病案首培训

关于病案首页填报工作的培训,1,2013年10月,提纲,一、目的二、DRGs评价指标三、出院诊断选择应注意的问题四、入、出院相关工作流程的调整五、新的病案首页填报系统,一、目的,三级综合医院周期性评审内容书面评价现场评价医疗信息统计评价社会评价,医疗信息统计评价主要依据病案首页：1、出院患者病案首页等诊疗信息18个重点疾病、重点手术2、医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；3、利用疾病诊断相关分组（DRGs）评价医院绩效,二、DRGs评价,疾病诊断相关分组（DRGs）对医院绩效的评价运用于三级综合医院的评审；第季度、年度进行评价结果的综合排名，全省公布。病案首页信息的质量直接影响到评价结果！第二季度评价结果并不是医院、科室真实工作的反映，病案首页数据质量不高是重要影响因素。,二、DRGs评价指标,第二季度DRGs的评价指标收治病种数评价医疗技术覆盖的广度；病例组合指数（CMI）评价技术难度与诊疗水平；例均费用、平均住院日评价住院服务效率；低风险组、中低风险组死亡率评价医疗质量和安全,二、DRGs评价指标,DRGs分组,二、DRGs评价指标,评价结果的真实取决于几项关键因素主要诊断的准确手术/操作信息的准确与完整其他诊断的完整病人一般信息的完整,三、出院诊断选择应注意的问题,主要诊断选择错误直接导致分组错误影响技术难度的评价；不属于中低风险的病人误入中低风险组、低风险组；例如骨科病人，行“下肢肿瘤切除术”，病理诊断“恶性纤维组织细胞瘤”医生选择主要诊断“下肢肿物”应该选择“下肢结缔组织恶性肿瘤”,三、出院诊断选择应注意的问题,其他诊断遗漏导致收治病种数的减少；影响技术难度的评价例如神经外科病人，脑出血、高血压病（极高危型）、2型糖尿病；首页诊断只有“脑出血”，缺少其他诊断。,三、出院诊断选择应注意的问题,出院诊断选择的原则1、主要诊断：将最能体现技术难度、花费医疗精力最多、消耗医疗资源最多的疾病放在第一诊断。2、手术病人主要诊断不能填写“术”，而是导致需要接受手术治疗的病因。4、因怀疑诊断住院 ，在出院时仍没有确诊，以怀疑诊断作为主要诊断（新的录入系统可在怀疑诊断后添加“？”）。 5、死亡病人的主要诊断：遵循上述原则的前提下，选择直接导致死亡的疾病。,三、出院诊断选择应注意的问题,肿瘤病人的主要诊断当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才能成为主要诊断。首次确诊，不管手术、放疗或化疗，恶性肿瘤为主要诊断非首次治疗，则恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断的首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。,三、出院诊断选择应注意的问题,肿瘤病人的主要诊断当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断即使做了放/化疗，但住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择恶性肿瘤为主要诊断。,三、出院诊断选择应注意的问题,其他诊断信息其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。病理诊断：只有病理结果是恶性肿瘤才需要从疾病库中选择病理诊断名称和编码，其他结果直接录入病理结果信息，编码为空，做了病理检查的病人病理号不能为空。损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。手术及操作信息：准确完整填写手术信息，主要手术应与患者的主要诊断保持一致。,四、调整事项入院证,版式：A4纸，反正面填写内容由三部分组成：正面医师签名及日期以上部分由开证医生填写正面中央虚线以下部分为提示患者及家属办理入院手续须知反面患者及联系人信息部分由患者及家属填写启用时间：2013年11月1日请两院区门诊部下周一开始领取，更换住院证。住院证存入病人住院病历。,14,病人一般信息在入院环节由住院处录入；在此之前，病人一般信息缺失的，需要医生进行补充。建立二代身份证信息采集系统；病人住院时未提供身份证的，需主管医生督促病人及时补登身份证信息。,四、调整事项入院证,四、调整事项入院证,16,开证医生：完整、准确填写入院证正面虚线以上部分；根据收治病种提示患者办理住院需预交的住院押金额；提示患者或家属在办理入院手续前如实完整填写住院证反面的相关信息。,17,四、调整事项入院证,住院处：完整准确录入住院证中的相关信息对患者或家属填写不全的项目需进行提示，尽可能全面的收集信息；优化办理流程，避免患者等候时间过长,18,四、调整事项入院证,四、调整事项出院流程,第一步：医生下达出院医嘱；第二步：办公桌护士将准备出院病人录入“出院通知” 栏确保信息准确；第三步：办公桌护士确认住院各项费用；第四步：出院当日，办公桌护士对病人操作“出院”； 右键选择“出院”；病人信息自“出院通知”栏内消失第五步：病人到住院处办理出院结算。,19,办公桌护士点了病人出院，医生可随时完成并打印病案首页。仅限出院当日，护士站可取消出院，必须从出院通知栏内删除该病人信息；次日零时，系统自动默认为病人“出院”；护士站不再显示病人信息。出院日期：以办公桌护士操作“出院”日期为准,四、调整事项出院流程,错误 “出院”操作，科室向住院处申请，由住院处协助恢复病人信息；医嘱要重新录入。完成“出院”操作，如发现收费有错误的护士站不得做“取消出院”处理；应由护士长协调住院处，由住院处进行费用调整。,四、调整事项出院流程,四、调整事项首页审核,两院区病案室设疾病编码审核岗位本部：邵廷亮、马轶群东院：赵蓉、刘炳麟每月5日前完成对上月出院病历的审核；统计各科室“病案首页合格率”考核指标每月进行病案首页问题的汇总、公示严格病案归档率的考核，各科室一定要保证及时归档。科主任、质控医师审核病历质量，必须包括首页，郑重签字。质管部对两院区医务科、病案室的工作进行监督。,五、新的病案首页填报系统,正式运行时间：2013年10月24日，出院病人使用新系统录入首页信息。10月22日开始进行临床医生填报的培训。登录方式：与原首页登录方式相同，直接在医生工作站中选择。,新的病案首页填报系统,病人一般信息：直接由系统提取；出院诊断、手术/操作信息改用新的疾病编码库与手术编码库，不再包括医保、新农合、收费等特殊要求的疾病、手术名称；实现疾病、手术名称的模糊查询，只要输入其中任意连续几个字的拼音首字母；诊断、手术名称可根据临床进行编辑、补充。,首拼的模糊查询：,新的病案首页填报系统,按照科室属性分配首页填写内容，简化录入界面与内容；增加“住院麻醉信息”，只在麻醉科显示，由麻醉医师录入。,新的病案首页填报系统,增加产妇及新生儿信息，只在产科及儿科显示，由医生录入。增