糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒的诊治（DKA）2016-07-21,1.糖尿病酮症酸中毒的定义；2.糖尿病酮症酸中毒的发病机制；3.糖尿病酮症酸中毒的临床表现；4.糖尿病酮症酸中毒的诊断：5.糖尿病酮症酸中毒的治疗。,糖尿病酮症酸中毒（DKA）以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。,定义,诱因,1.感染是最常见诱因；2.降糖药物应用不规范；3.各种应激和药物,发病机制,1.高渗高糖,胰岛素严重不足,升糖激素增多,葡萄糖利用减少，糖原分解增加,蛋白质分解增多，糖异生增加,高血糖,糖尿(渗透性利尿),水电解质丢失,血浆渗透压升高,发病机制,胰岛素严重不足,升糖激素增多,脂肪分解增加,FFA增多,酮体生成增加,碱储备减少,酮症酸中毒,2.酮症酸中毒,早期三多一少症状加重；口干、恶心、呕吐、食欲减退，腹痛；呼吸深快，呼出烂苹果味；晚期尿量减少、皮肤粘膜干燥、血压下降、心率加快、四肢厥冷；晚期意识障碍，昏迷。患者常有感染，但症状被DKA掩盖。,临床表现,血浆葡萄糖、血酮体、电解质、血渗透压。 尿常规、尿酮体；动脉血气、血常规、肝肾功、淀粉酶和脂肪酶。,实验室检,临床表现（意识障碍、Kussmaul呼吸、脱水、休克）实验室资料,诊断与鉴别诊断,高血糖,酮症,代谢性酸中毒,DKA,尽快补液已恢复血容量、纠正失水状态；降低血糖；纠正电解质及酸碱平衡失调；同时积极寻找及消除诱因，防治并发症，降低病死率。,治疗,补液量： 1. 按体重的10%估计DKA时的失水量； 2. 根据已知的DKA前的体重减去目前的体重估计失水量； 3.按血浆渗透压计算失水量。公式： 血浆渗透压 -300（正常血浆渗透压）失水量（L） = X 体重（kg）X 0.6 300,一、补液,第一阶段用生理盐水。如血钠155mmol/L，或血浆有效渗透350mOsm/kg时可考虑使用0.45%盐水（使用低渗盐水时滴速不可过快，量不宜超过2000ml/d，以防引起溶血。）待血钠降至 150mmol/L，或血浆有效渗透压降至13.9mmol/L，予生理盐水 + 胰岛素。 注意：（1）、胰岛素剂量按小时计算，同时结合预定的液体的输入率。 可先按0.1 u / kg /h 给予。（2）、血糖下降速度以4.2 5.6mmol/L/h为宜。,二、胰岛素,依据血糖下降情况进行剂量调整：（1）、血糖下降平均每小时下降3.95.6mmol/L可维持原剂量、原速度。（2）、如血糖未下降或下降速度过慢（5.6mmol/L），减少胰岛素的输入速度。 B、如血糖已5.6mmol/L 或有低血糖反应，可适当补充葡萄糖液 + 胰岛素，因胰岛素在血中的半衰期极短，可很快被代谢。,二、胰岛素,第二阶段：血糖下降至13.9mmol/L。主要有2点变化： （1）将生理盐水改为5%GS或5%GNS。理由：可防止低血糖的发生；防止血糖下降过快引起血浆渗透压的急剧改变；有利于抑制脂肪的进一步分解和酮体的生成；胰岛素和葡萄糖同时滴注有助于胰岛素依赖性组织对葡萄糖利用的恢复。 （2） 胰岛素用量可按一定比例加入GS中。可依据病人血糖情况调葡萄糖与胰岛素之比，一般为 24 ：1（即每24g葡萄糖 + 1 u胰岛素）。此阶段需依据病人血糖变化及时调整液体中葡萄糖与胰岛素的比例，维持血糖在11.1mmol/L左右 ，直至尿酮转（-）,二、胰岛素,第三阶段：酮体转阴，可改为皮下胰岛素常规治疗。 （1）为预防胰岛素间隙，要求停输胰岛素前3060分钟必须皮下追加胰岛素。剂量4 10u，注射后进餐少许。 （2）如果酮体转阴后，患者因某种原因不能进食，不可皮下注射胰岛素。此时应依据血糖及电解质情况，酌情予以5%GS或GNS+胰岛素持续静点，维持血糖在8.3mmol/L左右，直至患者恢复进食。,二、胰岛素,1.DKA时失钾严重，即使就诊时血钾在4.0mmol/L左右虽属正常，但此时由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治疗14小时后发生低钾。2.补钾时机：如开始血钾在正常范围（4.55.5mmol/L），可暂不补 钾，但需严密监测，一旦血钾低于4.0mmol/L立即补钾。3.血钾3.3mmol/L时应优先补钾治疗；4.尿量少于30ml/h不补；5.血钾高于 5.5mmol/L不补。6.补钾量：低浓度，小剂量，长期补钾。,三、补钾,不积极补碱 目前明确认为DKA治疗时补碱并非必要及有益。因DKA的基础是酮酸生成过多，非碳酸氢盐损失过多。通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生，促进酮体的氧化，且酮体氧化后可产生碳酸氢盐，DKA时的酸中毒自然会被纠正。补碱指征：血pH7.1,HCO-35mmol/L,四、纠正酸中毒,除诱因防治并发症加强护理,五、,HHS和DKA都是由于胰岛素缺乏引起的糖尿病急症，DKA主要表现为高血糖，酮症和酸中毒，而HHS以严重的高血糖和高渗透压为特征。什么原因导致两种代谢紊乱的差别？,？,1.HHS的胰岛素只是相对缺乏，分泌的胰岛素足以抑制脂肪分解和酮体生成，却不能抑制糖异生，故主要为血糖的明显升高；但DKA胰岛素是高度缺乏，