急性中毒心血管损害救治对策

急性中毒心血管损害救治对策,郑州大学第一附属医院急救中心李 莉,连续4年，伤害与中毒死亡排第5位化学物中毒第一位药物第二农药中毒下降趋势食物中毒下降不明显,急性中毒流行病学国内,急性中毒流行病学-美国,Valentinel等报告毒物、药物中毒院前心搏骤停245例EMS到达现场确定死亡101例 CPR85例，其中多种药物中毒45例，占53%，乙醇中毒32例，占38%，麻醉药中毒27例，占32%，可卡因中毒24例，占28%，海洛因中毒18例，占21%,急性中毒流行病学,心搏骤停初始心律Valentinel等观察：全心静止57例，占67%无脉电活动19例，占22%室颤/室速5例，占6%不明4例，占5% 国内：占非心源性因素10%-30%,中毒性猝死类型,闪电样死亡H2S中毒、CO中毒心源性猝死抗心律失常药、锑剂、灭虫宁、 氯喹、农药中毒窒息性死亡氰化物、甲烷、乙烷、氮气 某些耗氧物体和化学品晚发性猝死AOPP 、化学品、农药中毒Sunday Morning Death硝基苯化合物,中毒性猝死机制,置换性窒息CO2、氮气、甲烷内呼吸抑制CO、H2S、氰化物抑制麻痹呼吸中枢H2S、CO、NH3、氯、苯呼吸道梗阻刺激性气体、 各种无机酸雾呼吸肌麻痹胆碱脂酶抑制毒物、神经肌 肉接头阻止毒物、肉毒杆菌毒素,中毒性猝死机制,心脏直接毒害砷、汞、锑中毒、钡化物中毒 AOPP致死性心律失常AOPP、洋地黄、钡化物中毒 有机溶剂中毒休克过敏性、药物性、心源性 中毒性、低血容量性其他缺氧、电解质紊乱 急性肺水肿、酸中毒,中毒性猝死机制,心脏直接毒害砷、汞、锑中毒、钡化物中毒 AOPP致死性心律失常AOPP、洋地黄、钡化物中毒 有机溶剂中毒休克过敏性、药物性、心源性 中毒性、低血容量性其他缺氧、电解质紊乱 急性肺水肿、酸中毒,急性中毒性心血管损害是中毒或毒素进入体内与心血管发生化学性或物理化学作用，破坏了心血管的正常生理功能，使心血管发生功能性或器质性改变的一种病理状态。临床常见的表现：休克、中毒性心肌病、心律失常，甚至心搏骤停。,毒素,休克,中毒性心肌病,心律失常,心搏骤停,急性中毒性心血管损害的发病机理,1、抑制细胞酶的活性 如细胞色素氧化酶、乳酸脱氢酶、葡萄糖脱氢酶、琥珀酸脱氢酶、丙酮酸氧化酶、磷酸酯酶等的硫基或氨基结合并使共失去活性，干扰心肌细胞的代谢使心肌组织受损。常见毒物如砷及其化合物，锑及化合物，有机汞化合物。,丙酮酸脱氧酶的调节,2、影响心肌的兴奋和传导性： 常见毒物钡及化合物、锑及及基化合物、有机汞化合物、有机氯农药、苯和汽油等。3、抑制中枢神经系统： 如酚、甲酚等可作用于血管舒收中枢；砷及其化合物通过对血管舒缩中枢抑制作用，使血管平滑肌麻痹，有效血氧量降低，影响心肌供血；锑及其化合物可抑制大脑皮质引起迷走神经功能紊乱诱发心律失常。,4、干扰机体糖、脂肪及蛋白质的代谢。5、引起机体电解质紊乱： 如锑和钡及其化合物中毒可通过钙离子的转移使钾在体内分布异常，钾排出增加导致低血钾症。6、导致组织严重缺氧： 多见有害气体如氯气、氨气、硫化氢、一氧化碳及氰化物等破坏机体低氧合作用。,救治急性中毒性心血管损害的措施,中毒复苏原则,保证现场安全，迅速脱离毒源开放气道，给予足够通气 应用非再呼吸面罩高浓度吸氧确认毒源和中毒方式尽早洗胃（6h）等清除毒物建立静脉通道（NS），采集血标本积极有效行BLS、ALS 、PLS,中毒性CPR特点,延长复苏时间 中青年患者居多 多无器质性基础疾病 假死概率多终止抢救标准宜适当放宽 胸外心脏按压无效尽早开胸、心脏临时起搏 呼吸未恢复尽早应用呼吸机、膜式氧合器,中毒性CPR特点,人工呼吸要适当 吸入刺激性、腐蚀性毒物易致气胸、纵隔气肿 进气量500600ml为宜早开放气道/气管切开 农药中毒、402中毒,中毒性CPR特点,缺氧窒息猝死者早吸高浓度氧或5%CO2混合氧 百草枯中毒不宜吸氧 吸氧浓度50%易致肺损伤有特效解毒剂CPR同时及时正确应用 无适应证者不急于使用, 如金属中毒络合剂,中毒性CPR特点,复苏用药应注意毒物毒理, 注意其忌宜 AOPP、锑剂、乌头类中毒宜用阿托品，五氯酚钠及抗胆碱药中毒禁用阿托品 对肾上腺素敏感毒物（有机氯农药、有机溶剂等）心搏已停者可用肾上腺素 氯丙嗪中毒禁用肾上腺素心肺复苏同时或心脏已复苏者即使循环不稳定，宜早清除毒物,急性中毒,初步判断,询问病史重点查体毒物检验中毒环境,判 病断 情,意识血压脉搏心跳呼吸,无意识、 R BP、心跳,紧急进行CPR,1.开放气道，给氧2.监测心电、BP、 SPO2、R3.立即清除毒物4.建立静脉通道、视情导尿,院前：开放气道、人工呼吸，胸外心脏按压，立即建立静脉通道，给肾上腺素,院内：开放气道，气管内插管，应用呼吸机胸外心脏按压，立即建立两条静脉通道，给予复苏药物,有意识血压心跳呼吸存在,重点询问病史,查体,急查电解度、血糖、肾功、心电图,毒物检测,不能确诊请相关科室会诊,1.清除尚未吸收的毒物 2.及时足量使用特效解毒剂 3.促进毒物排泄 4.有效对症处理 5.保持气道通畅，纠正R困难 6.注意心功能，维持血液循环 7.防治肾功能衰竭 8.防治脑水肿，保护脑细胞 9.注意内环境管理,救治主要措施,1、及时有效的清除毒物：是防止急性中毒性心血管损害的前提措施，如洗胃做到早洗，彻底洗、反复洗；利尿、利胆、利便，据情及时使用血液净化技术。,血液净化疗法,血液净化疗法 血液透析 血液灌流 换血疗法 连续性血液净化技术,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换,大分子,中分子,小分子,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换,大分子,中分子,小分子,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换,血液净化-血液透析适应证,有绝对指征的毒物 甲醇，乙二醇和锂盐有相对指征或可能有效的毒物 乙酰水杨酸，酒精和醇类，2-4双氯苯氧酸，普鲁卡因酰胺，硼酸和硼酸盐，溴化盐无透析指征或未被证明有效的毒物 大部分金属如铝，汞，镉，砷，鉈等，百草枯农药和心血管药物,血液净化-血液灌流适应证,有效的毒物：氨茶碱，巴比妥,抗癫痫药物），毒鼠强,百草枯,与血液透析联合应用,四、血浆灌流生物型人工肝治疗示意图,生物反应器,肝细胞储备池,滤菌器,血浆分离器,血浆灌流器,血浆置换,V,A,血液净化-血液、血浆置换适应证,用于严重血管内溶血和甲基血红蛋白血症对中毒儿童的疗效大于成人,持续性血液净化-CBP,换血疗法,对各种毒物（硝酸盐、亚硝酸盐、氯化物、溴化物、磺胺、硝基苯、含氧化合物等）所致高铁血红蛋白血症效果肯定,2、及时足量使用特效解毒剂,3、脑复苏,亚低温疗法 中毒性高热用全身亚低温疗法 CPR时尽早采用头部为主的低温疗法 氯丙嗪中毒不再用低温,3、脑复苏处理,防治脑水肿 大剂量短程使用糖皮质激素 常与甘露醇交替使用，并辅以利尿剂 无气血屏障组织损伤者可配合使用白蛋白,7.5NaCl 100ml 治疗前后,3、脑复苏,高压氧疗法 CO中毒疗效最好 H2S、氰化物、巴比妥类、有机锡中毒有一定疗效 中毒性肺水肿不宜应用 可能引起ARDS急性中毒者慎用高浓度吸氧,高压氧疗法,复苏后脑缺氧脑缺血CO中毒等,氧疗,适应症,（1）绝对禁忌证：有活动性出血；未经处理的气胸。（2）相对禁忌证：血压超过160/100 mm Hg；严重肺气肿、肺部感染及急慢性上呼吸道感染者；高热体温未控制者,高压氧禁忌证,一般为氧中毒、气压伤及减压病，多由于操作不当引起，严格执行操作规程均可避免,高压氧副作用,3、脑复苏处理,维持脑灌注压 防治血容量不足、心力衰竭、心律失常、休克等并发症 少量使用血管活性药物维持MBP90-100mmHg 稀释血液常选用低右糖酐 除非已有DIC一般禁用肝素,3、脑复苏处理,其它 有机磷等抗胆碱酯酶中毒不宜用氯丙嗪 钙拮剂对有机磷、杀虫眯中毒有益。钙剂中毒应静滴硫酸镁 避免使用过度通气 纳络酮应列为脑复苏常规用药 中药川芎嗪能改善脑微循环，阻止细胞受损。葛根素抑制或延迟脑缺血时细胞凋亡,3、脑复苏处理,巴比妥盐 心搏停止大于5min或循环和呼吸恢复后10min以上仍有昏迷者均可应用 配合低温疗法效果更著 不宜用于安眠镇静剂、五氯酚钠、硫代磷酸酯类中毒,4、中毒性心律失常处理,心律失常 室速/室颤：电复律 扭转性室速：补镁补钾（即使血钾血镁正常）（重视镁盐的应用，镁是Na+K+ATP酶辅助因子，有中枢神经镇静，防治室性心律失常，保护细胞线粒体功能等作用。）胺碘酮或利多卡因,急性中毒心血管损害常可出现心律失常，主要是心肌细胞中毒和机体内电解质的紊乱，尤其是钾、钙、镁的失衡。,4、中毒性心律失常处理,心律失常心动过缓可选用阿托品或异丙肾上腺素；有血流动力学改变者阿托品无明显益处和害处AOPP和氨基甲酸酯类中毒宜早期大量用阿托品，避免用异丙肾上腺素受体阻滞剂中毒异丙肾上腺素可能有效伴低血压时禁忌异丙肾上腺素,4、中毒性心律失常处理,心律失常 心动过速避免使用腺苷或同步电转复处于临界低血压者避免用地尔硫卓及维拉帕米地西泮对毒物性心动过速安全有效拟交感神经药物中毒所致小心使用受体阻滞剂抗胆碱药中毒所致者慎用毒扁豆碱,4、中毒性心律失常处理,心律失常心脏传导异常细胞膜稳定剂中毒可选用高张盐水和系统性碱化体内起搏,主要是保证有效的血容量、平衡血压、纠正休克、改善微循环。 （1）优化心肌能量代谢治疗、保护心肌细胞：万爽利、能量合剂、极化液、1、6-磷酸果糖、生脉注射液等。 （2）处理高血压：对于严重或持续的高血压，为保护心脏功能及防止脑损伤，可适当给予处理。,5、保护心肌细胞和血管功能,（3）纠正低血压及休克：患者血压低于90/60mmHg，但循环良好、心跳不快、脉搏有力、无少尿者，可暂时观察。若出现循环衰竭时立即积极抗休克治疗。常用方法是：合理补充血容量，合理用好血管活性药物，如多巴胺、间羟胺，同时可应用中药制剂如生脉注射液和参附注射液。（4）纠正心功能不全。,5、保护心肌细胞和血管功能,在防止急性中毒对心血管的损害的同时要对其他重要器官功能早期保护与支持，尤其是呼吸系统、中枢神经系统、肝肾功能的好坏对心血管的功能恢复影响较大。,6、早期脏器功能支持,早期通气支持： 呼吸衰竭是急性中毒致MODS中最突出、最常见的问题。早期通气，目的在于早期保持肺泡张开或再张开，防止缺氧和低氧血症。早期防治脑水肿： 急性重度中毒病人易发生中毒性脑病、脑水肿，较早期防治脑水肿是救治急性重度中毒病人MODS的重要环节。 早期保护肝功能。,6、早期脏器功能支持,早期防治急性肾功能衰竭： 由于许多毒物进入机体要