不良事件度分析报告

2013年护理不良事件成因分析年度报告,护理部,2013年护理不良事件汇总,2013年各科室上报不良事件16例,第一类：压疮4例外科3例，内科1例外科例1，患者行十二指肠穿孔修补术，并发肺部感染及心力衰竭，术后骶尾部发生1.51.52度压疮，经治疗护理后压疮痊愈。外科例2，患者行双侧股骨头置换术，术后骶尾部发生672度压疮，左、右脚后跟各发生342度压疮，经治疗护理压疮好转未愈出院。外科例3，患者行十二指肠穿孔修补术，术后骶尾部发生342度压疮，经治疗护理后压疮痊愈。内科1例，患者诊断为慢性阻塞性肺疾病，股骨颈骨折，入院几天后交接班发现左侧臀部34压疮，经治疗护理压疮好转未愈出院。,原因分析,1、未严格执行交接班制度，思想上不重视。2、未定时协助病人翻身，未观察患者皮肤情况。3、病人年老体弱，病情危重，术后疼痛不愿意翻身。4、骨科手术后要保持一定的体位。,改进措施,1、护理人员要高度重视，严格执行交接班制度，按规范要求做好交接班工作。2、对有压疮高危因素的患者要做好评估工作，难免压疮均要求报护理部备案，并要做好压疮预防工作：（1）2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次，建立床头翻身记录卡，并观察皮肤情况。（2）保护骨隆突处和支持身体空隙处。可使用气垫床、水垫。（3）术后使用夹板、石膏固定病人，要注意观察局部皮肤情况，有异常及时通知医生，及时处理。（4）保持患者皮肤和床单清洁干燥是预防压疮的重要措施（5）促进皮肤血液循环：进行主动、被动的全范围关节运动，温水擦浴、按摩等。（6）增强营养。（7）做好患者及家属的健康教育工作。,第二类接错液体2例,原因分析：护士没有严格执行查对制度，查对流于形式，操作前、中、后未认真查对，只查问病人的名字，未与手中的液体的床号、姓名进行核对。,改进措施,1、护士上班要加强责任心，工作时间集中精神做好本职工作。2、严格执行查对制度，并要做到双人核对，双人签名。3、输液、接液护士认真核对病人的床号、姓名、药品质量，利用反问式查对法，病人说出自己的名字后再查对药瓶的姓名、年龄，无误后再执行。4、严格执行接液体流程,第三类病人烫伤3例,1、例1为内科住院病人，患者脑梗塞，左下肢感觉障碍，使用热水袋致左侧小腿外侧皮肤烫伤65。2、例2为外科住院病人，患者术后伤口照灯，致使皮肤烫伤21，经治疗护理后愈合。3、例3为外科住院病人，患者高血压、脑出血，右侧肢体感觉障碍，使用热水袋保暖致病人右手背烫伤。,原因分析,1、未做好宣教，未观察到位，未做好防护措施。2、病人感觉迟钝。,改进措施,1、科室重新学习护理安全管理中预防烫伤的各项措施，使护理人员人人知晓。2、使用热水袋保暖时水温60-70，昏迷、老人、婴幼儿、感觉迟钝、循环不良等患者水温低于50，并用大毛巾包裹。3、使用照灯，调节好灯距，一般为30-50。4、加强巡视，定期检查局部皮肤情况，做好交接班，做好病人预防烫伤的宣教工作。,第四类 CT增强显影剂外渗致病人皮肤肿胀,两例均为患者做CT增强，高压静脉推注造影剂后发现输液侧肢体肿胀、疼痛、起水泡等。主要原因：患者血管因素，细小、血管硬化等，药物浓度高、渗透压高，推注速度快，人机分离等。主要是被注射的静脉血管破裂，造影剂漏出血管渗入邻近组织间隙，造成相应组织充血肿胀的表现,预防措施,1、为患者做好心理护理，耐心询问并回答患者提出的各种问题，在造影操作过程中出现的任何问题，要求患者及时向操作护士反映，相互间及时沟通。如穿刺外出现疼痛，表示造影剂可能外渗，这时要及时向护士反映，争取在最短时间内给予处理。2、穿刺血管选择粗、直、弹性好的血管，并且穿刺部位易固定，避免关节及血管分叉；穿刺时争取一针穿刺成功，避免反复穿刺；在穿刺见血后，针头再平行进针1，保证针头在血管内。3、穿刺部位固定：先固定针翼，再固定软管，以防止加压注射时针翼的摆动。4、穿刺成功后，快速推注10生理盐水，如果注射部位无疼痛，表明血管无损伤，再连接高压注射器；如果注射部位疼痛肿胀，更换注射部位。5、注射时，护士在观察窗口观察，有异常情况及时处理。,渗出后的处理,1、立即停止注射并拔针，拔前针尽量回吸外渗液，按压注射部位时间不可过短防止血液外渗，加重局部肿胀。2、立即用50%硫酸镁冷湿敷肿胀部位：肿胀部位先用纱布覆盖，将硫酸镁浸湿纱布湿敷，然后将冰袋放在硫酸镁浸湿的纱布上再用绷带固定，纱布干燥或冰袋溶化应及时更换，一般12小时内湿冷敷反复多次，患肢适当抬高、制动，24小时后可热敷，促进吸收。外敷期间，注意观察患肢感觉、温度、皮肤颜色、张力的变化，直至肿胀消失，完全恢复正常。,第五类皮试事件,头孢类药物未皮试直接静滴1例、 药房发错药物护士未查对就试针1例 原因分析：1、未严格认真执行查对制度。2、我院头孢类药物有些医生医嘱有皮试，有些医生医嘱不用皮试，造成护士思想麻痹大意。,改进措施,1、严格执行查对制度，在操作前、中、后均要认真查对。2、使用头孢类药物时，认真核对医嘱，有皮试的按医嘱做皮肤过敏试验，不管医嘱是否有皮试，在操作前均要详细询问过敏史、病史，并且要密切观察，交待注意事项。,第六类手术前后纱布清点数目不符,原因分析1、纱布质量不好，缝线脱落，在清点时未打开纱布清点，有可能把一块纱布当成两块来清点。2、清点过程中，清点中断，又未重新在第一块清点起。3、准备纱布消毒灭菌时数目不够，在清点时是否有思维定势，而未仔细的清点。,改进措施,1、认真执行手术室查对制度。2、每次清点纱布时要全部打开纱布清点，并且要详细检查纱布质量。遇到中断清点情况，重新点数时要从第一块开始，点数时两人要集中注意力。3、第一次清点由器械护士清点，巡回护士记录并复述，第二次清点由巡回护士说明器械的名称及数目，器械护士再次清点，要求点数要发出声音。4、准备纱布消毒灭菌数目要准确并要有标识记录。,第七类 病人跌倒,病人跌倒原因除了病人自身因素外，与我们病房管理有很大关系，主要原因有：护理人员预防病人跌倒意识淡漠，未认真评估病人跌倒的危险因素，未认真向病人、家属及陪伴人员进行预防跌倒的宣传教育，未采取有效的防护措施，病房安全设施不完善等。,防范措施,(1)向病人及家属进行防跌倒知识宣教。(2)病房地面无积水，无杂物，注意防滑。(3)病号服应大小适宜，避免因裤子过长过肥绊倒病人。(4)幼儿、老年及偏瘫患者行走时，应有家属或护士陪伴，以防摔倒。(5)嘱患者穿防滑软底鞋，系好鞋带。(6)意识障碍、躁动患者应加床档。,其他意外伤害,如氧气筒跌倒刮伤病人主要原因：氧气筒没有固定措施预防措施：使用氧气时，氧气筒靠墙放置，放在床与床头柜之间，并且用绳子把氧气筒与床绑好，防止氧气筒跌倒。,护理安全隐患,一、交接班制度不严1、值班人员对病区所有病人的动态情况未能掌握。2、对危重病人的抢救及病情观察意识淡薄。3、交接班不仔细、不清楚。4、物品交接不清楚。,二、巡视宣教不到位,1、药物宣教、安全宣教、疾病宣教、术前宣教、术后宣教：未做到位。2、输液液体外渗未及时观察致使患者输液肢体红肿、胀痛。3、病人上厕所、洗澡时容易摔倒。,三、服务方面,1、病人及家属到护士站未主动招呼、询问、迎接。2、夜班工作人员低头玩手机，未主动巡视病房。3、不注意仪容仪表，不挂牌上岗、头发未盘好或未用发网、戴手镯等。4、沟通解释未做到位，回答病人问题语言生硬、不耐烦。5、床单、被套脏未及时更换。6、协助病人清洁方面未做到位。,四、病房设施方面,1、旧病房改造的卫生间，上厕所的台阶比较高，卫生间没有扶手，没有坐便器，年老体弱患者容易跌倒。2、病房的病床、椅子不牢固而易出现意外情况。改进措施：1、病人入院要做好宣教工作，年老体弱、行动不便的病人上厕所要小心、有家属或陪护人员陪伴，或者在病房使用便器。2、工作人员要经常检查病床、椅子、推车、轮椅、病房设施情况，有损坏及时报请维修。,五、医院感染控制方面,1、接触病人前后不洗手，操作后不洗手，连续操作不洗手，脱手套不洗手等。2、无菌操作：吸好的药液未放到无菌盘(护士经常吸好药物的注射器随便放在治疗台或者用注射器直接穿在输液卡上)。3、接输液未拿治疗盘，接液体前未消毒。4、重复使用加药注射器。5、晚班操作不戴口罩。,六、氧气安全使用方面,1、氧气筒放置的位置不安全，没有固定好。2、未挂输氧记录单、未挂“四防”标志。宣教不到位。3、每天更换湿化液，门诊、产房每人次使用更换湿化瓶及液体问题。4、流量不符。,七、管道护理方面,1、未标识。2、输液卡未签名及时间。3、留置针无日期，覆盖的敷料很脏未及时更换。4、未认真做好管道护理。,八、药品管理方面,1、药柜有灰尘。2、未认真做到服药到口。3、药品管理：药品直接放到地上，药品摆放乱，未严格检查，有药品过期现象。,十、查对制度,1、未严格执行查对制度，特别是操作后的查对。2、药品查对：药品质量未严格检查，加药后药品未检查、未签名。3、输液滴速：未按医嘱调节滴速。4、医嘱查对漏记录。,十二、病历柜未上锁问题,夜查房检查病历柜未上锁或者病历放在办公桌上。,护理安全管理的认识,安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。,护理安全的内涵,包含两层含义:一是护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全。二是护理人员在护