呼吸机相关性肺炎指南0

呼吸机相关性肺炎,医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (VAP),医院获得性肺炎指住院48小时以后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)指接受机械通气(MV)48小时或以后发生的肺炎早发VAP：指机械通气后4天内发生 晚发VAP：认为5天或者更后发生VAP （Langer,1987；ATS,1995)气管插管(ET)跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加621倍,VAP发病机制,机体呼吸道与全身防御机制受损机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式 口咽部定植菌的“误吸” 胃肠内细菌的逆行 吸入带菌气溶胶 气管导管和医疗操作如吸痰 高强度致病菌,医院获得性肺炎的危险因素(1),严重的急性或慢性疾病（例如恶性肿瘤）中枢神经系统功能障碍或昏迷COPD长时间住院低血压营养不良糖尿病氮质血症及酗酒呼吸功能衰竭（ARDS）,医院获得性肺炎的危险因素(2),外科手术，特别是心胸和脑外科包括创伤ICU预防性抗生素使用（延迟VAP发生)预防应激性溃疡药物气管内插管、第二次插管和气管切开胃管、胃肠内营养和病人体位呼吸机设备、湿化器和管道鼻窦炎ICU病人运输Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165, 2002,呼吸机相关肺炎 (VAP),主要的危险因素:气管内插管患者的危重状态医院和ICU内细菌的定植,Risk Factors for VAP,Serum albumin 60 yrsARDS, COPD, comaBurns, traumaMulti-organ failureLarge volume gastric aspirationGastric & tracheal colonization,Chastre J, Fagon J-Y AJRCCM 2002,Paralysis, continuous sedation 4 units blood productsMV (? intubation) 2 dFrequent ventilator circuit changesReintubationNasogastric tubeSupine positionPrior or no abx Rx,宿主方面的因素,干预因素,VAP流行病学和致病菌,近8年来在世界一流专业杂志400多篇文章研究VAP所有机械呼吸病人中VAP并发症发生率为8-28%，造成的死亡率24-50%，如果为耐药的致病菌达76%有关VAP的定义、诊断手段及方法学、早期处理及治疗、如何预防等各方面争议很多，尚无定论。最常见致病菌是铜绿假单胞菌（24%），金黄色葡萄球菌和肠杆菌属。Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165, 2002 State of Art,ICU患者的医院获得性肺炎,医院获得性肺炎的发生率 10%3-21 x （如接受 MV）VAP 发生率 8-67%, 一般为 20-28%VAP ARDS 患者发生率死亡率： 2-3 x VAP than withoutG 杆菌的肺炎的预后比G+ 球菌感染更差,Chastre J, Fagon J-Y AJRCCM 2002,VAP的诊断,金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS,临床诊断的VAP常常只有50左右得到细菌学的证实,Fagon Am Rev Respir Dis 139,1989Tejada Crit Care Med 28, 2000And 8 other studies,Bacteriological confirmation of clinically suspected VAP,Author Clinically BacteriologicalSuspected VAP confirmation(n)(n)%Fagon842732Croce1364634Rodriguez1104541Luna1326549Bonten1387252Kollef1306046Sanchez513671Ruiz764255Fagon2049044Tejada1032322,The diagnosis of VAP is usually based on three components: systemic signs of infection, new or worsening infiltrates seen on the chest roentgenogram, and bacteriological evidence of pulmonary parenchymal infection.Andrews C P, Chest 1981;80,临床诊断标准,必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰敏感性为69%，特异性为75%,临床肺部感染评分,指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%,简化的临床肺部感染评分,注：气道吸取物或痰培养：无细菌生长 0分 有细菌生长 1分两次培养到同一种细菌或者培养与格兰染色一致 2分,微生物学诊断,细菌浓度（一）痰痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。室温下采集后应在2小时内送检。先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞25个，或鳞状上皮细胞，白细胞1：25，可作为污染相对较少的“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度10%7cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌；104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，建议重复痰培养，如连续分离到相同细菌，浓度105106fu/ml，两次以上，也可认为是致病菌。（二）经纤维支气管镜或人工气道吸引受口咽部细菌污染的机会较咳痰为少，如吸引物细菌培养浓度105cfu/ml可认为是感染病原菌，低于此浓度者则多为污染菌。（三）防污染样本毛刷(protectedspemmenbrush，PSB)如细菌浓度103cfu/ml，可认为是感染的病原体。（四）支气管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage，BAL)如细菌浓度104cfu/ml，防污染BAL标本细菌浓度103cfu/ml，可认为是致病菌。（五）经皮细针抽吸(percutaneousfineneedleaspiration，PFNA)这种方法的敏感性和特异性很好，但由于是创伤性检查，容易引起并发症，如气胸、出血等，应慎用。临床一般用于对抗生素经验性治疗无效或其他检查不能确定者。痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)微生物学培养和药敏,VAP病原诊断方法,临床诊断：症状 体征 CIPS无创方法： ETA 经气道吸引：定量/半定量培养有创的方法： PSB： 103 cfu/ml BAL/MiniBAL: 104 cfu/ml 开胸肺活检: “可能” 金标准,新的诊断技术,支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度血清前降钙素C反应蛋白(CRP),治 疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,湿化的必要性,上呼吸道具有加温加湿的作用 呼吸道不显性失水250ml/24h 注: 绝对湿度-每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L) 相对湿度-在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时 应携带的潮湿气体相比的相对比例 (%),人工气道对呼吸道湿化的影响,粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻-肺不张 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染,合适的温度和湿度非常重要！,痰液的引流,吸痰体位引流,治 疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,降阶梯治疗,VAP治疗最为关键的阶段是前3天，此时尚无法得到致病菌或药敏的检查结果。,针对VAP错误的经验性抗生素治疗能够增加病死率,*总病死率, #归因病死率Luna CM et al Chest 111:676-85, 1997Alvarez-Lerma F Intensive Care Med 22:387-94, 1996Rello J et al Am J Resp Crit Care Med 156:196-200, 1997,机械通气时间与既往抗生素治疗是多重耐药致病菌VAP的独立危险因素,Trouillet JL et al.Am J Respir Crit Care Med 157:531-39, 1998,抗菌药物的目标性治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略。早期获得病原菌结果对指导目标性治疗具有重要的意义。在经验性抗菌药物治疗开始前应留取相应的病原学标本，这是目标性治疗的重要基础。,抗菌药物的目标性治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略。早期获得病原菌结果对指导目标性治疗具有重要的意义。在经验性抗菌药物治疗开始前应留取相应的病原学标本，这是目标性治疗的重要基础。,一、目标治疗的药物选择 指南指出，早发 发生在机械通气 ，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等）引起；晚发 发生在机械通气 ，主要由多重耐药菌或泛耐药菌如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（）引起。近年来，国内外报道多重耐药菌的发生呈逐年上升的趋势。,关于不同病原菌的抗菌药物目标治疗，指南中有以下几点建议：（）接受单药治疗的铜绿假单胞菌感染可能会诱导耐药，联合用药可降低不充分治疗及无效治疗的发生率，因此对于重症的多重耐药铜绿假单胞菌感染者可采用联合用药。（）泛耐药或者全耐药的鲍曼不动杆菌感染引起的 主张两类或者 类抗菌素联合用药。（）大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常见的产的革兰阴性杆菌，应避免单独使用第三代头孢菌素类药物。肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类药物的耐药增加，而替加环素仍有较高的敏感性，可作为一种治疗选择。（） 对于 感染引起的，但尚无足够证据证实万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺中哪一类药物是治疗 引起 的最佳选择。（）对 与革兰阴性菌的混合感染以及肝肾功能不全的患者，可选择替加环素进行治疗。值得注意的是由于替加环素不能覆盖铜绿假单胞菌，因此使用替加环素治疗时应考虑联合用药覆盖铜绿假单胞菌感染。,二、经局部使用抗菌药物指南建议对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖苷类或多黏菌素类等药物治疗（）。使用全身抗菌药物的治疗多药耐药泛耐药（）感染（如铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌）引起的，其治愈率甚至低于 。其中一个重要原因在于通过静脉给药时，药物到达肺组织的浓度并不理想。局部用药时气管分泌物的药物峰浓度可达到静脉给药的 倍，血浆谷浓度在可接受范围内，支气管分泌物的药物谷浓度可保持在其 倍以上 。局部用药既可以提高组织中的药物浓度，也可避免全身用药过量导致的药物不良反应增加的风险 。但是合适的剂量、疗程仍待充分的设计良好的随机对照临床试验探讨。,三、抗菌药物使用的疗程.畅抗感染治疗的疗程： 指南推荐 抗感染疗程一般为 ，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间（）。疗程是否恰当是决定治疗成功的关键一环。 等 比较了 抗感染治疗 和 的疗程，结果显示， 组和 组在机械通气时间、 留治时间和病死率方面无差异，但在非发酵菌感染者中， 组的 高于 组。短疗程适用于初始经验性抗感染治疗恰当、单一致病菌感染、无脓肿及免疫功能正常者。而初始抗感染治疗无效、多重耐药菌感染、复发风险高及有免疫缺陷者，则不适合短疗程抗感染治疗。值得注意的是，抗感染治疗的疗程强调个体化，在治疗过程中应该对临床及微生物学进行严密监测，及时评估，才能恰当把握停药时间。,畅降阶梯治疗：降阶梯治疗策略已成为重症感染患者抗菌药物治疗的国际共识。即一旦诊断，就要尽快使用高效广谱抗生素治疗，以改善预后（降低死亡率、防止器官功能障碍、缩短住院时间），一旦获得最初病原学培养和细菌敏感性试验结果，就要换用窄谱抗生素或停止治疗（减少耐药发生，提高成本效益比）。研究显示，降阶梯治疗同样适用于 患者。 等 对 例外科 患者进行抗感染的将阶梯治疗，发现虽然不能缩短 留治时间，但可有效提高初始经验性治疗抗菌药物品种选择合理率及降低肺炎复发率，且不影响病死率。因此，指南认为，对 患者行抗菌药物初始经验性治疗 后，需及时评估患者临床情况，根据细菌学监测及药敏试验结果调整为可覆盖病原菌、窄谱、安全及经济效益比值高的药物。,畅动态监测血清降钙素原（）临床肺部感染评分（）：指南认为，血清 有助于评估治疗效果及疗程。血清 畅 时可