心力衰竭

心力衰竭（heart failure）,心力衰竭定义,心衰是指因各种心脏结构和功能异常损害了心室的充盈和射血的能力而出现的一种复杂的临床综合征。主要临床表现是气促，疲劳和液体潴留。这些异常终将损害患者的工作能力和生活质量。（ACC/AHA Circulation 2001; 104）心衰是指由于心功能不正常，心脏不能泵出满足代谢需要的血液，或只能通过增高充盈压才能达此目的。（Braunwald E.）,一、基本病因,各种类型的心脏、大血管疾病可以引起心力衰竭心肌由代偿最终发展为失代偿的 病因大致上可分为两大类：,（一）原发性心肌损害,1.缺血性心肌损害：为节段性心肌损害 见于冠心病心肌缺血和/或心肌梗死。2.心肌炎和心肌病：为弥漫性心肌损害 见于各种类型的心肌炎及心肌病。3.心肌代谢障碍性疾病： 最为常见：糖尿病心肌病 罕见：维生素B1缺乏（脚气病）、心 肌淀粉样变性等。,（二）心脏负荷过重,1压力负荷（后负荷）过重 pressure load (afterload) 见于：高血压 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄,左心室收缩期射血阻力,右心室收缩期射血阻力,2容量负荷(前负荷)过重volume load (preload),（1）心脏瓣膜关闭不全、血液反流： 见于: 主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全左心 室容量负荷 肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全右心 室容量负荷,（2）左、右心或动静脉分流性先天性心血管病 如:VSD(室间隔缺损)、PDA(动脉导管末 闭)左心室容量负荷 ASD（房间隔缺损）右心室容量负荷（3）全身血容量增多或循环血量增多的疾病： 如:慢性贫血、甲状腺功能亢进、脚气病等 双室容量负荷 总之：长期的负荷过重心肌必然发生结构 和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下 降,二、诱因：precipitating factor,可诱发心力衰竭症状出现或加重的某些因素称为诱因。凡能引起心肌供血减少、耗氧量增加、收缩性减弱及心脏负荷增加的因素均可诱发心衰。,1 感染 （infections） 最常见的呼吸道感染，其次为感染性 心内膜炎、全身感染等。2 心律失常(arrhythmia) 最常见最重要的是心房颤动。其他为 各种类型的快速性心律失常以及缓慢性 心律失常。3. 血容量增加：如摄入钠盐过多，输液 过多、过速等。,4过度体力劳累或情绪激动：如妊 娠后期及分娩过程，暴怒等。5治疗不当：如不恰当停用洋地黄 药物或降压药等。6原有心脏病变加重或并发其他疾 病如：冠心病发生心肌梗死、风 心病出现风湿活动；合并甲亢、 贫血、肺栓塞等。,病理生理 Pathophysiology,一、代偿机制二、心衰时各种体液因子的改变三、舒张功能不全发生机制四、心肌损害和心室重构,一、代偿机制,当心脏收缩力减弱时，为了保证正常的心排血量，机体通过下三个机制进行代偿。,心脏收缩释放的能量（作功）是心肌纤维长度（心室舒张末期容积，EDV）的函数，即Frank-Starling（FS）心脏定律。也可以说心肌收缩力的增加与舒张期心肌纤维的拉伸程度（舒张末期心室的容积越大拉伸程度越大）成正相关。前负荷主要受静脉回心血量和室壁顺应性的影响，一般用左心室舒张末期压作为前负荷的指标，前负荷增加反映舒张末期容量增多，心室作功增加。舒张期心室充盈，肌节伸长，心肌的初长度增加使粗肌丝与细肌丝重叠部分增加，即肌球蛋白和肌动蛋白交联数量增加从而使心肌收缩力量增加。,（一）FrankStarling 机制,若心脏后负荷增加，由于射血阻力加大导致心输出量减少，或心功能不全时心输出量减少，由于回心血量没有减少而心输出量减少 所以心舒张期末残留血液增加，即舒张末期心房、心室容积增加，受FS定律影响最终使得心输出量增加以满足机体需要而起到代偿作用。但同时，由于舒张末期容积增加心脏做功加强，使得相应的心室、心房及血管的压力也随之增高。如左室舒张压升高可导致肺毛细血管压升高，从而出现呼吸困难甚至肺水肿。右室舒张压增高则导致腔静脉压升高而体循环淤血而出现全身性水肿。,（一）FrankStarling 机制,心室舒张末期容量和其作功之间的正常关系见图曲线1。在运动或应激时，循环中儿茶酚胺浓度升高，出现心动过速、心肌收缩力增加，曲线1向曲线2移位。心搏量和心排血量增加反映心室作功增加，但舒张末期压力和容量则几乎无变化（A点向B点移位）。运动时动脉压仅轻度升高，心排血量却明显增加，由于FrankStarling 机制 ，剧烈运动时心排血量可达到最高水平，左室舒张末期压和容量仅轻度上升（B点移向C点）。,中度收缩性心衰时（曲线3），通过FrankStarling 机制的调节，心肌舒张末期纤维长度增长，心室舒张末期容量（心室前负荷）增加，静息时心排出量和心室作功可维持在正常水平。肺毛细血管压异常升高与左心室舒张压升高有关，使患者在静息时也发生呼吸困难（D点）。运动时旨在增加心室充盈的因素，可使衰竭心室的功能曲线更加地平（曲线4），至心排出量不能满足静息时周围组织的需要或左心室舒张末压和肺毛细血管压升高时即产生肺水肿。,（二）心肌肥厚,（三）神经体液的代偿机制1交感神经兴奋性增强,直接表现作用 心肌细胞凋亡心脏重塑,周围血管收缩后负荷心率,心排血量,心肌耗氧,2肾素-血管紧张素系统（RAS）激活,心肌收缩力血管收缩维持血压调节血流再分配保证心脑血供,心衰,加重心衰,心排血量,RAS激活,血管紧张素,醛固酮,后负荷,代偿作用,前负荷,水衲潴留,肾血流量,近年研究,RAS激活,细胞组织重塑,血管紧张素（A）,醛固酮,加重心肌损伤功能恶化,进一步激活神经体液机制,形成恶性循环,Ang醛固酮,心肌收缩蛋白合成,胶原纤维,纤维母细胞,心肌间质纤维化,血管平滑肌细胞增生管腔变窄NO分沁,二. 心力衰竭时体液因子的改变,1心钠钛，脑钠钛,血管扩张，排钠,心衰时，ANP和BNP增高程度与心衰的严重程度正相关。但是心衰状态下 ANP、BNP 降解很快，生理效应明显减弱。,2精氨酸加压素（AVP）,垂体分泌，具有抗利尿和周围血管收缩的生理作用。对维持渗透压起关键作用。,心衰,3、内皮素,血管内皮素释放的肽类物质，具有很强的收缩血管的作用。心衰时内皮素水平升高，且直接与肺动脉压力特别是肺血管阻力升高相关。心肌梗死时，内皮素水平与泵功能衰竭的Killip分级平行。 另外，内皮素可导致细胞肥大增生，参与心脏重塑过程。,三、舒张功能不全发生机制,（一）主动舒张功能障碍,原因多为Ca2+ 不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外（耗能过程），当能量供应不足时，主动舒张功能即受影响。见于冠心病有明显心肌缺血时。,（二）心室肌顺应性减退及充盈障碍,主要见于心室肥厚如高血压及肥厚型心肌病时，但需要注意的是，当有容量负荷增多心室扩大时，心室的顺应性是增加的，此时即使有心室肥厚也不致于出现此类舒张性心功能不全。,舒张性心衰时，心室顺应性，心室压力容量曲 线向左上方移位，即在任何特定的舒张末期压时， 心室末期容量小于正常人。,四 、心肌损害和心室重塑,心衰发生发展的基本机制是心室重塑。心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化，包括心肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表达、心肌细胞外基质（ECM）量和组成的变化。临床表现为心肌重量、心室容量的增加和心室形态的改变（横径增加呈球形）,初始心肌损伤心脏负荷过重心肌梗死心肌炎症,神经内分泌细胞因子激活,继发性介导因素（循环、组织水平）NAAng Endothelin TNF-、IL6 Aldosterone 机械应激氧化应激（氧自由基）,长期作用于心肌,心室重塑心肌细胞肥大心肌细胞凋亡胚胎基因表型细胞外基质变化,心肌损伤加重心功能恶化,疾病进展心力衰竭并发症死亡,心肌损害 负荷过重,功能受损,心肌进一步受损害,心脏扩大 心室肥厚,总之，心功能从代偿到失代偿除 了因为代偿能力有一定的限度，各种 代偿机制的负面影响，在心衰的发展 过程中互相关联，互为因果，以此恶 性循环。,心衰的类型 Classification,一、按心衰发生的部位,1.左心衰：指左心室代偿功能不全而发 生的心衰，以肺循环淤血为 特征，临床上较为常见。2.右心衰：以体循环淤血为主要表现， 单纯右心衰见于肺心病及 某些先心病。3.全心衰：左右心都发生衰竭。,二、按发病的急缓,1.急性心衰：因急性严重心肌损害或 突然加重的负荷，在短时间的发生 衰竭，临床上以急性左心衰常见。2.慢性心衰：有一个缓慢的发展过程， 慢性心衰临床居多。,三、按发生机制,1.收缩性心衰：收缩功能障碍， 心排血量下降并有阻性充血 的表现即为收缩性心衰，为 临床上所常见的心衰。,2.舒张性心衰：因舒张功能障碍， 而致左室充盈压增高导致肺阻 性充血。单纯舒张性心衰见于 高血压、冠心病的某一阶段。 严重舒张性心衰见于原发性限 制型心肌病和原发性梗阻性肥 厚型心肌病等。,收缩性心衰与舒张性心衰临床特点鉴别,收缩性心衰 舒张性心衰心搏量（SV） LVEDP EF 正常左室心腔 增大 不增大 （心室肥厚、心房增大）临床意义 见于大多数心衰 单纯舒张性心衰： 见于高血压 冠心病心肌缺血 肥厚型心肌病 主动脉瓣狭窄,四、按排血量,低排血量型心衰：有外周循环异常的临床表现，如全身血管收缩、发冷、苍白，偶四肢发绀，晚期每搏血量下降使脉压变小，是绝大多数类型心衰的特征；高排血量型心衰：通常四肢温暖和潮红、脉压增大，见于甲状腺功能亢进、动静脉瘘、脚气病、贫血和妊娠。,五.心功能分级（NYHA）,1994年美国心脏病学会(AHA)对HYHA的心功能分级方案再次进行修订时，采用并行的分级方案。第一种为上述的四级方案，第二种为客观评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级。A级：无心血管疾病的客观依据。B级：客观检查示有轻度的心血管疾病。C级：有中度心血管疾病的客观依据。D级：有严重心血管疾病的表现。,泵衰竭的分型,泵衰竭分级（killip分级）,I级：无心力衰竭征象，肺部无罗音，但PCWP可升高。II级：轻至中度心力衰竭，肺罗音范围小于肺野的50%，可出现S3奔马律、持续性窦性心动过速、有肺瘀血的X线表现。III级：重度心力衰竭，肺罗音范围大于两肺的50%，可出现急性肺水肿。IV级：心源性休克，血压90mmHg，少尿（ 50%，运动时至少增加50%。,（2）舒张功能：UCG是临床上最实用的判断舒张功能的方法。 心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比。正常人：E/A值不应小于1.2（中青年应更大）。舒张功能不全时， E峰下降， A峰增高， E/A 比值降低。,三、放射性核素扫描,1.有助于判断心室腔大小。2.以收缩末期和舒张末期的心室影像 差别计算EF值。3.通过记录放射活性时间曲线计算 左室最大充盈速度反映心脏舒张 功能。,四、有创性血流动力学检查,目前多采用Swan-Ganz漂浮导管： 用温度释释法。 在床边进行，经静脉插管直至肺小动脉，测定各部位的压力及血液含氧量，计算心脏指数（Cl）及肺小动脉楔压（PCWP）。 临床意义：直接反映左心室功能。,正常时：Cl=CO/m2,CI2.5L/(minm2) PCWP 6 12mmHg (程度与肺淤血呈正相关) 肺淤血PCWP18mmHg 重度肺淤血PCWP25mmHg 肺水肿PCWP30mmHg Cl2.2L/(minm2)低心排血量症状群,诊断及鉴别诊断 diagnosis and differential,一 、 心衰诊断,1 心衰的症状（休息或运动时）2 心功能不全的客观证据（休息时）3 对心衰治疗有反应 1和2是必须条件 3在诊断有怀疑时参考 Eur Heart J, 1995(16):741-751 Eur Heart J, 2001(22):1527-60,诊断心衰的简易步骤,二、鉴别诊断,1、支气管哮喘：心源性哮喘与之相鉴别,心源性哮喘 支气管哮喘,老年人 青少年 慢性心脏病史 过敏史 发作时坐起可缓解 不明显 干湿罗音 典型哮鸣音 白色泡沫痰、粉色泡沫痰 白色粘痰,2.心包积液、缩窄性心包炎,心包积液、缩窄性心包炎时，由 于腔静脉回流受阻，可引起肝大、下 肢浮肿等表现。应根据病史、心脏及 周围血管体征进行鉴别，UCG可确诊。,3.肝硬化腹水伴下肢浮肿,（1）基础心脏病体征可资鉴别。（2）非心源性肝硬化不会出现颈 V怒张等上 腔V回流受阻体征。 4.水肿鉴别 心源性、肾源性、肝源性症状学已学。,治疗 Treatment,治疗原则 心力衰竭基本病因及诱因的防治；改善血流动力学；拮抗过度激活的神经内分泌系统；改善心室功能；改善心肌能量代谢，保护心肌细胞。,生存率住院率和死亡率症状 运动耐量生活质量神经激素变化心室重构的发展,治疗的目的,一、治疗方法,（一）病因治疗,1.基础病因的治疗 如高血压和甲状腺功能亢进的药物控制，通过介入或冠状动脉旁路手术改善冠心病心肌缺血，心脏瓣膜病瓣膜置换和先天性心血管畸型的纠正手术等。2.消除诱因 最常见诱因是感染、心律失常、肺梗死、贫血及水电解质紊乱等因素。3.改善生活方式：降低心脏损害的危险因素，如戒烟、戒酒，肥胖者减轻体重，控制血压、血脂、血糖。,（二）减轻心脏负荷,1.休息 resting,限制体力活动，避免精神刺激。休息原则：根据心功能状态而定：心功能级：避免过重体力活动级：休息、适当活动级：限制活动，增加卧床休息级：卧床休息为主（为防止肺栓塞， 应进行四肢被动活动），病情 好转逐渐增加活动量。,2.控制钠盐摄入,有利于减轻水肿等症状。轻度心衰5gNaCl或2g钠/日中度2.5gNaCl或1g钠/日重度18mmHg；b.周围循环灌注不足的表现，CI2.2L/(min*m2)c.瓣膜关闭不全、室间隔缺损、肺动脉高压等伴心功 能不全的患者 制剂的选择： a.硝普钠（sodium nitroprusside） b.硝酸酯类血管扩张剂（nitrate-based vasodilating agent） c.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,应用血管扩张剂注意事项,1）相对禁忌：对于依赖升高的左室充盈压来维持 心排血量的阻塞性心瓣膜病（如二尖瓣狭窄，主动脉瓣狭窄）及左室流出道梗阻的病人不宜应用强效血管扩张剂。2）禁忌证：血容量不足，低血压、肾衰竭。3）用药期间滥测Bp、HR。选择相应扩血管药物， 并调整剂量、有条件静脉用药进行血流动力学监 测。4）注意副作用，耐药性。,（三）增加心排血量,对已有心衰的患者应用正性肌力药物可加强心肌收缩力明显提高心排血量。,(1) 洋地黄类药物:1）药理作用： 洋地黄抑制NAKATP酶细胞内钠，KNa+_Ca2+交换细胞内戏Ca2心肌收缩力 抑制心脏传导系统 兴奋心房、交界区、心室产生各种心率失常 直接兴奋迷走神经 降低窦房结自律性，减慢窦性心律，延长房室交界 区有效不应期，减慢传导,2） 制剂的选择 地高辛： 半衰期1.6天,每日1次0.25mg 口服。主要 由肾脏排出,故肾功能受损、老年者宜减量。并应 与利尿剂、ACEI或-受体阻滞剂联用 。 毛花苷丙（西地兰）：静脉用制剂 10分钟起效. 1-2小时达高峰,每次0.2-0.4mg ,24小时0.8-1.2mg 适用于急性心衰,慢性加重时,心衰伴房颤者. 毒毛花苷K：静脉用五分钟起效,1/2-1小时达高峰。 每次0.25mg,24小时：0.5-0.75mg 用于急性心衰 。,3）应用洋地黄的适应症中重度心衰轻微活动就心悸气短；心脏中度以上扩大；合并心房颤动，心室率90次分或伴窦性心动过速或室上性心动过速的心衰患者；肝脏瘀血肿大，使用利尿剂不能回缩；对钠盐耐受性差，一天不能耐受3g.,4）慎用或不用的情况,a.肥厚性心肌病禁用，伴心衰及房颤时慎用b.窦性心律的单纯二尖瓣狭窄不用，伴心房颤动可适用；c.心包缩窄所致的心衰无效；d.肺源性心脏病慎用；e.高度房室传导阻滞禁用；f.AMI后24小时内不用，必要时慎用。,5）洋地黄中毒及处理 影响洋地黄中毒的因素 治疗剂量与中毒剂量接近 缺血 缺氧 水电紊乱-主要是低血钾、低镁、 高钙 酸中毒 严重心肌病变 肾功能不全 药物合用 甲状腺功能低下 老年病人,洋地黄中毒表现 各种心律失常：最常见的是多源性室早呈二、三联律，房性心动过速伴房室传导阻滞及心房颤动伴加速性交界区心律等； 胃肠道反应：厌食，继而恶心呕吐； 中枢神经症状：头痛、头晕、乏力、烦躁、失眠及黄绿视等；,洋地黄中毒的处理: 立即停药（包括利尿剂、胰岛素及糖皮质激素等导致钾盐丢失的药物） 补钾 抗心律失常治疗：快速型室性心律失常可用利多卡因，缓慢型心律失常可用阿托品,(2)非洋地黄类正性肌力药 1)肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺，静脉应用，抢救用药 渡难关 2)磷酸二酯酶抑制剂 cAMP降解受阻,cAMP浓度升高,Ca2+,心肌 收缩 氨力农 、米力农 短期应用于其他药物效果不好的重症心衰,（四）血管紧张素转换酶抑制剂,作为治疗心衰的基石和首选药物；适应症：所有LVEF40%及慢性心力衰竭患者的长期治疗；禁忌证：有血管神经性水肿过敏史及妊娠妇女禁用；不宜应用于严重肾功能不全、双侧肾动脉狭窄、明显主动脉瓣及二尖瓣狭窄、高钾血症（K5.5mmol/L）、低血压等。治疗宜尽早使用，从小剂量开始，逐渐增加至最大耐受量或靶剂量；注意观察低血压或低灌注，监测肾功能和血钾等。常见副作用为干咳，停药12周后可消失，不能耐受者可换用ARB,常用ACEI参考剂量,（五）阻滞剂的应用,心衰时慢性肾上腺素能受体通路的过度激活对心肌细胞的损伤介导心室重塑，心肌受体下调，心肌收缩和舒张期张力增高，耗氧量增加和舒张功能受损。受体阻滞剂阻断肾上腺素能系统激活所介导的心肌重塑。临床试验显示，选择性1受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔和非选择性受体阻滞剂卡维地洛（并有受体阻滞作用）能显著降低慢性心衰病人总死亡率、猝死率及心血管事件死亡率，冠心病或糖尿病人均可获得益处，并可被病人良好耐受。,负性肌力作用。治疗初期对心功能有抑制作用，但长期治疗（大于3个月）则一致改善心功能。适应证：在ACEI、利尿剂基础上加用，所有NYHA心功能、级患者病情稳定、LVEF40%均须应用。适用于慢性心力衰竭的长期治疗，绝对不能作为“抢救”用药。禁忌症：支气管痉挛性疾病、雷诺氏病、心动过缓、及以上房室传导阻滞。,应用受体阻滞剂应注意,充分使用ACEI、利尿剂和洋地黄等药物控制心衰，应在血流动力学稳定基础上，特别是病人体重恒定，保持干体重时开始使用受体阻滞剂；从小剂量开始：比索洛尔从1.25mg/d，美托洛尔从6.25mg/d，卡维地洛从3.25mg/d起始；递增剂量渐进缓慢，每14周增加剂量，达到最大耐受量或靶剂量；清醒静息状态下，心率不慢于50次分左右可继续用药。,常用受体阻滞剂参考剂量,（六）醛固酮受体拮抗剂,醛固酮受体拮抗剂与ACEI合用，阻断醛固酮的促心肌细胞外基质重塑作用实验证明可降低心衰患者的总死亡率主要不良反应为高血钾和男性乳腺增生,（七）血管紧张素受体阻滞剂,与经ACE和非ACE途径产生的血管紧张素和A受体结合，目前仍不宜以ARB取代ACEI广泛应用于心衰的治疗，可用于不能耐受ACEI、咳嗽反应和血管神经性水肿时，也可以ARB和ACEI合用,（八）舒张性心衰的治疗,舒张性心衰由于心室舒张不良 LVEDP出现肺淤血（高血压、 冠心病）。,1.去除舒张性心衰的因素2.受体阻滞剂：改善心肌顺应性，使心室的容量压力曲线下移。3.钙通道阻滞剂：降低心肌细胞内Ca2+改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病。4.ACEI：有效控制血压，改善心肌、小血管重构，有利舒张功能改善，最适用于高血压心脏病及冠心病。,5.尽量维持窦性心律，保证心室舒张期的容量。6.肺淤血较重者，可适量应用静脉扩张剂（硝酸盐类）或利尿剂降低前负荷，但不宜过度，如过度前负荷，可使CO。7.在无收缩功能障碍情况下，禁用正性肌力药物。,（七）“顽固性心衰”的治疗,1.顽固性心衰又称难治性心衰：是经各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者。治疗：应尽量寻找潜在的原因，并设法纠正。,注意几个问题： 诊断是否正确，病因是否合适 的处理； 诱因是否去除； 治疗是否恰当，调整心衰用药。难治性心衰的治疗： 针对以上分析造成难治性心衰的病因和诱因采取相应的治疗措施予以纠正； 控制体液潴留； 合理使用神经体液拮抗剂； 血管扩张剂和正性肌力药物的正确应用； 经常规疗法强化治疗无效时，可酌情选用以下特殊疗法：心房纤颤的电复律治疗、主动脉内球囊反搏术和心脏移植等方法。2.不可逆心衰：是病因无法纠正，其唯一的出路是心脏移植。,心力衰竭的其他治疗,再同步化治疗干细胞移植治疗,心脏再同步化治疗心力衰竭,心脏再同步化治疗(Cardiac resynchronization therapy ，CRT)是一种新的非药物治疗心力衰竭的方法。它运用心脏起搏来改善心力衰竭患者的传导异常，恢复心脏的电机械同步，改善心脏结构和功能。,心衰患者在接受了最佳药物治疗(OPT)而症状仍未改善的情况下考虑采用CRT，OPT 应包括血管转换酶抑制剂（或血管紧张素受体阻滞剂）和受体阻滞剂，及利尿剂、洋地黄制剂，除非患者不能耐受。,CRT的临床指征,干细胞移植治疗心力衰竭,干细胞移植的治疗机理目前认为，胚胎干细胞、胎儿心肌细胞可以分化为成熟心肌细胞，成心肌细胞和骨髓间充质细胞也可能分化或转换为心肌细胞。移植后，由这些种子细胞新生的心肌细胞，将参与受损心脏的重建。,确定慢性收缩性心衰的诊断（LV心腔增大，LVEF40%）,心力衰竭患者治疗流程