化疗相关性呕吐CINV防治最新

化疗相关性呕吐CINV,河南省肿瘤医院 刘杰,目录,CINV的发病机制,预期性呕吐Anticipatory,急性呕吐Acute,迟发性呕吐 Delayed,化疗,24 hours,突破性呕吐：预防处理好转后再次发生的需要解救治疗的严重恶心呕吐难治性呕吐：CINV预防和解救措施失败,具有中高度催吐的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天,CINV的分类,Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting (CINV):化疗导致的恶心呕吐,CINV影响因素,药物因素化疗药物致吐作用的强弱药物单次剂量和用法，是否为联合化疗既往化疗是否合理有效应用镇吐药,非药物因素通常年轻、女性、酒量差、既往妊娠呕吐反应重、既往化疗恶心呕吐控制不良的患者，恶心、呕吐的风险增大。,CINV影响因素,肿瘤患者还存在其他潜在的催吐原因，包括部分或完全性肠梗阻脑转移电解质紊乱：高钙血症、高血糖、低钠血症尿毒症其他用药包括阿片类药,肿瘤患者止吐原则,目的是预防恶心呕吐的发生具有高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天，中度致吐则至少持续2天。需要采取措施使患者度过整个危险期。用合适的剂量时，口服和静脉给予止吐药疗效相似考虑止吐药的本身的不良反应止吐药的使用应根据化疗药物的致吐风险、既往使用止吐药的经验以及患者因素等决定。,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; V.2.2014; Antiemesis,2014,高致吐风险静脉化疗 -急性和延迟性呕吐防治,5-HT3受体拮抗剂 多拉司琼：100mg po； 格拉司琼：2mg po daily或1mg po bid或0.01mg/kg (最大1mg) iv d1 昂丹司琼：1624mg po或816mg iv d1。 帕洛诺司琼：0.25mg iv d1(优先)。 美国NCCN部分成员单位支持在化疗第2、3天继续使用上述 、和,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; V.2.2014; Antiemesis,2014,高致吐风险静脉化疗 -急性和延迟性呕吐防治,类固醇药物 与阿瑞吡坦125mg口服合用时：推荐类固醇药物地塞米松剂量为第1天12mg口服或静脉注射，第24天每天8mg口服1次。 与福沙吡坦150mg静脉注射联合应用时：推荐地塞米松第1天12mg口服或静脉注射，第2天8mg口服1次，第34天每天8mg口服2次。,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; V.2.2014; Antiemesis,2014,高致吐风险静脉化疗 -急性和延迟性呕吐预防,NK-1受体拮抗剂 推荐阿瑞吡坦化疗第1天125mg口服，第23天 80mg口服； 第1天仅福沙吡坦150mg静脉注射,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; V.2.2014; Antiemesis,2014,中度致吐风险静脉化疗呕吐预防,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; V.2.2014; Antiemesis,2014,中度致吐风险静脉化疗第1天推荐：5-HT3受体拮抗剂+类固醇NK-1受体拮抗剂。（5-HT3及地塞米松具体用法与预防高致吐风险静脉化疗第1天用药相同）化疗第23天推荐：5-HT3受体拮抗剂单药(除非化疗第1天已使用帕洛诺司琼)或类固醇单药治疗，类固醇药物推荐地塞米松8mg每天口服或静脉注射。如果口服NK-1受体拮抗剂第1天已使用，也推荐阿瑞吡坦80mg口服地塞米松8mg每天口服或静脉注射治疗。,低度风险静脉化疗呕吐预防,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; V.2.2014; Antiemesis,2014,地塞米松：12mg每天口服或静脉注射；或甲氧氯普胺：1040mg口服或静脉注射，必要时每46h重复1次；或丙氯拉嗪：10mg口服或静脉注射，必要时每6h重复1次(最大剂量40mg/d)。或5-HT3受体拮抗剂：多拉司琼100mg, po, qd；格拉司琼2mg, po, qd或1mg, po, bid；昂丹司琼16-24mg, po, qd。,极低度风险静脉化疗无需常规预防呕吐！,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; V.2.2014; Antiemesis,2014,口服化疗药物呕吐预防,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; V.2.2014; Antiemesis,2014,高/中度致吐风险推荐：建议化疗前开始且每天应用5-HT3受体拮抗剂劳拉西泮（0.5-2mg, po） H2受体抑制剂/质子泵抑制剂。（ 5-HT3受体拮抗剂 可选用多拉司琼100mg, po, qd；格拉司琼2mg , po, qd 或1mg , po, bid； 昂丹司琼1624mg , po, qd）低/极低度致吐风险推荐：必要时应用，如出现建议每天应用： 甲氧氯普胺1040mg, po, 46h, PRN；或丙氯拉嗪10mg, po或iv，6h, PRN；或氟哌啶醇1-2mg, po, 4-6h, PRN。劳拉西泮（0.5-2mg, po） H2受体抑制剂/质子泵抑制剂。 持续恶心、呕吐者推荐口服5-HT3受体拮抗剂,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; V.2.2014; Antiemesis,2014,突破性CINV的管理原则,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; V.2.2014; Antiemesis,2014,预防比治疗更重要！总的治疗原则：添加一个其他种类的止吐药。因为呕吐时口服给药难以实现，这时需要经直肠或静脉给药。保证足够的水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。下一个周期前应进行再评估， 注意可能引起呕吐的非化疗因素，如脑转移、电解质紊乱、肿瘤侵犯至肠道或其它胃肠道异常、其它合并症。,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; V.2.2014; Antiemesis,2014,止吐效果不佳时,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; V.2.2014; Antiemesis,2014,既往未用阿瑞吡坦者可加用该药；加用其他止吐药物如多巴胺受体拮抗剂(甲氧氯普胺)调整5-HT3受体拮抗剂使用的强度或频率，或尝试换用其他5-HT3受体拮抗剂，但疗效不肯定；如果患者接受的是姑息性治疗，可以考虑使用其他疗效相似、致吐风险小的化疗方案；止吐药物同时合用抗焦虑药物。如果患者无法区分胃灼热感与恶心，或出现消化不良症状，可以考虑予质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂制酸治疗。,思考与讨论,1.5-HT3受体拮抗剂（包括1代和2代）对急性和延迟性呕吐的效果有区别么？,思考与讨论,2. 皮质类固醇激素的止吐机制是什么？,地塞米松的可能止吐机制：可能通过抑制中枢或周围5-羟色胺的产生和释放，降低血中5-羟色胺作用于大脑催吐感受区的浓度，从而抑制恶心呕吐；国外文献报道，可能与中枢性抑制前列腺素转换，和减少中枢神经系统5-HT转换有关 ；通过抗炎及抗菌素作用，保持正常的胃肠动力。,思考与讨论,3. 其他常用止吐药物（如胃复安）的位置？,甲氧氯普胺：甲氧氯普胺除了可以增加胃动力, 小剂量可以作为一种多巴胺受体拮抗剂。大剂量也可以作为5-HT3受体拮抗剂, 但是其活性要比5-HT3受体拮抗剂差。起效时间口服0.51小时，静脉注射13分钟，作用持续时间12小时，半衰期46小时，经肾脏排泄。氯丙嗪：属吩噻嗪类药物，主要阻断脑内多巴胺受体，小剂量抑制延脑催吐化学感受区的多巴胺受体，大剂量时直接抑制呕吐中枢，兼有镇静作用。在预防低度催吐化疗药物所致呕吐中，氯丙嗪推荐剂量为每46小时口服或静推10mg。解救性治疗：每12小时25mg纳肛或每46小时10mg口服或静脉用。苯海拉明：为乙醇胺的衍生物，有抗组胺效应，通过中枢抑制发挥较强的镇吐作用，兼有镇静作用。在预防低度催吐化疗药物所致呕吐和解救性治疗中，苯海拉明推荐剂量每46小时2550mg口服或静脉用。,异丙嗪：吩噻嗪类衍生物，为抗组胺药，通过抑制延髓的催吐化学受体触发区发挥镇吐作用，兼有镇静催眠作用。解救性治疗中推荐剂量：每4小时12.525mg口服、肌注或静脉给药。精神类药物：精神类药物可考虑用于不能耐受阿瑞匹坦、5-HT3受体拮抗剂和地塞米松或呕吐控制不佳的患者，但不推荐单独使用。氟哌啶醇 、奥氮平 、劳拉西泮、阿普唑仑,肺癌相关文献-肺内转移 or 双原发癌?,病例分享：郑某，男，59岁，于2013.10体检发现右肺占位，至河科大一附院行右肺上叶肿物穿刺，病理及加做免疫组化提示：肺腺鳞癌，给予“GP”术前新辅助化疗方案3周期。 2013.12.26于我院胸外科行胸腔镜下右肺上叶切除加右肺下叶部分切除术，病理：（右肺上叶）腺鳞癌，2*3cm，未累及肺膜及支气管，右肺下叶腺癌，2*2cm ，淋巴结2、4、7、10、11、12未见癌转移。,诊断：双