腹腔镜的外科应用进展

腹腔镜在普外科的应用及展望,上海市东方医院张顺,影响外科发展的重大事件,消毒概念麻醉抗生素的应用,重症监护器官移植微创外科,让患者付出尽量小的代价而达到同样理想的效果 外科医生永恒的追求,微创的概念及演变,微创：尽可能地减少对机体的损伤，而绝非“微”乎其微的损伤演变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随外科学发展而成长，成熟于外科学的现代,Halsted：gentle surgery (轻柔外科）Wichham：minimally invasive surgery（微创外科）Mouret：laparoscopic cholecystectomy,William Stewart Halsted,微创的条件 微创观念：外科观念的更新 微创技术：外科操作及器械的发展操作技术的微创化操作器械的微创化腹腔镜手术是微创外科的代表微创外科不仅仅指腹腔镜下手术微创观念应贯穿任何外科手术操作,腹腔镜手术示意图,什么是腹腔镜手术腹腔镜手术即应用直径3mm10mm的腹腔镜经直径1cm的穿刺孔进入腹腔内，再放置其他微创器械进入腹腔进行的手术。腹腔镜用冷光源（不发热的光，最常应用的是氙光源）提供照明，运用数字摄像技术（如同数码相机中的CCD或CMOS）将图像显示到监视器上。然后医生通过观察监视器进行手术。由于腹腔镜手术多采用24孔操作法，其中一个开在人体的肚脐附近，手术后基本看不到。所以，仅在上腹腔部位留有13个0.51厘米的手术切口。所以，有人称之为“钥匙孔手术”、“微创手术”或“微入路手术”。,腹腔镜手术优点,手术创伤小，切口小、出血少、脏器功能干扰轻病人痛苦少，伤口疼痛轻、下床活动早、进食早、恢复正常活动快伤口愈合快、并发症少应激反应轻、免疫功能干扰少,腹腔镜手术切口比较,腹腔镜外科发展史,腹腔镜的发展史,1901年Ott首次用窥阴器观察腹腔1901年Kelling完成气腹下膀胱镜检查1910年Jacobaeus首次使用“laparoscopy”1918年Goetze报道使用气腹针1924年Zollikofer推荐使用CO2建立气腹1938年Veress发明带弹簧穿刺针1960年Karl Storz发明冷光源1963年Semm设计了气腹机,1966年制造出第一套Hopkins内镜1986年Muhe报道首例腹腔镜胆囊切除术1987年Mouret首次展示腹腔镜胆囊切除术录像1991年1月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术1991年2月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等手术,腹腔镜的发展史,腹腔镜在普外科领域的应用现状,已被广泛接受的手术：胆道系统手术胃肠外科疾病手术脾脏手术部分肝脏手术腔镜下疝气、乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术尚未被广泛接受的手术：腹部闭合伤和急腹症手术进展期肝癌、胰腺癌等手术,腹腔镜下胆囊切除,腹腔镜下小肠侧侧吻合,腹腔镜的组成,摄像显示系统：（1）内窥镜；（2）全数码摄像机及电子或光学摄像头；（3）氙灯冷光源及纤维光缆；（4）监视器；（5）全自动气腹机；（6）高频电刀；（7）多功能冲洗泵。,显示器,摄像机,冷光源,气腹机,高频电刀,腹腔镜手术器械,抓钳,穿刺针,弯形分离钳,剪刀,施夹器,电凝钩、取石钳,无损伤钳,双极电凝,双极电凝,单极电凝,套管穿刺器,电凝系统,凝分离钩、高频电刀、氩气刀、微波刀、超声刀、血管结扎束,超声刀,血管结扎束,聚合物夹,Endo-GIA,腹腔镜胃肠外科的应用,腹腔镜胃手术腹腔镜溃疡穿孔修补术腹腔镜胃大部切除术腹腔镜迷走神经切断术腹腔镜治疗病态肥胖症腹腔镜治疗反流性食管炎,腹腔镜胃大部切除术,1992年新加坡医生Peter Goh首先成功实施适应证胃十二指肠溃疡早期胃癌胃良性肿瘤（息肉、平滑肌瘤、胃泌素瘤等）,禁忌证,溃疡合并大出血进展期胃癌估计淋巴结难于彻底清扫上腹部手术致广泛粘连其他腹腔镜禁忌证,腹腔镜胃大部切除术步骤（一）,腹腔镜胃大部切除术步骤（二）,腹腔镜胃大部切除术步骤（三）,腹腔镜肠手术,腹腔镜阑尾切除术腹腔镜肠造瘘术腹腔镜小肠切除术腹腔镜结、直肠切除术腹腔镜肠粘连松解术,腹腔镜阑尾切除术,腹腔镜结直肠手术,1990年Franclin完成首例腹腔镜结肠手术几乎涉及各种结、直肠良性疾病,手助式腹腔镜（HALS）,恢复了术者的触觉减少了器械更换频率减少了套管数量增加了手术安全性避免肿瘤细胞切口种植便于取出标本,特 点,装置,粘贴型充气型瓣膜型,单孔腹腔镜,NOTES,自然腔道: 口、阴道、尿道、肛门优势：无疤痕、美容效果；心理优势；无刀口感染；恢复更快？,Natural orifice transluminal endoscopic surgery （NOTES）经自然腔道内镜手术又称无疤痕手术和阿努比斯手术（A