呼吸机相关性肺损伤与保护性肺通气策略

呼吸机相关性肺损伤与保护性肺通气策略,上海交通大学医学院附属新华医院成人ICU 宋志芳,机械通气技术临床应用学习班授课内容（九）,呼吸机相关性肺损伤,ventilator associated lung injury-VALI,呼吸机相关性肺炎-VAP气压伤-容积伤剪切力生物伤氧中毒,呼吸机相关性肺炎-VAP,诊断标准-VAP-HAP-48h病原菌-最常见-G-杆菌-铜绿假单胞菌易患因素-应用机械通气的时间(天数),危重病病死率高的主要原因,感 染MODS意外事件,抗感染治疗难点,病原菌鉴定与鉴别MRD,全国最常出现的前5位G-杆菌排名表,97年 98 99 00 01铜绿假单胞菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌 大肠杆菌 大肠杆菌 大肠杆菌克雷伯杆菌 克雷伯杆菌 克雷伯杆菌 克雷伯杆菌 不动杆菌阴沟杆菌 阴沟杆菌 阴沟杆菌 不动杆菌 克雷伯杆菌 不动杆菌 不动杆菌 不动杆菌 阴沟杆菌 肠杆菌属,7年间最常见的革兰氏阴性菌（株数）,铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属沙雷菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属,时间：1994年2001年医院：414家菌株：5541949株,连续7年度分离的最常见的革兰阴性菌（株数）,菌株数,554 1048 1348 1542 1291 1678 1949,总菌株,呼吸道最常见G-致病菌,肺部感染菌群分析（长征）铜绿假单胞菌居多,宋志芳 景炳文；中国危重病急救医学, 1993;5(6):334,150例机械通气患者肺部感染有病原学分析新华医院内科ICU (2000.5-2001.9),150例机械通气患者肺部感染有病原学分析新华医院内科ICU(2000.5-2001.9),呼吸道 血液 尿液 中心静脉导管尖端 粪 胆汁 伤口分泌物等,新华医院内科ICU病原菌调查 上海第二医科大学学报，2003，23：42-46,2000.5-2001.12173例机械通气患者 有病原学检查 116例5-87岁 64.4+/-16.7岁1175份标本（痰、血、尿等） 阳性标本 864份（73.5%） 所有标本 呼吸道 泌尿道 血液 静脉导管 G- 57.8% 63.1% 24.7% 17.7% 25.0% G+ 20.1% 21.0% 7.1% 41.18% 41.7% 真菌 22.1% 20.4% 62.8% 41.18% 33.3%,新华医院内科ICU耐药情况 上海第二医科大学学报，2003，23：42-46,2000.5-2001.12173例机械通气患者 有病原学检查 116例5-87岁 64.4+/-16.7岁1175份标本（痰、血、尿等） 阳性标本 864份（73.5%） G+ （MRSA）VRSA 0 （MRSE） VRSE 14.3% G- 阿米 特治星 舒普深 头孢吡肟 哌拉西林 头孢他定铜绿 5.6% 12.5% 14.8% 17.7% 24.2% 55.4% 亚胺培南 头孢噻肟 头孢呋辛 70.6% 85.3% 98.1%,新华医院内科ICU耐药情况 上海第二医科大学学报，2003，23：42-46,2000.5-2001.12173例机械通气患者 有病原学检查 116例5-87岁 64.4+/-16.7岁1175份标本（痰、血、尿等） 阳性标本 864份（73.5%）G- 亚胺培南 特治星 头孢他定 头孢噻肟 头孢吡肟 大肠艾希 0% 0% 26.7% 28.6% 42.9% 鲍曼不动 13.3% 16.7% 38.5% 阿米 20.0% 醋酸钙不动 亚胺培南、头孢他定、特治星、头孢吡肟 100% 敏感,结 论,1、耐药铜绿多 阿米 特治星 舒普深 头孢吡肟 哌拉西林铜绿 5.6% 12.5% 14.8% 17.7% 24.2% 头孢他定 亚胺培南 头孢噻肟 头孢呋辛 55.4% 70.6% 85.3% 98.1% 呼吸机依赖患者、VAP2、产ESBLs菌少3、肠杆菌属 对亚胺培南敏感性高 头孢吡肟不明显,VAP预防与治疗,VAP预防远较治疗容易得多!,VAP预防策略,1、无创与有创问题2、机械通气时间问题-缩短3、体位-半卧位-304、翻身、拍背、气道湿化与吸引5、营养支持,预防性抗感染治疗策略,对象：高危患者 重大手术与介入治疗 心/脑血管疾患与后遗症 长期卧床 高龄与免疫抑制患者方法： 物理治疗(主)-翻身、排背、雾化、理疗 药物治疗-必要时（短、选择性）,气管插管-引流-节省经费,淤丽萍、女、50岁重症肺炎、急性淋巴细胞白血病,5月25日,5月27日,何爱珍、女、59岁重症肺炎、急性白血病,8月22日,9月6日,淤丽萍、女、50岁重症肺炎、急性淋巴细胞白血病,5月21日,5月22日,淤丽萍、女、50岁重症肺炎、急性淋巴细胞白血病,5月24日,5月26日,淤丽萍、女、50岁重症肺炎、急性淋巴细胞白血病,6月9日,6月6日,VAP治疗策略,1、依据:病原菌 经验治疗临床疗效2、方法和策略： 抗生素类型、联合与搭配？ 剂量、给药途径与次数、疗程,2001年常用抗菌素对铜绿假单胞菌活性,中介率及耐药率,耐药-MRD,G+-MRSA、 MRSEG- 铜绿、鲍曼不动、产ESBL、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌真菌-耐氟康唑（热带、克柔、曲霉菌）,耐药机制复杂,染色体/质粒介导-内酰胺酶 超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯类酶-金属酶,铜绿假单胞菌问题,院内获得性呼吸机相关性肺炎的首位病因引起的菌血症病死率70%?所有广谱抗菌素对其耐药已升高至2037%,多重耐药的铜绿假单胞菌,哌拉西林 /他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、马斯平、头孢他啶、环丙沙星+ 氨基糖甙类、磺胺类被迫停所有抗生素+生命支持,女、73岁、脑溢血栓塞治疗后,05-4-26与05-5-5-胸片,05-5-16与05-5-20胸片,05-5-25与05-5-30胸片,肺部、败血症氟康唑（预防与治疗）0.2 q12h大扶康（仅用于治疗） 0.2 q12h首次加倍两性霉素B（脂质体）伊曲康唑-斯皮仁诺、科塞斯（卡泊芬净）泌尿道预防与治疗 三维康、斯皮仁诺口服,真菌（白念、热带、克柔、曲霉菌）,肺部、败血症两性霉素B（治疗） 避光两性霉素B脂质体（治疗）避光伊曲康唑-斯皮仁诺科塞斯（卡泊芬净）,真菌（耐药）,何爱珍、女、59岁重症肺炎、急性白血病,9月9日-无创,9月6日,9月8日从血液科转入,何爱珍、女、59岁重症肺炎、急性白血病,8月22日,9月6日,9月7日斯皮仁诺9月8日稳泰,何爱珍、女、59岁重症肺炎、急性白血病,9月6日,9月9日,9月7日斯皮仁诺9月8日稳泰,病原菌鉴定与鉴别,病原菌检出率低-SRAS、真菌检出病原菌未必是真正致病菌（污染与定植）未检出病原菌未必不是致病菌,怎样鉴别致病菌与定植菌？,临床医师-微生物专家？-检验？,怎样鉴别致病菌与定植菌？,标本类型-血液、痰液、尿液、体腔引流伴随症状、体征胸片、CT,怎样阅读病原学化验结果,控制来源、减少污染多次同一种结合临床症状、胸片,抗生素治疗无效原因分析,致病菌没有被完全覆盖（真菌、G+）出现耐药菌株-MRD抗生素剂量不够引流不通畅-病灶无法清除-腹腔感染宿主问题,一种抗生素应用后,至少观察3d体温高峰变化胸片-1次/1、3d,合理正确使用抗生素的结局,控制感染治愈率提高细菌耐药发生率不增高,气压伤,ventilator associated lung injury-VALI,气胸纵隔气肿,气 胸 ( pneumothorax ),纵隔气肿,纵隔气肿,8月12日12:00-21:00-23:00胸片,纵隔气肿,8月17日-8月15日胸片,周华,ventilator associated lung injury-VALI,人工气道处理,呼吸机依赖,呼吸机相关性肺损伤-剪切力,ventilator associated lung injury-VALI,产生机制正压通气-肺泡反复萎陷/复张产生的剪切力,呼吸机相关性肺损伤-生物伤,ventilator associated lung injury-VALI,各种不同致病因素诱发细胞介导的肺部或全身炎症反应，多种炎性介质和细胞因子被激活和释放，进入循环并抵达远端器官，可造成各种靶器官损害和功能不全（MODS），这类损伤被称为生物伤。,生物性呼吸机相关性肺损伤,启动因素 中间环节 靶器官,机械通气,炎性细胞因子（TNF、IL-1 、2、6、8）多核白细胞（PMN）血小板活化因子（PAF）氧自由基（OR）花生四烯酸代谢产物（AAM）各种蛋白酶（弹性、组织、胶原）凝血与纤溶系统补体系统,肺循环胃肠肾脑血液代谢,呼吸机相关性肺损伤-氧中毒,ventilator associated lung injury-VALI,肺泡-间质-纤维化-弥散障碍眼底改变,人工气道建立过程中可能带来的损伤与危害,肺泡-间质-纤维化-弥散障碍眼底改变,气管切开并发症,出血感染分泌物阻塞皮下、纵隔气肿,气囊疝,保护性肺通气策略呼吸机治疗的第二个里程碑,低TV 过去 10-15ml/kg 现在 6-8ml/kg高PEEP： 过去：15cmH2O 现在：15-20cmH2O。有学者发现（多中心临床实验）： 6ml/kg较12ml/kg能降低病死率。高TV、高峰压，肺泡过度膨胀，肺泡与肺血管损伤、大量炎性细胞介质（白介素）释放，肺损伤加重。可容许性高碳酸血症（PHC） PaCO2 60mmHg,呼吸机治疗策略转变,三个里程碑PEEP发明有应用保护性肺通气策略提出肺开放/复张策略,第一个里程碑-PEEP发明有应用,Laplace公式： 2T P r肺泡半径与肺泡膨胀需要的压力成反比，肺泡趋于萎陷或不张时，肺泡膨胀所需的压力显著增加。不同压力水平的PEEP，能维持肺泡一定的膨胀度（半径增加），有利于下一次吸气肺容量增加。,PEEP应用,PEEP 15cmH20副作用：气压伤血流动力学影响,最佳PEEP选择,1、氧合状况（应用最普遍）FiO260%PaO260mmHgSaO290%2、P-V曲线下拐点（LIP，Low inflection point）3、CT扫描监测,肺开放（open lung） 复张(recruitment maneuver，RA)策略呼吸机治疗的第三个里程碑,高PEEP 15cmH2O 现在：15-20cmH2O高吸气蜂压（Ppeak-PIP）-30-60cmH2O高PSV -30-60cmH2O,肺开放（open lung） 复张(recruitment maneuver，RA)策略,俯卧位通气(prone position ventilati