I胆道疾病

1,胆道疾病,外 科 戴东,2,胆道系统的应用解剖,3,胆道系统的应用解剖肝内胆管毛细胆管小叶间胆管肝段、肝叶胆管肝内部分左、右肝管,胆道系统应用解剖,4,肝外胆道左右肝管和肝总管左肝管2.5-4cm与肝总管间形成90夹角；右肝管1-3cm与肝总管间形成150夹角,胆道系统的 应用解剖,5,胆道系统的应用解剖,2)胆总管 肝总管、胆囊管汇合形成胆总管长约79cm 直径0.6-0.8cm 分四段 十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段,6,胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成Vater壶腹；壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)使十二指肠隆起形成皱襞,胆道系统的应用解剖,7,胆道系统的应用解剖,8,3) 胆囊 为囊性器官 位于肝脏胆囊窝内 长812cm，宽3-5cm 容积40-60ml胆囊分：底、体、颈三部 ； 颈上部呈性 扩大称Hartmann袋，胆囊结石滞留于此,胆道系统的应用解剖,9,4) 胆囊管 由胆囊颈延伸而成，长约2-3cm，直径0.3cm胆囊三角 Calot三角 ：胆囊管、肝总管 、肝下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。,胆道系统的应用解剖,10,胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日由肝细胞分泌胆汁800-1200ml，胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷酯酰胆碱、胆色素、脂肪酸等,肝胆系统生理功能,11,胆汁的生理功能,乳化脂肪抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成 刺激肠蠕动 中和胃酸,肝胆系统生理功能,12,1.浓缩储存胆汁 2.排出胆汁 3.分泌功能,胆囊的生理功能胆管的生理功能 输送胆汁至胆囊及十二指肠,还可分泌胆汁,13,特殊检查,1.超声检查 诊断胆道疾病首选方法诊断胆道结石:能检测2mm以上结石,准确率达 95%以上。 鉴别黄疸原因 诊断其他胆道疾病手术中B超检查,14,15,16,2. 放射学检查腹部平片口服法胆囊造影静脉法胆道造影经皮肝穿刺胆管造影内镜逆行胰胆管造影 CT、MRI或MRCP术中及术后胆管造影,特殊检查,17,特殊检查,肝胆CT,18,特殊检查,肝胆MRI,19,特殊检查,肝胆MRCP,20,特殊检查,21,特殊检查,22,内镜逆行胰胆管造影(ERCP),特殊检查,23,3.核素扫描检查4.胆道镜检查 术中胆道镜检查 术后胆道镜检查 术后胆道镜取石5.十二指肠引流,特殊检查,24,术中胆道镜检查,25,术中术后胆道镜,26,胆道闭锁：黄疸、营养及发育不良、 肝脾肿大。先天性胆管扩张症：囊性扩张最常 见，腹痛+腹部包块+黄疸三联症。治疗：尽早手术、肝移植术,胆道先天性畸形,27,胆 石 病 Cholelithiasis,28,国人15%，日本人18%，西方人19% 男:女=1:3 白种人：胆固醇结石多发中国人：混合结石多发,发病率：,29,胆石的分类 ：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石 胆石的分布 ： 胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石,分布、分类,30,一般无症状，或消化不良，梗阻症状，胆绞痛，腰背放射，Murphy症,临床表现,31,胆石分布图,胆囊结石； 胆总管结石； 肝胆管结石；肝内外胆管结石。,32,胆石分类：胆固醇结石占50%胆红素结石占37%混合性结石占7%； 黑色素结石占6%,胆石成分比例：,33,胆固醇,卵磷脂,胆 盐,微胶粒,34,炎症 胆囊 胆盐吸收 pH Zeta电位 磷脂 micelle 不稳定 胆固醇析出,胆囊吸收学说,肝素 zeta电位稳定,生物电学说,35,虫体、上皮、菌落 结石核心（三）胆道感染 葡萄糖醛酸苷酶 葡萄糖二酸1.4内脂 结合胆红素 非结合胆红素 + Ca,（四）胆汁中糖蛋白 - 胆石基质及网架（五）溶 血 - 非结合性胆红素（六）胆道梗阻 - 结石形成基本条件（七）饮食原因 -高糖、高脂肪,36,胆总管下端与胰管的关系,37,胰胆返流：1、共同通路为解剖基础2、胰管压力比胆管压力高2-3倍3、胆盐激活胰酶化学性炎症,38,1、肝脏不分泌消化酶，胆汁无淀汾酶2、70%胆石病人胆汁有淀粉酶3、X线造影:胰液内标志物逆流入胆管4、动物实验:胰液流向胆管侧返流后1-2周胆泥形成5、体外试验：胰液+胆汁有形成份,证据：,39,症状：2040%为静止性结石一半多呈慢性胆囊炎表现小结石梗阻突发胆痛 （油食、夜间）结石嵌顿急性胆囊炎，胆囊穿孔,胆囊结石,40,无症状-静止性结石急慢胆囊炎症状：胆绞痛；消化不良等胃肠道症状；胆囊积液； Mirizzi 综合症；其它：黄疸胆管结石、胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌变等。,胆囊结石临床表现,41,辅助检查：B超、口服胆囊造影、CT、MR,42,辅助检查：B超、口服胆囊造影、CT、MR,43,治疗：,开腹 1、有症状者行胆囊切除术 LC (Laparoscopic Cholecystectomy),44,2、溶石药物,3、PTCD灌注溶石药,4、体外震波碎石,开腹1、有症状者行胆囊切除术 LC,治疗：,46,47,48,49,50,50,51,62,63,胆囊切除术,64,胆囊切除术,65,胆囊切除术,66,胆囊切除术,67,胆囊切除术,68,分类:原发性 继发性特点:(1)农村地区多 (2)易引起胆道梗阻胆总管结石 胆道感染,胆管结石 （choledocholithiasis),69,1、胆管狭窄2、AOSC3、胆汁性肝硬化出血倾向4、胆源性胰腺炎,病理变化,70,1、Charcot 三联征：腹痛 寒战高热 黄疸2、胃肠道反应3、WBC 、直接胆红素 、尿胆元(-)、尿胆红素（+）4、B超、PTC、ERCP、CT、MR,临床表现,71,鉴别诊断1、肾绞痛2、肠梗阻3、壶腹部癌或胰头癌,72,治疗：一、非手术疗法1、一般治疗纠正水电解质紊乱及酸中毒抗生素、解痉、镇痛纠正出血倾向消炎利胆 33%Mgso4 利胆排石汤,利胆排石汤：茵陈30 赤芍10 木香10栀子10 枳壳10 丹参15大黄15（后下）黄岑15金钱草30 半夏10严重感染：白花蛇舌草30 银花10蛔虫：乌梅5枚 槟榔15使君子30,73,2、PTCD 对控制急性感染，缓解病情有帮助,74,目的：清除结石，解除狭窄及梗阻， 引流胆道指征：诊断明确，症状反复发作， 非手术疗法无效,手术治疗,75,术式：胆总管切开取石 1、上、下端均通畅T管引流 2、上通下狭窄胆肠内引流或 Oddi括约肌成形术 3、上端梗阻肝内胆管切开， 肝胆管盘空肠Roux-y吻合术,手术治疗,76,Oddi括约肌成形术,77,1、上、下端均通畅 T管引流2、上通下狭窄胆 肠内引流或Oddi 括约肌成形术3、上端梗阻肝内胆管切开，肝胆 管盆空肠Roux-y吻合术,术式：胆总管切开取石,90,91,肝内胆管结石,92,1、左肝比右肝多特殊性 2、取石困难，残石率高 3、常伴有胆管狭窄,病因: 肝内感染,胆汁淤积,胆道蛔虫 等病理: 肝外胆管结石的病理改变 肝内胆管狭窄 胆管炎 肝胆管癌,病因,93,间歇期：右上腹不适急性期：患侧肝区痛，发冷发热；双侧 胆管受阻有黄疸。体 征：肝脏不对称肿大、压痛辅助检查：WBC、B超、PTC、ERCP、 CT、MR术中、术后胆道造影 术中、术后胆道镜,临床表现：,94,左肝内胆管结石,95,胆囊结石和肝内外胆管结石,96,胆总管下端结石和左肝内多发结石,97,治疗,手术治疗：解痛、消炎、利胆、排石 手术原则： 1、取净结石，解除狭窄 2、切除局限性病肝 3、选用合适内引流术 术式：1、肝内1-3级胆管切开取石肝胆管 盘空肠Roux-Y吻合术 2、肝叶切除术：病变局限肝萎缩 3、肝实质切开取石（浅表层）,98,99,100,101,102,103,一、急性胆囊炎 （Acute Cholecystitis）,1.胆囊管梗阻：80%是结石引起 2.细菌感染：逆行性； 血源性； 肝源性 3.创伤、化学物刺激胆汁淤积,病因,急性结石性胆囊炎95,急性非结石性胆囊炎5,104,病理分类：1、单纯性2、化脓性3、坏疽性,105,病因：胆管梗阻、细菌感染、其它。临床表现：女性男性，中年妇女多见；胆绞痛：右上腹阵发性疼痛、与饮食有关、牵涉痛；感染现象；少数黄疸；体格检查：压痛、腹膜刺激、Murphy征()、包块辅助检查：WBC 、肝功能受损、胆红素Bus。,急性结石性胆囊炎,106,诊断：临床表现体征辅助检查治疗：、单纯型：非手术疗法：禁食、减压、消 炎、利胆 胆囊切除术、化脓、坏疽型：手术： 胆囊造瘘术,多在72小时内进行,急性结石性胆囊炎,107,病因：胆汁淤滞、细菌感染病理：与急性结石性胆囊炎相似临床表现：男性女性、发病率低与急性结石性胆囊炎相似诊断：临床表现Bus治疗：手术治疗为主：胆囊切除,急性非结石性胆囊炎,108,二、慢性胆囊炎 Chronic Cholecystitis,特点： 女性多见， 9伴 结石，反复发作,109,病因：急性胆囊炎反复发作病理：胆囊慢性炎症临床表现： 急性胆囊炎发作史、消化道症状 胆囊区压痛、 Murphy征()诊断：临床表现Bus（高脂餐）、口服胆 囊造影。治疗：伴有结石：手术切除胆囊 非结石性且胆囊有功能者：保守治疗,慢性胆囊炎,110,腹腔镜保胆术,111,三、急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC急性重症胆管炎 ACSTAOSC（acute obstructive suppurative cholangitis）ACST（acute cholangitis of severe type）,112,病因：、梗阻、感染 病理：胆管梗阻 肝细胞坏死 肝脓肿 胆内压 （ 1.96kpa） 细菌、毒素入血 （2.45kpa ） 休克,113,临床表现：特点：发病急、进展快、病情重、 Charcot三联症休克神经症状 Reynolds五联症上腹部压痛、肝区叩痛、胆囊肿大辅助检查：WBC 、肝肾功能受损、代谢紊乱、Bus检查可确诊,114,治疗：原则：解除梗阻，减压引流，控制感染 、抗休克：扩容；纠酸； 血管活性药物： 多巴胺、654-2 、抗感染： 经胆汁排泄，肾损害小 、激素应用： 、支持疗法： 、胆道减压：PTCD或ENBD暂时性减压 手术引流:简单、快速， 达到引流目的即可 6、1-3个月后根据病情选择彻底手术,经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）,116,原发性硬化性胆管炎病因：自身免疫性疾病病理：胆管广泛性纤维化、胆道狭窄、肝硬 化、门脉高压、肝衰临床表现：病程缓慢、黄疸渐加重、肝硬化诊断：临床表现ERCP检查治疗：保守治疗：对症、减黄治疗手术治疗：解除梗阻、肝移植,117,（Biliasy ascariasis）,118,胆道蛔虫病,治疗：1、预防为主；2、非手术治疗为主：解痉止痛；利胆驱虫；抗感染；纤维十二指肠镜取虫3、手术治疗指征：保守治疗无效、出现并发症。,119,肝总管结石和胆道蛔虫症,120,胆囊蛔虫症,121,胆道疾病常见并发症,胆囊穿孔胆道出血：上腹部周期性绞痛消化道出血症状+黄疸胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿胆源性胰腺炎,122,123,一、胆囊息肉和良性肿瘤,1、胆囊息肉：泛指向胆囊腔内突出或隆起 的病变，可以是球形或半球形，有蒂或 无蒂，多为良性。手术指征：直径超过1cm；年龄超过50岁； 单发病变；息肉逐渐增大；合 并胆囊结石等。2、胆囊腺瘤：常见的良性肿瘤。,124,胆囊息肉样病变,125,二、胆囊癌 （Gallbladder Carcinoma）,女男3-4160岁以上多见;7098伴胆囊石;82为腺癌;转移快，病程一般36个月,特点：,126,早期：慢性胆囊炎症状晚期：右上腹痛，纳差，消瘦，贫血 黄疸，发热，腹水，右上腹包块,临床表现：,127,、超；、胆囊造影； 、；、磁共振； 、腹腔镜；、剖腹探查。,辅助诊断：,