合理应用抗生素PKPD

美平 - PK/PD 应用篇,合理应用抗生素,增加疗效，减少耐药,应 用 背 景,来自细菌的挑战耐药不断增加！产生原因： 1.发达国家无效抗生素的使用 2.发展中国家小剂量的使用抗生素 用药指导的意义 经验性用药 临床针对性更强, W H O WARNING Reuters Health InformationSept.12, 2001,PK/PD的推广意义,更准确地反映抗菌药物的作用时间过程；根据PK/PD原理给药，提高清除病原菌，改善临床治疗效果；减少细菌耐药性的产生。,PK - 主要参数,Cmax 最高血药浓度 （ mg/L ） Maximum plasma Concentration） AUC 药时曲线下面积 ( mg/h/L ) Area Under the plasma Concentration,PD 主要参数,MIC 最低抑菌浓度( mg/L)： (Minimal Inhibitory Concentration) MIC50, MIC90,根据抗菌药物PK，PD特点，抗菌药物大致可分为两大类,浓度依赖性抗菌药物 concentration dependent antimicrobial agents时间依赖性抗菌药物 time dependent antimicrobial agents,抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。对该类药物应提高TMIC这一指标来增加临床疗效。,时间依赖性抗生素,时间依赖性抗菌药物,-内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为timeMIC即：超过MIC90浓度维持时间（h）占给药间隔时间的百分率（% of dose interval）用timeMIC%表示，,PK / PD 评价参数,（g/mL）,Cmax,MIC,Time above MIC,Cmax / MIC,AUC / MIC,AUC,BC,MIC 与 %Time above MIC,（g/mL）,Cmax,MIC,Time above MIC,BC,MIC升高：,时间依赖性抗生素： TMIC明显缩短,（g/mL）,MIC,Time above MIC,Time above MIC,%Time above MIC,-内酰胺类: 优化药物暴露时间,不同的-内酰胺类其最优化的药物暴露时间不同疗效最大化所需要的 %TMIC : 60%70% for 头孢菌素类 50% for 青霉素类 40% for 碳青霉烯类,Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50.,根据PK/PD理论提高预测美平临床有效性有効性的指标Time above MIC最大化,3“D”原则,增加每次给药量,通过增加每次给药量可增加%TMIC从效果费用比上，并不是首先推荐的方法。但是治疗重症感染有绿脓高危感染因素的，需给予足够的剂量,增加每日给药次数,增加每日给药次数是使%TMIC最大化的方法。,给药方案：每日 3次0.5g q8h，分别点滴1小时，2小时，3小时,TMIC MIC值 1小时 2小时 3小时4 39.8 48.3 57.82 55.5 64.8 75.31 72.3 81.8 92.60.5 88.9 98.7 100,美平每日剂量：1.5g,给药方案：每日2次1g, q12h, 分别点滴1小时，2小时，3小时,美平每日剂量：2g,TMIC MIC值 1小时 2小时 3小时2 35.9 40.6 45.81 44.3 49.1 54.30.5 52.7 57.4 62.8,C,延长点滴时间或持续给药,100.010.01.0,MIC,g/mL,30分钟点滴,3小时点滴,TMIC增加30,Dandekar, P.K., et al. Pharmacokinetics of meropenem 0.5 and 2 g every 8 hours as a 3-hour infusion. Pharmacotherapy, 2003; 23(8): 988-91.,美平500mg点滴30分钟或3小时时的血药浓度,美平1000mg每隔8小时用0.5、1、2或3小时点滴给药时的40%TMIC达标概率 %（TA%）,Drusano G. Unpublished. 经许可使用,获得美平%TMIC 达到40%的TA%1g, q8h, 0.5、1、2或3小时点滴,甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌（MSSA）肺炎克雷白氏杆菌阴沟肠杆菌粘质沙雷菌鲍氏不动杆菌铜绿假单胞菌,各点滴时间均同等,3小时点滴给药有显著性优势,对铜绿假单胞菌美平1g，点滴0.5或3小时给药时的TA%分别为82.5%和93.4%，这中间10%的差异意味着实际中临床有效率的差异。,美平的稳定性及延长点滴时间的给药方法,25C时，美平与生理盐水配伍后，可保持24小时效价在90以上。延长点滴时间，美平的给药方法：连续24小时静脉点滴先给与负荷量，然后再把24小时的量应用静脉泵连续输入。延长点滴时间同样的剂量和给药间隔，用100-250ml的液体，点滴时间延长至3小时,美平的优势,对比亚胺培南等其他抗生素，对革兰性阴性菌美平的MIC值优势突出。对比亚胺培南，美平的剂量更加灵活，安全性方面的差异导致剂量范围的差异。根据不同的MIC值，提供直观的用药方案 对临床予以指导！,静脉给予美平或亚胺培南1g后血浆浓度与重要革兰阴性菌MIC的关系,S. Rangar Norrby, et al. 世界医学杂志. 1998; 2(7): 59-62.,最大剂量的差异导致临床用药量灵活度的差异,FDA: 每日最大剂量 美平 6g & 泰能 4g,1.剂量幅度大， 评价时间依赖性抗生素的% Time above MIC 的数值就高，效果更好！2. 剂量的增大，意味着副作用的显现，泰能中枢、肾脏等安全性方面的弱势进一步暴露！,美平对常见细菌的MIC值,大肠杆菌 （含产ESBL菌） 0.064 肺炎克雷伯菌（含产ESBL菌） 0.064 阴沟肠杆菌 0.25 绿脓杆菌 8 鲍曼不动杆菌 4,细菌 MIC90,中华检验医学杂志2005年12月第28期第12卷,如有本医院或本科室的MIC值最佳,美平的给药策略美平VS 亚胺培南,对于碳青霉烯TMIC的要求,TMIC到达40以上，可以得到满意的临床疗效，同时细菌被清除的时间缩短，而且被清除的速率也明显加快。,%TMIC = ln(Dose*f/Vd*MIC)*(Vd/CL)*(100/DI),Kuti JL, et al:J Clin Pharmacol, 43, 1116-1123, 2003,计算%TMIC 的公式,单次给药剂量,游离的药物比率,表观分布容积,单次给药剂量,给药间隔,肠杆菌科细菌的对比,MIC mg/l,（n=1180株）,碳青霉烯类对所有肠杆菌科细菌有极高的活性（敏感性99%)，美平比亚胺培南的MIC低416倍,美平的抗菌活性优于亚胺培南,对肠杆菌科细菌MIC90值对比（2003年）,MIC mg/l,CMSS, Chin J Lab Med, December 2005, Vol 28 , No. 12,对非发酵糖细菌MIC90值：美平的抗菌活性优于亚胺培南,美平VS亚胺培南,CMSS, Chin J Lab Med, December 2005, Vol 28 , No. 12,对244株绿脓杆菌的MIC分布,美平VS亚胺培南,亚胺培南,美平,圈中的菌株已对亚胺培南中介和耐药，而对美平仍然敏感,用药情况分类,经验性治疗目标性治疗,%TMIC = ln(Dose*f/Vd*MIC)*(Vd/CL)*(100/DI),Kuti JL, et al:J Clin Pharmacol, 43, 1116-1123, 2003,计算%TMIC 的公式,概率如何计算？,通过计算机模拟计算，计算每次TMIC的数值，最后统计达到40TMIC的机会，即为“达标概率”“治疗成功率”通常90以上，被认为是理想的达标概率,OPTAMA: An Aid to Clinicians,针对绿脓杆菌，美平的不同给药方案的效果,Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Jan. 2005, p.461-463,文章小结,基于模拟的结果：对于绿脓杆菌和鲍曼不动杆菌，美平0.5g q8h无法达到满意的疗效，推荐美平1g q8h 点滴3小时将会有更优异的疗效,Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Jan. 2005, p.461-463,美平对于常见革兰阴性菌的治疗成功率高,美平1g, q8h的给药方案对不动和绿脓的治疗成功率超过80以上，所以我们推荐美平1g, q8h作为经验性治疗的给药剂量。而亚胺培南在中国的常用剂量0.5g q6h，对绿脓杆菌的成功率不足60，易导致耐药。,OPTAMA North-China，2006，待发表,用药情况分类,经验性治疗目标性治疗,目标性治疗剂量策略,对于敏感的细菌，推荐美平0.5g q8h 或q6h,点滴1小时，2小时，3小时,TMIC MIC值 1小时 2小时 3小时4 29.6 35.8 42.62 41.5 48.3 55.91 54.0 61.0 68.80.5 66.5 73.7 81.60.25 79.0 86.3 94.30.125 91.5 98.8 1000.0625 100 100 1000.0313 100 100 100,美平给药方案：0.5g q8h,红色是TMIC%达到40以上,分别点滴1小时，2小时，3小时,TMIC MIC值 1小时 2小时 3小时4 39.8 48.3 57.82 55.5 64.8 75.31 72.3 81.8 92.60.5 88.9 98.7 1000.25 100 100 1000.125 100 100 1000.0625 100 100 1000.0313 100 100 100,美平给药方案0.5g q6h,红色是TMIC%达到40以上,对于MIC4g/ml的致病菌,如细菌室报告S，即意味着致病菌对碳青霉烯的MIC值4g/ml美平的使用剂量与亚胺培南相当,美平与亚胺培南均为0.5g q6h,亚胺培南数据来自MSD,依据CMSS的结果，美平的MIC值比亚胺培南低4-16倍，美平有更大的机会获得更多的%TMIC,以某个菌株对亚胺培南的MIC=4，对美平的MIC=1为例,用药方法：两药均为0.5g q6h亚胺培南数据来源于MSD,对碳青霉烯中介或耐药的细菌如何治疗？,药敏报告I 或R，即MIC4，此时推荐美平加大剂量更延长点滴时间，最大可达6g/日，有望克服耐药的限制，同时不增加不良反应。,MIC=8美平1g q8h 点滴3小时 %TMIC= 42.6%美平1g q8h 点滴2小时 %TMIC= 48.3 % 点滴3小时 %TMIC= 57.8%MIC=16美平2g q8h 点滴3小时 %TMIC= 42.6%,亚胺培南0.5g q6h能否有效治疗耐药菌株？,泰能0.5g q6h泰能 1g q