腹泻液体疗法

小儿腹泻和液体疗法,中南大学湘雅二医院儿科,小儿腹泻易感因素,消化系统发育不成熟，水代谢旺盛生长发育快，胃肠负担重机体防御功能差胃酸、SIgA肠道菌群失调抗生素相关性腹泻人工喂养,小儿腹泻机理,小儿腹泻机理,非感染性腹泻消化功能障碍 食物潴留，胃酸降低内源性感染，分解发酵食物有机酸，胺类刺激肠蠕动增加肝解毒能力不足，胺类等毒素入血，产生中毒症状,小儿腹泻机理,病毒性肠炎（轮状病毒）小肠绒毛柱状上皮细胞的微绒毛破坏，吸收水和电解质能力受损，肠液积聚双糖酶活性不足，糖类消化不全积滞，细菌分解成有机酸（乳酸），肠腔渗透压增高葡萄糖钠偶联转运障碍，水电解质进一步丧失,小儿腹泻机理,肠毒素性肠炎（产毒性大肠杆菌）分泌性腹泻粘附在刷状缘，不侵入肠粘膜分泌不耐热肠毒素（ATP-cAMP)和耐热肠毒素（GTP-cGMP)抑制小肠绒毛上皮细胞吸收钠、氯和水，并促进氯的分泌，超过结肠吸收限度,小儿腹泻机理,侵袭性肠炎（侵袭性大肠杆菌）直接侵袭小肠或结肠肠壁，产生炎症和溃疡等病变-脓血便结肠由于炎症而不能充分吸收来自小肠液体，部分致病菌产生毒素-水样便致病性大肠杆菌肠粘膜微绒毛破坏、萎缩、充血、水肿出血性大肠杆菌粘附于结肠，产生vero毒素，肠粘膜坏死，肠液分泌，出血性肠炎,小儿腹泻病因鉴别,小儿腹泻分类,急性腹泻(2月)。,小儿腹泻治疗,饮食治疗,强调继续饮食满足生理需要补充疾病消耗缩短腹泻后康复时间饮食个体化调整病毒性肠炎继发性双糖酶（乳糖酶）缺乏，暂停乳类喂养，改豆制代乳品。,口服补液,适应证：ORS适用于预防脱水、轻度或中度脱水无严重呕吐者。在用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释。禁忌证：严重腹泻、休克、新生儿、心肾功能不全或其他严重并发症。,ORS配方：1000ml水中含,WHO推荐ORS各种电解质浓度（mmol/L）,电解质渗透压170mmol/L（1/2张），总渗透压245mmol/L。钾浓度0.15%，4-6h内服完。WHO倡导将20g葡萄糖改为30g米粉，称Rice ORS。我国部分地区50g米粉。,静脉补液,目的：补充血容量；纠正水、电解质、酸碱失衡；补充热量；排泄毒素。体液总量和分布：年龄越小，液体量越多；年龄越小，间质液比例较高，交换代谢旺盛，不稳定。 体液组成：小儿与成人相似，新生儿在出生后数日内K+、Cl-、P3-、乳酸偏高，Na+ 、Ca2+、HCO3-偏低。水的交换：每日所需水量与每日热量消耗成正比。每消耗100kCal热量需水120-150ml。婴儿每日水的交换量细胞外液量的1/2 成人每日水的交换量细胞外液量的1/7,静脉补液,适应证：中度以上的失水、酸中毒、休克。,补液原则：,静脉补液,等渗性脱水的临床表现与分度（3岁）,静脉补液,脱水性质判断,静脉补液,代谢性酸中毒分度,临床表现：腹泻常伴代酸，往往脱水与酸中毒成正比。治疗：轻、中度酸中毒无需另行纠正，重度酸中毒需补碱（先提高HCO3-5mmol/L）。由于机体的调节，多数患儿无需补足总量即可恢复，静脉滴注24h后复查动脉血气，再决定补给碱性液体。5%碳酸氢钠5ml/kg，4%碳酸氢钠6ml/kg，1.4%碳酸氢钠20ml/kg。,静脉补液,电解质紊乱,关于液体疗法的几个概念,渗透是一种特殊的扩散现象，称为定向扩散，需有两个条件：有时要有半透膜存在；二是参透膜两侧的溶液浓度不等。所谓半透膜是指只允许溶剂分子（如水）通过二不允许溶质分子或离子通过分隔膜。渗透压 是溶剂中的溶质微粒对水的吸引力，渗透压的大小与溶质微粒的数量有关，与溶质微粒的大小无关。 血浆晶体渗透压=2（Na+mmol/L+K+mmol/L)+葡萄糖mmol/L+尿素氮mmol/L 因尿素可以自由通过细胞膜，故可不计算在内，去掉尿素氮，称为有效晶体渗透压。正常值为280-300 mmol/L。 例如：血浆晶体渗透压=2（140+4）+10+30=328 mmol/L，显然渗透压明显增高，因尿素氮可以自由通过细胞膜，故血浆张力为328-30=298 mmol/L。由此可见，体液的张力也可理解为有效晶体渗透压 胶体渗透压正常值为25-27mmHg.,关于液体疗法的几个概念,张力 是指体液中不能通过半透膜的溶质量；体液中不能通过红细胞膜的溶质颗粒产生的渗透压。体液渗透压 是指体液中所含溶质的总量，不论是否可通过半透膜5%碳酸氢钠溶液 碳酸氢钠的分子量为84，5%碳酸氢钠中 钠和碳酸根离子各为：510001084=595mmol/L，为高张液。,静脉补液,生理维持液(1/5张)：4份10%葡萄糖(80ml)1份生理盐水(20ml)10%氯化钾1.5ml/100ml。等张含钠液占混合液体量的几分之几，混合液即为几分之几张。,常用液体疗法溶液及配制（P49）,静脉补液,步骤(24字方针)先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，惊跳补钙，重快轻慢，低快高慢。方案三定:定量、定性、定速三步走：扩容、补充累积损失量、维持补液阶段,静脉补液,定总量（ml/kg.24h）,此表适用于3岁，,总量于学龄前期减少1/4，学龄期减少1/3，营养不良减少1/3，肺炎减少1/4。,静脉补液,第1天（24h）补液方案（三步走，三定 ）,静脉补液,第1天（24h）补液方案三步走，三定纠正酸中毒：轻、中度酸中毒无需额外纠正，重度用1.4%碳酸氢钠扩容。 补钾：见尿补钾，扩容后补钾。 钙、镁的补充：抽搐患儿补钙无效考虑低镁。第2天补液方案 经过24h补液后，水电解质紊乱已基本纠正，第2天主要是补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，供给热能，“三定”方案与第1天相同。总量：生理需要量60-80ml/(kg.d)，异常损失量丢多少补多少。定性：1/5张。定速：两部分液体相加于12-24h内均匀滴入。,病案,男，2岁，因发热、腹泻2天于2008年8月12日10Am入院。 2天前无明显诱因突然出现发热、头痛、排便次数增多，开始为黄色水样便，每次量多，发热当晚开始排大量血水便，并伴有特殊臭味，同时伴有阵发性腹痛。患者去当地诊所看病，诊断为“急性肠炎”，给予“氨苄青霉素”静脉点滴。因发热持续不退，体温在38-39之间波动，同时大量血水样大便。12小时无尿，于今日转入我院。 体查：T 38.8，R 28次/分，P 128次/分，急性重病容，精神差，嗜睡，面色苍黄，皮肤有花斑，皮肤弹性差，眼眶明显凹陷，唇粘膜干燥，双肺呼吸音清晰，心率120次/分，心音可，腹软，无明显压痛，肝肋下1cm，脾未扪及，肠鸣音弱，双肾压叩痛（-），四肢冰凉，双膝反射未引出。 实验室检查：大便常规：RBC 3+/HP； 血常规：WBC 6109/L，N 80，L 20。请写出全部诊断；诊断依据；治疗方案（包括第1个24h输液方案）。,病案解答,全部诊断 急性重型小儿腹泻(大肠杆菌所致？) 重度等渗性脱水 重度代谢性酸中毒 低钾血症,治疗方案 饮食治疗：白米稀饭 抗生素治疗：头孢三代（皮试） 微生态治疗：金双歧片 肠粘膜保护剂：思密达 液体疗法,病案解答,BW=12kg，补液总量=1800ml,病案解答,第1个24h输液处方1.4%碳酸氢钠 240ml, 静脉滴注，30