子宫内膜恶性肿瘤手术治疗临床路径临床路径

子宫内膜恶性肿瘤手术治疗临床路径（2016年版）一、子宫内膜恶性肿瘤手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫内膜恶性肿瘤 （ICD10：C54.100），行手术治疗。（二）诊断依据。根据中华医学会妇科肿瘤学组妇科常见肿瘤诊治指南、NCCN宫颈癌临床实践指南等。1.症状：异常子宫出血或分泌物异常； 2.体征：妇科检查可触及正常或增大子宫3.辅助检查：组织病理学诊断明确。（三）选择治疗方案的依据。根据中华医学会妇科肿瘤学组妇科常见肿瘤诊治指南、NCCN宫颈癌临床实践指南等。1.手术：根据组织学病理类型、肿瘤分化、子宫肌层浸润深度等行相应范围手术。2.手术路径：经腹或经腹腔镜手术。（四）临床路径标准住院日为16天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合子宫内膜恶性肿瘤，疾病编码ICD10：C54.100；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备3-8天。1.必须的检查项目：（1）血常规；（2）血型；（3）尿常规；（4）肝肾功能+血脂+空腹血糖+电解质；（5）凝血功能；（6）血HIV；（7）血梅毒检查；（8）血乙肝五项+血丙肝检查；（9）CA125；（10）心电图；（11）胸部X线检查；（12）超声：腹部超声+妇科超声； （13）盆腔MRI或CT。2.根据病情需要而定：超声心动图、心、肺功能测定，排泄性尿路造影等。（七）抗菌药物选择与使用时间。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择，用药时间为3-7天。（八）手术日为入院第 3-8 天。1.麻醉方式：全麻或根据病情选择腰、硬联合麻醉；2.手术内置物：皮肤钉合器的应用，引流管等；3.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用、抗菌药物4.输血（包括所有血液制品）：视术中情况而定；5.病理：冰冻及石蜡切片，必要时免疫组化。（九）术后住院恢复58天。1.必须复查的检查项目：血、尿常规、电解质；根据情况选择：凝血功能等2.广泛子宫切除术拔除导尿管后需测残余尿量；3.术后用药：静脉营养、补液、镇痛、止吐、电解质等；4.预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择，根据病情适当延长、更换。（十）出院标准。1.伤口愈合好：引流管拔除、伤口无感染；2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症；3.不需要辅助放、化疗。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗；2.术后根据病理需辅助放、化疗；3.出现手术并发症或合并症需对症处理。二、子宫内膜恶性肿瘤手术治疗临床路径表单适用对象：第一诊断：子宫内膜恶性肿瘤 （ICD10：C54.100） 拟行手术治疗患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 16 天日期住院第1-2天住院第1-6天住院第3-8天（手术日）诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 制定辅助检查 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期上级医师查房完成术前准备与术前评估根据体检、彩超、病理结果等，行术前讨论，确定手术方案完成必要的相关科室会诊住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权委托书向患者及家属交待围手术期注意事项手术术者完成手术记录住院医师完成术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情、术中情况及术后注意事项医嘱长期医嘱：妇科护理常规饮食普食糖尿病饮食其它临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规+潜血凝血全项、输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标）电解质、肝肾功能、CA125胸部X线检查、心电图妇科超声+腹部超声肺功能、心功能、超声心动（视患者情况而定）盆腔MRI检查腹部CT等其他相关科室会诊长期医嘱：患者既往用药临时医嘱：术前医嘱： 经腹 腹腔镜下全麻连续硬膜外+腰麻下行手术范围依病情而定晚24时禁食水，必要时予以补液治疗抗菌药物：根据病情及抗菌药物使用原则术前肠道准备术前阴道准备术前术野皮肤准备备血术前镇静药物其它特殊医嘱长期医嘱：妇科护理常规，级护理禁食水留置导尿，必要时计尿量腹腔引流或淋巴引流：酌情处理静脉输液（视患者情况而定）抗菌药物：根据病情及抗菌药物使用原则临时医嘱：今日在经腹 腹腔镜下全麻连续硬膜外+腰麻下行根据具体实施手术名称定心电监护、吸氧（视患者情况而定）静脉营养及补液（视患者情况而定）止吐药物等（胃粘膜保护药物、抑制胃酸药物）止痛其它特殊医嘱护理工作介绍病房环境、设施和制度入院护理评估术前宣教、备皮等术前准备通知患者晚24时后禁食水随时观察患者病情变化术后心理与生活护理变异无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：护士签名医师签名日期住院第4-9天（术后第1-2日）住院第6-12天（术后第3-5日）住院第8-16天（出院日）诊疗工作 注意观察生命体征、病情变化 上级医师查房 住院医师完成常规病程记录 注意引流量、尿量 查血常规、电解质等上级医师查房住院医师完成常规病程记录根据引流情况明确是否拔除引流管根据情况决定是否拔除尿管复查血、尿常规等上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院记录、并案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等医嘱长期医嘱：妇科护理常规，级护理根据病情决定饮食留置导尿，必要时计尿量腹腔引流或淋巴引流：酌情处理静脉输液（视患者情况而定）抗菌药物：根据病情及抗菌药物使用原则临时医嘱：换药止吐药物等（胃粘膜保护药物、抑制胃酸药物）止痛静脉输液（视患者情况而定）抗菌药物：根据病情及抗菌药物使用原则查血常规、电解质等长期医嘱：妇科护理常规，根据情况改II级护理根据病情决定饮食根据情况停计引流量根据情况停计尿量（广泛子宫切除者保留7天以上）临时医嘱： 换药止吐药物等（胃粘膜保护药物、抑制胃酸药物）根据情况停用止痛，根据病情停用静脉输液（视患者情况而定）抗菌药物：根据病情及抗菌药物使用原则，根据病情停用 血、尿常规等出院医嘱：根