急性严重哮喘患者

急性严重哮喘患者的监护,中南大学湘雅三医院重症医学科 余 晓,内 容,什么是哮喘？,支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 与气道高反应性相关 通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息，气急，胸闷和咳嗽等症状 夜间和清晨发作和加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,急性严重哮喘,是急性严重发作，经综合常规治疗不能缓解或进行性恶化的哮喘。这类患者容易迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症，随时有窒息死亡的危险，因此，也可称为致命性哮喘。,邓丽君19531995支气管哮喘发作 病逝于泰国,(一)护理评估,一、病因二、身体状况：包括临床表现、实验室及其 他检查三、心理社会状况,一 病因,1、过敏源未解除2、呼吸道感染未控制 3、水、电解质、酸碱失衡 4、药物使用不当5、精神因素 6、存在严重并发症,1 过敏源未解除,阻塞呼吸道,导致呼吸道哮喘持续或加重.,2 呼吸道感染未控制,感染呼吸道时，使支气管黏膜充血、水肿，气道内分泌物增多，加重支气管哮喘患者的气道阻塞症状.炎症介质的持续释放使气道反应加剧,损伤气道上皮细胞和支气管黏膜,导致支气管哮喘的重症发作.,3 水、电解质、酸碱失衡,患者常有不同程度的失水, 痰液粘稠, 阻塞气道,因通气功能障碍而发生低氧血症和碳酸血症,在缺氧状态下合并代谢性酸中毒.导致支气管舒张的敏感性降低,因而哮喘严重。,4 药物使用不当:,2受体激动剂 氨茶碱 糖皮质激素,5 精神因素,支气管哮喘是心因性疾病，患者常有不同程度的心理障碍，主要表现为多疑、抑郁、焦虑和恐惧等，病情越重患者心理障碍越明显。哮喘发作期的患者对病情的担忧和恐惧，一方面可经过大脑皮质和自主神经反射性使支气管痉挛加重；另一方面因睡眠差和食欲下降，加之呼吸肌的疲劳也可促使哮喘病情的恶化,6 存在严重并发症,张力性气胸、纵隔气肿或心功能不全,肺血栓塞。,二 临床表现,1、症状：极度的呼气性呼吸困难，端坐呼吸,不能平卧，大汗淋漓,不能言语;精神紧张,焦虑恐惧,表情痛苦;严重者甚至意识丧失或昏迷。 2、体征： 面色苍白,危重者皮肤黏膜及口唇发绀,四肢湿冷; 有颈静脉怒张,心动过速120次/分，可出现奇脉,; 呼吸频率30次每分以上,所有辅助呼吸肌参与呼吸运动可出 现三凹征甚至胸腹矛盾运动 。 听诊肺部呼吸音降低，双肺满布哮鸣音，甚至将呼吸音完 全掩盖。,二 临床表现,3 呼吸频率大于30次/分、沉默胸、发绀。4 病情极严重时表现： 心律紊乱或心动过慢、血压下降或休克、沉默胸、胸腹矛盾运动、发绀、意识障碍,三 实验室及其他检查,1、肺功能检查 2、血常规3、痰液检查4、血气分析 5、X线检查 6、心电图,肺功能检查,观察FEV1和PEFR。 一般来说若FEV1或PEFR低于预计值或个人最好水平的30%50%，即相当于FEV11L，PEFR120L/min，预示哮喘严重恶化。,血气分析,动脉血氧分压的降低,常低于8Kpa（60mmHg）早期由于代偿性过度通气，可使PaCO2下降，PH上升，表现呼吸性碱中毒；当病情进一步加重时，气道阻塞严重，可有缺氧和CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。若出现代谢性酸中毒则提示气道阻塞和低氧血症加重。当PaCO26.67kPa（50mmHg）时，则提示病情危重，需行机械辅助通气。,四 心理社会状况,患者对周围环境多种激发因子容易过敏。评估患心理反应。评估患者情绪评估患者及其家属对疾病知识的了解程度。评估对患者社会支持力度。,(二) 常见护理问题,一、气体交换受损：支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加二、清理呼吸道无效：与支气管粘膜水肿、分泌物增 多、痰液黏稠、无效咳嗽有关。,(二) 常见护理问题,三、知识缺乏：缺乏正确使用定量吸入器用药的相关知识。 四、活动无耐力：与缺氧、呼吸困难有关。五、营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏引起食欲下降有关。,(二) 常见护理问题,六、焦虑：与哮喘是慢性疾病且反复急性发作有关。七、潜在并发症：呼吸衰竭、纵膈气肿、肺心病等。,治疗目的： 尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再发作，防止并发症。,(三)治疗措施,一、氧疗 二 、药物治疗解除支气管痉挛、改善通气功能三、化痰排痰,(三)治疗措施,四、纠正脱水、酸碱失衡及电解质紊乱 五、机械辅助通气六、去除病因和诱发因素；积极防治感,一 氧疗,1、急性严重哮喘发作的患者立即经鼻塞、鼻导管或面罩吸入较高浓度（46L/min）的氧气。尽快改善患者的缺氧状态2、如患者已出现二氧化碳潴留，氧浓度过高可导致呼吸抑制，使通气量下降，PaCO2继续升高，产生严重的呼吸性酸中毒，甚至肺性脑病，故吸氧浓度应控制在30%以下(12L/min)。,一 氧疗,3、避免加重气道痉挛，吸入的氧气应加温、加湿。4、如经上述治疗无效，应及时建立人工通道（气管插管或气管切开），行机械通气辅助治疗。,二 药物治疗,1、缓解哮喘发作用药:（支气管舒张剂） 2受体激动剂 茶碱类 抗胆碱药 2、控制或预防哮喘发作用药（抗炎药） 糖皮质类激素 白三烯（LT）拮抗剂 其他：,糖皮质类激素,糖皮质激素是治疗重症哮喘发作最重要的药物。作用机制：抑制细胞的的迁移和活化； 抑制细胞因子的生成； 抑制炎症介质的释放； 增强平滑肌细胞 2受体的反应性。 使用原则：早期联合、足量、短程、静脉给药。, 2受体激动剂,需要通过激动呼吸道的 2受体，快速松弛支气管平滑肌，是控制哮喘重症发作的一线药物., 2受体激动剂, 2激动剂依其被开发的年代，对 2受体的选择性和药效持续时间分为三代。第一代 2激动剂：如肾上腺素,异丙肾上腺素第二代 2激动剂：如沙丁安醇(舒喘宁)特布他林(博利康尼,喘康速)第三代 2激动剂：如福莫特罗,萨美特罗,巴布特罗, 2受体激动剂,给药方法：口服，雾化吸入及静脉注射均可。吸入法优点：具有起效快，局部药物浓度高及全身副 作用少而成为首选。吸入方法：定量雾化吸入器吸入，气动雾化吸入， 干粉吸入，雾化吸入与 呼吸机配合使用。在使用 2受体选择性较差的药物或皮下及静脉注射时应密切观察心血管的副作用，过量可导致心动过速或心律失常甚至死亡。, 2受体激动剂,在使用 2受体选择性较差的药物或皮下及静脉注射时应密切观察心血管的副作用，过量可导致心动过速或心律失常甚至死亡。,茶碱类药物,具有缓解支气管痉挛， 兴奋呼吸中枢和呼吸肌的作用，还具有强心利尿扩血管的作用。 注意事项 药物的浓度不宜过高； 静滴速度不宜过快 ； 总量不宜过大； 存在影响茶碱代谢的情况时应做血药浓度监测。,茶碱类药物,注意事项 药物的浓度不宜过高； 静滴速度不宜过快 ； 总量不宜过大； 存在影响茶碱代谢的情况时应做血药浓度监测。,三 化痰排痰,1、补液 ：口服或静脉补充足够的液体，纠正脱 水，气道湿化。2、祛痰药物:根据病情选用，如沐舒坦、溴己新 （必嗽平）、氯化氨等。3、机械性排痰 :翻身、拍背，促进痰液排除。 有人工气道的行气道内吸痰或支气管 肺泡灌洗术（BAL）清除痰液。,四 纠正脱水,酸碱失衡及电解质紊乱,1 、补充水分：迅速建立静脉通道，遵医嘱及时、充分补充液体。同时应鼓励患者每天饮水25003000ml，必要时配合气道内湿化治疗。 2、纠正酸碱失衡 、电解质紊乱 ： 抽血气和E4A及时发现电解质紊乱。单纯的呼吸性酸中毒主要改善通气功能，不宜过多的补碱性药物。当有呼酸并代酸导致PH小于7.2，应适当补碱。,五 机械辅助通气,一、适应症： 患者症状继续恶化，呼吸困难逐渐加重，发绀明显，HR大于120次/分；动脉血显示PaCO2大于6.67Kpa(50mmHg) ，PaO2小于8Kpa(60mmHg)，PH小于7.25且在继续下降时。,五 机械辅助通气,二 、模式选择： 无创辅助通气治疗 有创机械通气治疗 ：低通气辅助呼吸模式 镇静麻醉药物的使用：必要时,(四) 监测与护理,一 病情监测,1、心率2、 呼吸频率，节律3、奇脉4、紫绀5、喘鸣音强度6、胸腹矛盾运动,一 病情监测,7、神志和精神状态 8、动脉血气9、肺功能 10、体液11、其他 如电解质和酸碱平衡监测，血流动力学监测，细菌学监测及血药浓度监测等,二 护理,1、氧疗。2、迅速建立静脉通道。3、注意观察药物疗效和用药后的副作用。,二 护理,4、保持呼吸道通畅： 吐痰补液 更换体位 建立人工气道 注意无菌。,二 护理,5、病情观察： 密切观察患者的意识状态、呼吸频率、节律、深度及辅助呼吸肌否参与呼吸运动等，监测呼吸音、哮鸣音变化，监测动脉血气分析和肺功能情况。 掌握病情和治疗效果；密切观察患者有无严重并发症.,二 护理,6、加强基础护理 : 口腔清洁，无口腔霉菌的感染 皮肤清洁干燥和舒适 勤换衣服和床单。,二 护理,8、饮食护理: 避免接触和食用致敏食物如鱼虾蟹蛋奶等； 宜清淡易消化，避免进食生冷硬油炸食品； 应多吃新鲜蔬菜、水果等，并应多喝水。9、心理护理用安抚的语言及动作抚慰他，使其紧张的心理得以缓解，积极地配合治疗。,(五) 健康宣教,一、相信通过长期，适当，充分的治疗，完全可以 有效地控制哮喘发作。了解危害二、简单了解哮喘的本质和发病机制。,了解哮喘的危害,1、误工误学2、导致患儿生长发育障碍3、影响患儿的心理发育4、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺心病5、哮喘突然发作引起气胸、呼吸衰竭甚至危及生命,(五) 健康宣教,三、了解哮喘的诱因，结合每个人具体情况找出各 自的诱发因素，以及避免诱因的方法。 四、熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法。,避免和控制哮喘的触发因素,1.不要饲养宠物2.戒烟及避免被动吸烟3.室内禁放花草。4.不要在室内放置香水或香烛5.患者在家时，不喷洒油漆、杀虫剂等,避免和控制哮喘的触发因素,6. 不要铺地毯，不用毛绒制品并保持清洁7.经常开窗通风以保持室内空气清新（花粉过敏除外）；8.气温或湿度急剧变化9.避免情绪变动；,(五) 健康宣教,五、学会在家中自行监测病情，并进行评定，重点掌握峰流速仪的使用方法，有条件的记录哮喘日记。六、学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法。七、了解常用平喘药物的作用，用量，用法，副作用。,坚持做哮喘日记,1、记录每日症状、所用药物名称和剂量、每日早晚的峰流速值等。2、有利于患者本人掌握发病规律，了解诱发因素，根据情况安排日常工作和生活，复诊时也可为医师提供诊治方案。,(五) 健康宣教,八、掌握正确的吸入技术。九、知道什么情况下应就诊。十、了解治疗的误区。,什么时候寻求医生的帮助？,不断咳