲劳 精神紧张 情绪激动或热水淋浴时 容易被人忽略 例如有一位女心理学家在一次晚宴间 弯身企图抱起一个在地上爬的孩童时 突然跌倒 当时人们以为是喝鸡尾酒所致 可是半年后 她突然中风谢世 于是人们才醒悟到那次跌倒是中风先兆 5 一侧颜面或上下肢突然感到麻木 软弱无力 持物不稳 碗筷落地 嘴角低垂 流口水 这是因为颈内动脉系统对大脑半球供血不足 影响了对侧的皮层 脊髓通路 例如有一位老年人 在打网球时突然发现手背发麻乏力 天后到医院检查发现一侧颈内动脉梗塞 6 睡眠失常 如睡眠增多 整日昏昏沉沉睡不够 对答无误 但随后又入睡 疲倦乏力 这是因为椎 基底动脉供血不足 影响了由延髓向上经脑桥 中脑和丘脑下后部的网状激活系统 警觉系统 和大脑皮层 7 突然发生性格 行为 智能等方面反常 注意力不集中 判断力和理解力减退 记忆力欠缺 特别是近记忆力障碍 沉默寡言 情绪不稳 精神萎靡 性情孤僻 抑郁焦虑 幼稚滑稽 轻浮愚蠢 表情淡漠 暴躁狂乱等 这是因为双侧额叶精神和智力功能区供血不足所致 西医 急性脑血管病 缺血性脑血管病 短暂性脑缺血发作 脑血栓形成 脑栓塞出血性脑血管病 脑出血 蛛网膜下腔出血 一 短暂脑缺血发作 指脑动脉一过性供血不足引起短暂性脑功能障碍 每次发作出现的相应症状和体征一般持续数秒至数十分钟 24小时内完全恢复 但可反复发作 二 脑血栓形成 是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形成管腔内血栓 造成该动脉供血区血流中断 局部脑组织发生缺血 缺氧 坏死而出现相应的临床症状 三 脑栓塞 是指栓子随血液流入颅内动脉 阻塞血管腔引起相应供血区脑组织缺血性坏死及脑功能障碍 四 脑出血 因非外伤性脑内血管破裂致脑实质内出血 占全部脑卒中的20 30 五 蛛网膜下腔出血 SAH 多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂出血 血液流入蛛网膜下腔 又称原发性SAH 临床上还可见因脑实质内或脑室出血 硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者 称为继发性SAH 由颅脑外伤引起者叫外伤性SAH 占脑卒中的10 中医中风概念 临床以突然昏仆 不省人事 伴有口眼歪斜 言语不利 半身不遂 或不经昏仆 而仅以口眼歪斜 半身不遂为主症的一种疾病 二 病因病机 1 短暂脑缺血发作 微栓塞主要病因脑动脉痉挛血液成分 血流动力学改变 TIA 发病机制 附壁血栓及粥样硬化斑块 微栓子 血流 阻塞小血管 缺血症状 血管痉挛 血流 症状缓解 血管狭窄 血液成分改变 血流动力学改变 2 脑血栓 动脉粥样硬化使管腔狭窄和血栓形成血管痉挛 动脉粥样硬化 管腔狭窄 血栓形成 脑梗死 高血糖 高血压 高血脂 脑血栓形成 发病机制 3 脑栓塞 心源性 最常见 占脑栓塞的60 75 风湿性心瓣膜病 心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落 骨折后脂肪栓塞 癌细胞栓 寄生虫 脓栓 空气栓塞 介入血管内治疗 来源不明 4 脑出血 高血压与脑动脉硬化最主要的病因先天性微动脉瘤及脑血管畸形 病因高血压 最常见先天畸形血液病发病机制持续的高血压 脑内小动脉硬化 玻璃样变 微动脉瘤 脑动脉外膜不发达无外弹力层中层肌细胞少 管壁较薄 出血 脑出血 病因及发病机制 5 蛛网膜下腔出血 先天性脑动脉瘤破裂脑血管畸形高血压动脉硬化性动脉瘤 三 临床表现 一 短暂脑缺血发作 50 70岁好发 男多于女发病突然 持续时间短 5 20分钟 不超过24小时 恢复快恢复完全 不留有神经功能缺损反复刻板样发作局限性神经系统症状高血压 糖尿病 高血脂症 心脏病史 临床特征 年龄特征 发作性 短暂性 可逆性 反复性 TIA 临床表现 二 脑血栓 病史 多见于50 60岁以上有动脉硬化的老人 常伴有高血压 糖尿病 TIA等 起病情况 休息 安静状态下发病 1 4病前有TIA发作史 症状多于1 2天内达高峰 大多无意识障碍不同动脉闭塞 临床症状不同 三 脑栓塞 多在活动中突然发病数秒钟至数分钟内达高峰 是脑卒中中发病最快的可有短暂意识障碍可有痫性发作主要症状与体征同脑血栓形成 四 脑出血 50岁以上 有高血压病史起病突然 常于精神紧张 情绪激动 过度疲劳 用力排便 饮酒 洗澡和活动时发病剧烈头痛 呕吐 意识障碍 肢体瘫痪 失语 大小便失禁 不同出血部位及出血量 其临床表现各异 五 蛛网膜下腔出血 任何年龄均可发病 由动脉瘤引起者好发于30 60岁 女性多于男性 血管畸形引起者多见于青少年 诱因 剧烈运动 过度劳累 激动 用力 排便 咳嗽 饮酒等 典型表现 剧烈头痛 呕吐 脑膜刺激征及血性脑脊液 四 诊断 一 短暂脑缺血发作 主要依据病史 好发于老年人 大多有动脉粥样硬化病变 多有反复发作的病史 局灶性脑或视网膜功能障碍症状 发病急 持续时间短暂 最长不超过24h 恢复完全 不遗留神经功能缺损体征 二 脑血栓 1 老年患者 多有动脉硬化 高血压 TIA发作等病史 2 多在睡眠 休息时发病 出现偏瘫 偏侧感觉障碍 眩晕 共济失调等 3 症状多在几小时或更长时间内加重 4 脑脊液一般不含血 CT确诊 三 脑栓塞 1 多无前驱症状而急骤发病 有偏瘫 偏侧感觉障碍等 可伴抽搐发作 或有其他部位栓塞的症状 2 有心脏病史结合CT或MRI可以诊断3 无心脏病史者应查找非心源性栓子来源 四 脑出血 50岁以上 有高血压病史在活动或情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫 失语等局灶性神经缺失症状常有头痛 呕吐 血压增高等颅内压增高的表现常有不同程度的意识障碍及脑局灶症状 头颅CT MRI检查可提供直接依据 五 蛛网膜下腔出血 突然发生的剧烈头痛 恶心 呕吐和脑膜刺激征阳性的患者 无局灶性神经缺损体征 伴或不伴有意识障碍 可诊断本病 如脑脊液呈均匀一致的血液 压力增高 眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊 应常规进行CT检查证实临床诊断 并进行病因学诊断 五 急救处理 一 短暂脑缺血发作 1 积极治疗病因 高血压 糖尿病 高血脂 颈动脉狭窄2 抗血小板聚集剂 阿司匹林100mgpo 噻氯匹定250mgpo 奥扎格雷80mgivgtt 3 抗凝药物 低分子肝素4000U 2次 d 腹壁皮下注射 钙离子拮抗剂 尼莫地平20 40mgtidpo或盐酸氟桂利嗪6 12mg 次 每天一次 睡前服用 首剂加倍 二 脑血栓 1 一般治疗 1 卧床休息 2 保持营养和水电解质平衡 3 调整血压 参照国外经验 如平均血压 收缩压加舒张压乘2除以3 130mmHg 17 3kPa 建议慎用降压药物 4 控制血糖 5 控制体温 6 预防并发症2 脑水肿的治疗 高渗性脱水剂 20 甘露醇250mlivgtt 10 甘油250mlivgtt 3 扩血管治疗 无严重意识障碍的轻症及急性发作3周后的病人 1 罂粟碱30mgimtid或60 90mg加5 葡萄糖ivgtt 2 己酮可可碱0 25g加5 葡萄糖ivgtt4 抗凝治疗 1 低分子肝素 2 华法令2 4mgpotid 5 扩容治疗 低右500mlivgtt 每12h1次 3天后改为每日1次 10天为1疗程 6 抗血小板治疗 阿司匹林100mgpo 噻氯匹定250mgpo 奥扎格雷80mgivgtt7 超早期溶栓治疗链激酶100 150万U 30min滴完 组织型纤维蛋白酶原激活剂0 1mg kg 超早期溶栓治疗 6小时内进行适应症 1 年龄 75岁2 无意识障碍3 发病6小时内 进展性卒中可延长至12小时4 收缩压 200mmHg 舒张压 120mmHg5 CT检查尚未出现梗死灶 证明为超早期6 排除TIA7 无出血性疾病或出血素质8 患者及家属同意 8 神经元保护剂的作用钙通道拮抗剂 尼莫地平40mgpo 具有保护和促进记忆 促进智力恢复的作用 所以可选择性地作用于脑血管平滑肌 扩张脑血管 增加脑血流量 显著减少血管痉挛引起的缺血性脑损伤 9 神经细胞活化剂 1 脑活素10 30mlivgtt 2 胞二磷胆碱500mgivgtt 3 吡硫醇脑复新0 1 0 2gpotid 三 脑栓塞 治疗原则及治疗措施与脑血栓相同 不进行溶栓治疗1 抗凝治疗2 抗血小板聚集疗法3 有癫痫发作者可口服苯妥英钠100mg 次 2 3次 日 饭后服用或苯巴比妥肌注 次 尽快控制发作4 积极治疗原发病 四 脑出血 一般治疗 绝对卧床 一般头平位 少搬动 防止继续出血 调整血压 改善微循环 24h后血压仍高于180 110mmHg 宜用依苏5 10mgpo 控制脑水肿 降低颅内压 渗透性脱水剂 20 甘露醇250ml 30min内ivgtt 50 葡萄糖60 100mliv利尿性脱水剂 速尿20 40mgiv甘油果糖或甘油氯化钠250mlivgtt 适用于肾功能不全者 B七叶皂甙钠 可减少脑组织渗出 减轻脑水肿 20 40mgivgtt20 白蛋白 可提高胶体渗透压减轻脑水肿 500mlivgtt 大剂量激素 地塞米松20 40mg 分次静滴 五 蛛网膜下腔出血 1 一般治疗 绝对卧床休息4 6周 头部稍抬高 保持大便通畅 注意水 电解质平衡 2 控制血压 心痛定3 控制脑水肿 4 止血剂抗纤维蛋白溶解药 6一氨基已酸4 6g静滴 共用2 3周 止血芳酸O 2 0 4g静注 每日2次 止血环酸 氨甲环酸 250 500mg静滴 每日1 2次 立止血 止血敏 安络血等 5 解除血管痉挛尼莫地平40mg或硝苯地平10mg口服 每日3次6 腰穿放脑脊液7 手术治疗发病后24 72h内进行 但昏睡 深昏迷的患者不适于急性期手术 除非颅内血肿的发展危急生命 如属动静脉畸形 可等到一般情况好转后手术 中风的康复原则 康复应尽早进行调动患者积极性康复应与治疗并进康复是一个持续的过程 四 糖尿病 是由多种原因所致的胰岛素分泌或作用缺陷 以慢性高血糖为特征的可有碳水化合物 蛋白质 脂肪 水 电解质等代谢异常 久病可引起多系统损害 眼 神经 肾 心脏 血管等组织的慢性病变 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱 糖尿病并发症是致死 致残的主要原因 1FongDS etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S99 S102 2MolitchME etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S94 S98 3KannelWB etal AmHeartJ1990 120 672 676 4GrayRP26 Suppl 1 S78 S79 0 0 5 1 1 5 2 2 5 3 1994年 1997年 2000年 2010年 2025年 患者人数 亿 糖尿病流行情况 全球 WHO2001 糖尿病患病率呈全球性增加 发展中国家尤为明显 30年回首 中国糖尿病发展迅速 1980年30万全人群兰州标准 0 67 1994年21万25 64岁WHO1985 2 28 2002年10万 18岁WHO1999 城市4 5 农村1 8 糖尿病患病率 2007中国2型糖尿病防治指南 2007 08年4 6万 18岁WHO1999 接近10 1型糖尿病发病机制 细胞被破坏导致胰岛素绝对缺乏 1型糖尿病的胰岛 正常胰岛 自身免疫性急发性迟发性 LADA 特发性 2型糖尿病 发病机制 胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗遗传因素环境因素 肥胖高热量饮食体力活动减少婴儿期低体重 其它类型糖尿病 1 细胞功能基因缺陷 2 胰岛素作用基因缺陷 3 胰腺外分泌病 纤维钙化型胰腺病 胰腺炎 外伤 胰腺切除 肿瘤 纤维囊肿 血色质病 其它 4 内分泌疾病 Cushing s综合症 肢端肥大症 嗜铬细胞瘤 甲亢 生长抑素瘤 其它 其它类型糖尿病 5 药物或化学药物引起的DM 烟酸 糖皮质激素 甲状腺激素 肾上腺拮抗剂 肾上腺拮抗剂 噻嗪类利尿剂 毒鼠药 干扰素治疗 其它 6 传染病 先天性风疹 巨细胞病毒感染 其它 妊娠糖尿病 妊娠期间首次发现的糖尿病或糖耐量减退可能为原有糖尿病或糖耐量减退可能原无糖尿病或或糖耐量减退但不包括已知的糖尿病合并妊娠 临床表现 三多一少症状 多食 多饮 多尿 消瘦 1型糖尿病症状较典型 起病较急 症状较重 2型糖尿病起病较慢 症状较轻 早期可无症状 甚至以并发症发病 反应性低血糖 2型糖尿病餐后3 5小时出现 进食后胰岛素释放延迟 分泌高峰不适当地升高 低血糖可成为首发症状 空腹血糖 7 0mmol L随机血糖 11 1mmol LOGTT2h血糖 11 1mmol L症状 一次血糖达以上标准症状 二次达以上血糖标准 诊断标准 糖尿病的治疗 治疗目的治疗原则治疗措施控制目标 治疗目的 纠正代谢紊乱 控制高血糖 消除症状 保障儿童的正常生长发育 维持良好的健康状态和劳动能力 防止或延缓并发症的发生与发展 提高生活质量 降低死亡率 延长寿命 治疗原则 强调早期 长期 综合治疗具体措施个体化 糖尿病的综合治疗 饮食DIET 药物 运动EXERCISE 糖尿病教育Education 糖尿病监测monitor 口服药and胰岛素 糖尿病知识教育 病人 家属 正确认识糖尿病及其后果学会监测血 尿糖 记病情日志 掌握自己的病情变化掌握饮食治疗与运动治疗的要求 方法正确应用降糖药物 胰岛素养成良好生活习惯 饮食治疗 饮食治疗 重要的基础治疗 必须长期坚持进行 控制原则 根据理想体重计算每日的生理所需热量理想体重 kg 身高 cm 105控制目标 体重维持在理想体重的 5 左右热量标准 体重正常者 按不同的体力劳动强度分别给予 休息轻体力中度体力重体力热卡 千卡 25 3030 3535 40 45儿童 孕妇 乳母 消瘦 营养不良及伴有消耗性疾病者可适当增加 肥胖者则应酌减 饮食治疗 食物成分构成方法一 可按三大营养占总热量的比例 碳水化合物50 60 蛋白质15 20 脂肪25 30 计算方法二 也可按 普通成人 蛋白质可按0 8 1 2g Kg给予 儿童 孕妇 乳母 消瘦 营养不良及伴有消耗性疾病者可增至1 5 2 0g Kg 糖尿病肾病为0 8g Kg 肾功能不全者为0 6g Kg普通成人 脂肪可按0 6 1 0g Kg给予 剩余热量可给碳水化合物 饮食治疗 每日热量分配可根据患者的饮食习惯三餐 1 3 1 3 1 31 5 2 5 2 5四餐 1 7 2 7 2 7 2 7 运动治疗 目的增加胰岛素敏感性 降低血糖 增强心肺功能 有利于减肥 改善脂代谢 原则循序渐进 持之以恒 至少3次 周 时机餐后1 2小时较好运动量适度心率 次 分 170 年龄 运动治疗 运动方式以运动强度不太剧烈 持续时间相对较长的有氧运动为宜 以下活动均可以 根据患者的爱好和条件进行自由选择 对于老年人包括心血管疾病患者来说 散步是一种安全的运动方式 降糖药物 一 口服药胰岛素促泌剂磺脲类 胰岛素分泌格列耐类 胰岛素分泌非胰岛素促泌剂双胍类 组织葡萄糖利用葡萄糖吸收糖苷酶抑制剂 延缓肠道葡萄糖吸收噻唑烷二酮 胰岛素敏感性二 胰岛素 Insulin 补充胰岛素 一 磺脲类药物 作用机制 刺激胰岛素释放 增加胰岛素敏感性常用 格列齐特 达美康 40 240mg 天格列苯脲 优降糖 1 25 20mg 天格列喹酮 糖适平 30 180mg 天 一 磺脲类药物 适应证 2型糖尿病禁忌症 1型糖尿病2型糖尿病合并 急性并发症严重应激严重慢性并发症严重肝 肾功能不全妊娠 哺乳期 二 格列耐类药物 作用机制 与B细胞膜上36kD特异蛋白结合 使钾通道关闭 促进胰岛素分泌 特点 起效快 半衰期短 降餐后血糖好适应证 2型糖尿病并轻 中度肾功能不全者仍可用禁忌症 其他同磺脲类药物常用药 瑞格列奈 那格列奈 三 双胍类 适应证 2型糖尿病 1型糖尿病与胰岛素合用禁忌症 肝 肾功能不全缺氧状态 心 肺功能不全 休克等 其他同磺脲类副作用 胃肠道反应 诱发乳酸酸中毒优点 单用无低血糖反应 不增加体重常用药 二甲双胍常用剂量 0 5 2 0g 日 四 葡萄糖苷酶抑制剂 优点 单用无低血糖反应常用药 阿卡波糖 拜糖平 卡博平 伏格列波糖 倍欣 伏格列波糖用法 与第一口主食同时嚼服注意 停药有反跳性酶活性增强 五 噻唑烷二酮类 适应证 有胰岛素抵抗的糖尿病禁忌症 肝功损伤妊娠 哺乳期心功能不全 包括潜在性心功能不全 副作用 急性肝损害 水钠潴留 胃肠反映优点 单用无低血糖反应常用药 吡格列酮 15 30mg 日 罗格列酮 新型降糖药物在中国的上市 胰高血糖素样肽 1 GLP 1 受体激动剂艾塞那肽 百泌达 二肽基肽酶 4 DPP 4 抑制剂西格列汀 捷诺维 相继在国内上市 为糖尿病的治疗提供了新选择 ChanJCNetal DiabetesObesMetab 2008 10 545 555 胰岛素治疗 胰岛素是治疗糖尿病的特效药 胰岛素分泌和代谢 基础状态 血糖3 9 6 1mmol L 时的基础胰岛素分泌 大约0 5 1U 小时 低血糖时 2 8mmol l 胰岛素停止分泌 人胰岛素存在的问题 短效胰岛素 R 作为负荷胰岛素 达峰时间滞后于生理胰岛素分泌中效胰岛素 NPH 作为基础胰岛素 有峰值 作用时间不足24小时 我们需要的胰岛素 能更好的模拟生理性胰岛素的作用模式更好地控制空腹及餐后血糖更少的低血糖事件更方便和灵活的给药时间 胰岛素的分类 按作用时间分类 长效胰岛素PZI 预混胰岛素 30R 50R 门冬胰岛素30 赖脯胰岛素25 短效胰岛素R 超长效胰岛素 甘精胰岛素 地特胰岛素 预混门冬胰岛素30预混赖脯胰岛素25 50 中效胰岛素NPH 超短效胰岛素 门冬胰岛素 赖脯胰岛素 胰岛素作用特点 剂型给药作用时间 h 途径开始最强持续给药时间短效静脉立即0 52皮下0 5 12 46 8餐前0 5h3 4次 日中效皮下3 48 1218 24餐前1h1 2次 日长效皮下3 414 2024 36餐前1h1 2次 日超短效皮下1 64 6 13 5餐前 餐时3次 日超长效皮下2无高峰241次 日定时 胰岛素的使用原则 小量开始 根据血糖水平调整胰岛素剂量 不同时间的需要量不同 早晨 晚上 中午 每日2次的胰岛素分配 预混人胰岛素早餐前2 3 晚餐前1 3预混胰岛素类似物早餐前1 2 晚餐前1 2 不同制剂的胰岛素可以联合使用 胰岛素治疗常用参考方案 常规治疗 睡前NPH