经皮内窥镜下胃空肠造瘘PEGPEJ的护理

经皮内窥镜下胃/空肠造瘘（PEG/PEJ）的护理,2,临床营养支持途径,肠外营养支持(Parenteral Nutrition, PN)肠内营养支持(Enteral Nutrition, EN),肠内营养(Enteral Nutrition, EN),经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许及安全前提下, 应首选肠内营养。,3,肠内营养的优势,维护肠粘膜屏障的保护作用,增加肝血流、刺激胃肠道激素的分泌，提高肝脏耐受性,避免了PN相关并发症，如导管性脓毒血症,费用相对较低,肠内营养支持的途径,1. 经鼻十二指肠/空肠2. 经口/鼻胃途径3. 胃造瘘4. 空肠造瘘5. 经皮内窥镜下胃造瘘 /空肠造瘘(PEG /PEJ),5,PEG/PEJ的应用历史,经皮内窥镜下胃造瘘术（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, PEG）是借助内镜经皮置入PEG造瘘管，系一种特殊的管饲营养方法，起始于1979年。经皮内窥镜下空肠造瘘术（Percutaneous Endoscopic Jejunostomy, PEJ)，由PEG发展而来，起始于1980年。,6,PEG/J的适应症,1.胃肠功能正常而经口摄食障碍2.需长期管饲营养支持或预计需长期胃肠减压者（3W）,PEG/J的适用病人,中枢神经系统损伤引起的吞咽困难 脑卒中、脑外伤、植物人头颈部肿瘤放疗或手术前后呼吸功能障碍作气管切开者食管穿孔、食道吻合口漏腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者重症胰腺炎,PEG/J的禁忌症,9,大量腹水严重门脉高压症腹膜炎既往腹部手术史炎症致解剖异常等咽或食管梗阻妨碍内窥镜通过肠梗阻无法行肠内营养,要小心噢！,PEG/J置入所需物品,透明聚氨酯导管穿刺针三片式固定盘片安全夹接头,10,手术前常规检查：凝血功能、HbsAg、HIV、HCV胸腹盆平扫CT等,术前8h禁食水，包括肠内营养灌注。口腔清洁,抗菌素带入手术室,PEG置入的步骤术前准备,PEG的技术,PEG有3个基本方法: Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法、Russell插入(In-troducer)法 拖出法是PEG最主要的置管方法.,拖出法PEG最主要的置管方法,患者应术前8 h禁食。放置胃造瘘管前、后均常规应用抗生素预防感染，主要针对G+菌的抗生素。腹部B超检查，肝左叶是否大，有无间位横结肠。,选择腹壁穿刺点,开始时通常采用左侧卧位进镜，然后再恢复成仰卧位。患者应采取仰卧位及抬高头部15度来减少误吸。胃造瘘部位定位于左锁骨中线, 剑突至脐上1/3处。胃镜插入胃腔后注气使胃充分膨胀, 使肝叶上移及横结肠下移, 确定胃壁及腹壁紧密接触后, 关闭胃镜室灯光, 通过腹壁观察胃镜灯光。,-15-,穿刺胃前的准备,患者常取平卧位，床头略抬高内镜进入胃后充分注气使胃壁充分向外膨胀指压腹壁寻找最佳穿刺点（没有血管）,-16-,穿刺胃前的准备,腹壁各层注射局麻药并穿入胃腔穿刺点作小切口并钝性分离至肌膜下,-17-,穿刺胃并送入导线,内镜监控下将穿刺套管针穿入胃内，退出针芯，沿套管送入导线至胃腔,-18-,内镜下引出导线,内镜下用圈套器或活检钳夹住导线，连同内镜经食管退出口腔外,-19-,造瘘管与导丝相连接,将双股导线与造瘘管头端的线圈牢固连接。,-20-,放置造瘘管,牵拉腹壁外的导线，将造瘘管拉入胃腔内当造瘘管的圆锥形头端被拉至套管针内时会有轻微阻力，此时连同套管针一同拉出腹壁，直至胃内固定盘片紧贴胃壁必要时再进入内镜协助确定位置,-21-,固定造瘘管及连接头,固定夹固定造瘘管保持胃与前腹壁紧贴剪断造瘘管尾端，外接连接头,-22-,PEG操作步骤,术前准备选择腹壁穿刺点消毒、铺巾局麻、穿刺胃并导入导线造瘘管与导线连接放置胃造瘘管固定造瘘管及连接头必要时置入空肠营养管（PEJ）,-23-,主要步骤,经皮内镜下空肠造瘘(percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ),PEJ主要用于严重的胃食管反流或胃动力障碍的患者，可在原胃造瘘管上再附加一空肠喂饲管。 用内镜将空肠喂饲管经幽门送入空肠。为了达到胃肠减压和肠道营养的目的, 防止食管反流及吸入性肺部感染，将饲管置入十二指肠远端。由于易在胃内结圈, 难以进入十二指肠，通常在内镜及导引钢丝辅助下完成。 首先通过PEG管将带软导丝空肠喂养管插入十二指肠远端，拔出导丝。术后拍腹平片证实在管的位置。此方法可置入较粗的24F饲管, 更有利于胃肠道营养。,-25-,经胃造瘘管置入空肠营养管,-26-,PEJ操作方法,-27-,PEJ,空肠管,胃管,PEJ适应证：胃瘫幽门不全梗阻十二指肠不全梗阻食道返流,经皮内窥镜下空肠造瘘术（PEJ),转用,PEG,PEG-J,如果病人胃排空障碍或幽门梗阻，应从PEG转用为PEG-J 治疗，即在内窥镜下经胃造瘘管将空肠营养管送过幽门至上段空肠,PEJ置入步骤,将PEJ导管通过PEG放入胃腔，入胃镜，用异物钳夹住PEJ导管头端，轻柔推送胃镜将其送至十二指肠降部，连接PEJ和PEG导管各相应扣件 PEG-J既可做经过幽门或空肠的喂养，同时可行胃减压治疗,29,PEJ,PEG,1,4,1.定时巡视病人，妥善固定管路，防止牵拉、拖拽，打折。,2.保持置管口周围皮肤清洁干燥；观察有无红肿及分泌物；可用酒精消毒周围皮肤。固定导管松紧适当。,3.输入营养液前后用温开水冲洗导管，及时夹闭导管，防止液体返流；观察液体速度，定时冲洗导管,2,3,4. 导管堵塞严禁暴力冲管，可用碳酸型饮料冲洗,PEG/PEJ的护理,-31-,术后注意事项,PEG术后24小时方可行胃内管饲PEJ术后即可进行肠内管饲管饲时抬高床头管饲制剂、速度、量应个体化防止造瘘管过紧或滑脱移位,-32-,造瘘管的日常护理,每日清洁造瘘管周围皮肤经常冲洗造瘘管，保持清洁与通畅每812h常规冲洗一次每次管饲后冲洗一次不同管饲制剂交替输注时,-33-,胃造瘘管停留时间,至少2周可达半年以上必要时更换造瘘管,-34-,胃造瘘管拔除方法,借助内镜向胃腔内方向拔除,-35-,胃造瘘管拔除瘘管的处理,可有凡士林纱布填塞,冲洗导管时，误用针头刺破导管壁或操作不当，引起管道破裂或折裂渗漏剪断外导管，重新连接。,PEG/PEJ并发症的护理,并发症,导管破/折裂,造瘘管漏,切口感染,吸入性肺炎,包埋综合征,造瘘管 滑脱,可能与食管反流有关发生吸人性肺炎后，应积极给予抗感染治疗。营养液的输入速度不可过快，抬高床头，加快胃排空，服用促胃肠动力药,-37-,并发症处理,造瘘管漏 由于造瘘口大于造瘘管，或因造瘘管移位，胃内容物及灌入营养液沿管周漏出，称为外漏；也可漏入腹腔内，为内漏。是一种严重的并发症，应手术处理。,-38-,并发症处理,造瘘周围感染与脓肿形成 病原菌主要来自口腔或胃肠道。轻者仅为管周皮肤红肿，重者有脓肿形成。须应用抗生素和脓腔引流。,-39-,并发症处理,吸入性肺炎 可能与食管反流有关。发生吸人性肺炎后，应积极给予抗感染治疗。同时采取以下措施：逐渐增加每次营养液的输入