手术体位安置与并发症

,手术体位安置与并发症预防,护士 叶*,手术体位安置与并发症预防,广西医科大学第一附属医院,手术体位概述,手术体位与并发症预防,正确安置手术体位,学习内容,手术体位对机体的影响,1,2,3,4,手术体位概述,手术体位 是指术中患者的位式,由患者的卧姿、体位垫的使用、手术床的操作3部分组成。正确的手术体位可获得良好的术野显露，防止神经.肢体等意外损伤的发生，缩短手术时间。,安置手术体位是手术室护士专业技术中最基本的技能之一。病人的体位由手术的部位决定。安置手术体位不仅要便于医生操作，同时还必须顺应重要的呼吸和循环功能。正确合理的手术体位是手术成功的重要因素。不当的手术体位可造成神经损伤，严重的可影响呼吸和循环，造成呼吸循环功能衰竭而致残、致死.,手术体位对机体的影响,仰卧位时腹式呼吸相对减弱，胸式呼吸增强。膈肌向头侧移位，近背侧的膈肌移位更明显，使下肺的通气量增加。正常人俯卧位时，气体更容易分布到上侧肺泡，而血液分布正好相反，影响气体交换。,地心引力 机械干涉,对呼吸的影响,手术体位对机体的影响,对循环的影响,麻醉,呼吸、心肌、血管代偿减弱,体 位,静脉血液重新分布,手术体位对机体的影响,循环影响意外好发于以下病人,血不足容量,血管机能尚未完全恢复,心明显劳损肌,贫血虚弱,手术体位对机体的影响,对中枢神经系统影响,对外周神经系统的影响,手术中外周神经损伤的五个主要原因是：牵拉、压迫、缺血、机体代谢功能紊乱以及外科手术损伤。研究表明，压力和压迫时间需要达到一定阈值才有可能导致神经损伤并伴有临床症状。此外，代谢性疾病如糖尿病，营养性疾病如恶心贫血，酒精神经炎，动脉硬化，药物、重金属接触史等都是发生手术期间神经病变的常见原因。,体位改变对脑血流的影响主要取决于平均动脉压（WAP）和脑血管阻力改变。正常人具有自身调节能力，在体力改变时只要WAP能维持在60mmHg以上，脑血流可维持正常水平。研究表明，除仰卧位以外，其他任何体位都会使颅内压升高，尤其是头低30并向左或向右转、仰卧头屈曲时，颅内压会显著增高。,手术体位与并发症的预防,1、手术常见的并发症是什么？2、什么是术中压疮？3、术中压疮发生的机制？4、发生术中压疮的原因？,是指在手术的特殊情况下，患者不能自 主翻身，由手术体位导致身体局部组织 受压，血液循环障碍，局部持续缺血、 缺氧、营养不良而致的组织破损和坏死,术中压疮,术中压疮的临床特点,发生的时间：术后几小时6天，13天常见最初的症状：受压部位在术后12 天内出现红斑，迅速转变为瘀斑,随着组织损伤的发展可出现皮肤水泡或皮肤剥脱。典型的术中压疮先有肌肉和皮下组织的损伤, 随后累及真皮和表皮层, 这些压疮好发于骨隆突处, 术后15 天才有明显表现。,术中发生压疮的机制,1、组织受压变性毛细血管血流阻断 外加压力大于外周血管内压力 局部缺血 皮肤受牵拉阻断血流2、皮肤摩擦和微小损害外周血管血栓形成局部缺血 研究发现： 在70 mmHg 压力下，持续受压2 h 以上 组织不可逆损害。 缺血2小时后产生的反应性充血常伴有动静脉出血、间隙水肿和血管内改变，形态学变化如同炎症早期的可逆性改变。 缺血4小时后血液浓缩、血粘度增加，血栓形成而出现水肿。,缺血性损伤学说,代谢障碍学说,毛细血管受压 完全或部分闭塞血流灌注状态改变 氧和营养供应不足水、大分子物质的动态平衡破坏血浆胶体渗透压和组织液的流体静水压改变细胞损伤。同时局部缺血 阻碍淋巴液和组织间液的流动废物堆积液体流向组织间隙水肿压疮。,再灌注损伤学说,缺血再灌注产生的自由基与细胞损伤乃至压疮的发生有关。 研究表明： 缺血后恢复氧供的肌肉产生超氧阴离子毛细血管损伤和中性粒细胞浸润,细胞变形学说,压疮病因研究局限于真皮层，强调血管和血流因素。但表皮层无血管分布又能适应无氧环境，无法用血管学说解释压疮的发生。Bouten等首先提出细胞变性、细胞损伤与压疮产生有关。,发生术中压疮的原因,手术因素,基本因素,基本因素,年龄研究表明 -40岁以上患者压疮发病率高于40岁以下患者67倍 -老年人运动及神经活力较低，感觉衰退，保护性反射迟钝，新陈代谢率低 -皮肤松弛、干燥，缺乏弹性，组织萎缩变薄，易损性增加。,基本因素,-体温增高，耗氧增加 -体温降低，末梢血循环障碍，组织缺血 缺氧,营养状况,体温,-营养摄入不足，蛋白质合成减少负氮平衡皮下 脂肪减少，肌肉萎缩 -受压处皮肤承受外界的压力 骨隆突处对皮肤的压力,基本因素,物理力的联合作用-垂直压力,-压力超过毛细血管平均压血供减少或停止组织坏死 -压力超过毛细血管界面压（23-32mmHg) 血管闭塞、组织缺血 -仰卧位时，引起局部组织缺血缺氧的压力值 枕部 20-40mmHg 脊柱 30mmHg 骶尾部 40-60mmHg 足跟 30-45mmHg,物理力的联合作用,潮湿,基本因素,摩擦力、剪切力 -床单位不平整，拖、拉、扯、拽均可产生摩擦力 -摩擦力去除保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性 -剪切力产生于坐位或半坐位时,体重 大于75Kg,局部压力增加,麻醉因素,手术时间,血液灌注损伤,手术体位,应激,情绪紧张,其它,手术因素,手术时间,压疮发生与手术时间呈正比 Hoshowsky 等人认为： 大于2.5h是压疮的危险指数 Schoomhoven等人认为： 大于4h，每延长30min，压疮发生率增加33%,麻醉因素,麻醉期间，55%患者发生低氧血症 麻醉药物影响 1、血管扩张、血流缓慢失去正常的血液循环 2、骨骼肌松弛，知觉消失，肌张力减弱，暂时丧失对不适的反应,手术因素,应激 肾上腺素释放胰岛素抵抗糖代谢紊乱内环境稳定性破坏 情绪紧张 肾上腺素分泌糖皮质激素生成、蛋白质合成抑制组织分解其它 消毒液灼伤床垫的因素备皮的损伤移动患者时动作粗暴,俯卧位,标准手术体位包括,侧卧位,仰卧位,俯卧位,其他手术体位都在标准体位上演变而来,标准手术体位特点,手术医生,手术室护士,麻醉医生,共同参与,-根据生理、解剖知识-选择良好体位附件-考虑病人舒适度-借鉴国外体位专家经验,安置标准手术体位的意义,1、在摆放体位时，标准体位更安全，可为正常手术提供保障。2、标准体位便于学习和接受。3、在安置相同体位时，标准体位更容易摆放。4、在变换体位时，标准体位能更快实现。,手术体位摆放的原则,1、保证患者的舒适与安全2、顺应患者的呼吸与循环3、不过度牵拉肢体，防止神经、肌肉的损伤4、保护受压部位，防止体位不当所致的并发症5、妥善固定,防止术中移动,6、充分显露术野、便于手术操作7、保护患者的隐私和尊严，不过度暴露患者的身体8、体位摆放完成、变化、恢复时应进行复查，保证患者的安全,手术体位摆放的注意事项,执行体位摆放的原则,体位摆放前再次查对手术部位，特别是左右侧手术,根据病情，对受压部位采取防压疮措施,体位完成后应由术者证实其正确性,手术之前对患者进行准确的评估,麻醉后进行体位的摆放，摆放时麻醉医生应在场，并密切监测患者的生命体征,手术体位由巡回护士和手术医生共同摆放,体位摆放过程中不过度暴露患者,并注意保暖,正确安置手术体位,KEY PRESSURE POINTS / NERVES主要的压迫点,Ear & Napex 耳廓及颈部,Scapula 肩胛骨,Calcaneus 跟骨,Head of fibula 腓骨头,Trochanter major股骨粗隆,Elbow 肘,Shoulder 肩,Sacrum 骶骨,Plexus Brachialis血管,Ulnar Nerve尺神经,Pudendal Nerve会阴神经,Peroneal Nerve腓神经,胸部手术,颈部手术,腹部手术,仰卧位,头部手术,下肢手术,上肢手术,仰卧位的压迫点,仰卧位操作流程,1. 患者仰卧于手术床上。 2 .双上肢自然放于身体两侧，中单固定。 3 .双下肢伸直，双膝下放一软垫，防止双下肢伸直时间过长引起神经损伤 4 .约束带轻轻固定膝部,头部抬高3-5cm,肩部适当抬高，使颈椎处于水平位置,仰卧位的安置方法,仰卧位的安置方法,压腿带固定于病人膝关节上3-5cm,上肢外展不得超过90 ,仰卧位的安置方法,侧卧位的安置方法,双下肢屈髋屈膝70，呈跑步状,头、颈、胸下方放置整体侧卧位垫,双上肢置于垫有软垫的可调节托手架上，外展不超过90度，双手臂呈抱球状。,侧卧位的安置方法,骨盆处用前后挡板固定,胸部手术侧卧位,1、在健侧上肢建立静脉通道2、安装支手架，头部垫于一头圈，注意保护耳、眼。根据手术需要安置病人左侧或右侧3、下侧手臂前伸固定于支架上，腋窝下垫一软垫，以防止手臂、腋神经、血管受压,4、在腰部垫于一窄薄软垫，防止压伤皮肤5、两侧用进口挡板或沙袋固定，下腿伸直，上腿屈膝，两膝间垫一软垫，压腿带固定6、再用体位胶布过髂嵴固定（或使用挡板固定）,侧卧位操作流程,1.摆体位前，告知麻醉医师做好相应的准备。2.术侧向上，身体呈半卧位（45或60）。3.腋下垫距腋窝。4.下腿伸直，上腿屈曲70，自然放松，两膝间放一大软枕。5.双上肢向前方在双层托收架上，束臂带固定。6.骨盆固定架放于患者腹侧的下腹部与骶尾部，腹侧胸腹部、背部各垫一长垫。,俯卧位的压迫点,俯卧位的安置方法,双髋双膝关节屈曲20，双下肢远端关节低于近端关节。膝关节及小腿下垫软垫。头部置于有槽啫喱头垫上，踝部背曲，足趾悬空。胸腹部用模块式俯卧垫支撑，双下臂置于有软垫的可调节托架上，肩肘呈90