脑水肿与颅内高压综合征分析

脑水肿Encephalodema 概念 脑水肿 encephalodema 在病理学中 脑细胞组织间隙游离液体的蓄积称为脑水肿 脑细胞内液体的增多则称为脑肿胀 在临床工作中二者难以区分 或为同一病理过程的不同阶段 到后期往往同时存在 故常统称为脑水肿 概念 颅内高压综合征 Intracranialhypertension 脑实质液体增加引起的脑容积和重量的增加 或其它任何原因引起的颅腔内容物的增加 均可导致颅内压增高 引起一系列临床表现 正常颅内压 颅内容物脑 脑膜 血管和脑脊液维持颅内压的动态平衡 小儿颅内压正常值随年龄增长而变化 新生儿0 098 0 196Kpa 10 20mmH2O 婴儿0 294 0 784Kpa 20 80mmH2O 幼儿0 392 1 47Kpa 40 150mmH2O 年长儿0 588 1 76Kpa 60 180mmH2O 颅内压增高分度 轻度 1 47 2 67Kpa 11 20mmHg 150 270mmH2O 中度 2 80 5 33Kpa 21 40mmHg 280 550mmH2O 重度 5 33Kpa 40mmHg 550mmH2O 颅内压的调节 脑组织 颅内血容量和脑脊液均有容量代偿作用 脑组织 新生儿370g 1岁900g 成人1500g 细胞内液85 细胞外液15 当颅内高压时 脑组织水分可被挤压出来 起到一定的容积代偿作用 但十分有限 血容量 颅内血容量 占颅内容积的10 影响脑循环的因素 PCO2 血流 PO2 血流 BP 血流 CPP脑灌注压 平均动脉压 ICP神经递质 植物神经 脑脊液 脑脊液 80 由侧脑室的脉络丛产生 10 20 由脑组织其他部位产生新生儿5 15ml 婴儿40 60ml幼儿60 80ml 学龄儿80 120ml成人130 150ml 脑脊液 脑脊液 侧脑室 室间孔 三脑室 中脑导水管 四脑室 中孔 侧孔 小脑延髓池 环池 脑桥池 脚间池 视交叉 向上 大脑表面蛛网膜下腔 蛛网膜颗粒吸收 脑脊液 脑脊液产生速度0 3 0 5ml min 成人24小时约500ml 婴儿约100ml 每日可更换5次 其吸收速度与颅内压成正比 婴幼儿蛛网膜颗粒很少甚至没有 吸收脑脊液受限 颅内压增高的机制 脑组织体积增加 脑水肿 颅内血容量增加 碳酸血症 PCO2 脑脊液过多 脑积水异常占位 脑瘤 脓肿 囊肿等 病理生理 颅内压与脑损伤 继发性脑缺血 CBF CPP CVRCBF 脑血流量 CPP 脑灌注压 CVR 脑血管阻力 CPP MAP ICPMAP 平均动脉压 ICP 颅内压 CVR 8 L r4 血液粘稠度 r 血管半径 病理生理 颅内压与脑损伤 颅内压 脑血流 正常平均44ml 100g 正常40 脑电活动停止 正常30 缺血性脑水肿 加重颅内高压当ICP MAP时 脑血流停止脑组织完全缺氧5min或不完全缺氧达30min 即可造成神经元不可逆性损伤 病理生理 颅内压与脑移位 实验证明ICP 700mmH2O1小时 脑疝症状 700 800mmH2O30分钟 脑疝症状脑疝和脑移位可造成脑梗塞天幕疝 枕叶内侧面梗塞大脑镰疝 压迫大脑前动脉 双下肢瘫痪脑干移位 脑干缺血 出血 分类 按起病速度分为急性和慢性两种按病因分类 脑组织体积增加 脑水肿颅内血容量增加 高碳酸血症脑脊液过多 脑积水异常占位 脑瘤 寄生虫 分类 按病理生理可分为四类血管源性脑水肿细胞性脑水肿渗透性脑水肿间质性脑水肿 血管源性脑水肿 血脑屏障受损 通透性 渗出 脑水肿见于脑外伤 感染 占位 出血 梗塞等 细胞性脑水肿 脑缺氧 缺血 炎症 脑病等 ATP产生 钠泵障碍 Na 在细胞内堆积 膜点位不能维持 神经冲动传导暂时停止 氯离子进入细胞内形成NaCl 细胞内渗透压 水分进入 脑细胞肿胀 渗透性脑水肿 各种因素 脑细胞外液渗透压 水分进入细胞 细胞内水分 常见病因 急性水中毒 低钠血症 糖尿病酸中毒 抗利尿激素分泌 间质性脑水肿 CSF分泌 或吸收 脑室内压力 循环障碍 室管膜受压 细胞变平甚至撕裂 CSF进入脑室周围 间质性脑水肿 CSF 病因 ICP 的病因1 急性感染24小时即可发生脑水肿颅内感染颅外感染引起的脑病2脑缺氧严重缺氧数小时即可脑水肿 见于颅脑损伤 心跳骤停 窒息 休克 心力衰竭 呼吸衰竭 肺性脑病 癫痫持续状态 严重贫血 溺水 溺粪等 病因 ICP 的病因3 颅内出血 血管畸形 VitK缺乏 血液病等4 中毒 CO 氰化物 铅 汞 食物 如白果 霉甘蔗 农药 有机磷 兽用药 硝氯酚 药物 苯巴比妥钠 四环素 VitA VitD 酒精鼠药 有机氟 敌鼠强 病因 ICP 的病因5 水 电解质平衡紊乱急性低钠血症水中毒酸中毒6 颅内占位病变7 其它 高血压脑病 Reye综合征 各种代谢病 慢性ICP的病因 脑积水颅内肿瘤慢性硬脑膜下血肿颅内静脉拴塞颅腔狭小症 病理变化 主要是充血和水肿大体标本 脑肿胀 脑膜充血 脑沟回浅平 切面灰质与白质分界不清 白质明显肿胀 灰质受压 侧脑室体积减小或呈裂隙状血管源性脑水肿 湿脑细胞性脑水肿 干脑实际上多为混合性脑水肿 组织学改变 细胞外水肿 细胞和微血管周围间隙明显增宽 粉红色的水肿液 HE染色 白质含水量增加呈海绵状 电镜下 白质的髓鞘纤维束间细胞外液间隙加宽而透明 毛细血管内皮细胞紧密连接处开放 基底膜增宽伴电子密度减少 渗出物为电子致密性絮状物质 组织学改变 细胞内水肿 灰质和白质细胞肿胀 尤以星状胶质细胞最明显 核淡染 胞浆内出现空泡 有时核固缩 神经纤维髓鞘肿胀 变性或断裂 轴索可弯曲 断裂或消失微血管扩张 内皮细胞肿胀甚至坏死 电镜下 灰质内有糖原颗粒增加的星状胶质细胞肿胀 质内星状细胞 少突胶质细胞及轴索均肿胀 缺氧后酸性代谢产物增加 酸性水解酶激活 细胞自溶 脑疝形成 ICP 脑移位 脑疝临床表现 与原发病的性质 部位 发生发展速度及并发症等因素有关主要表现为头痛 呕吐 前囟膨隆紧张等在小儿视神经乳头水肿较少见 脑疝形成 临床表现 头痛脑膜 血管及颅神经受到牵拉及炎性变化刺激神经而致 开始为阵发性 以后发展为持续性 以前额及双颞侧为主 轻重不等 常于咳嗽 喷嚏 用力大便 弯腰或起立时加重 严重可撕裂样感觉 婴幼儿因前囟未闭或颅缝裂开 可缓解部分ICP 故头痛多不如成人严重 加之不能自述头痛 常表现为烦躁不安 尖声哭叫 打头等 脑疝形成 临床表现 呕吐 ICP 刺激第四脑室底部及延髓的呕吐中枢而致 典型者呈喷射性呕吐 很少恶心 与饮食无关 清晨较重头部体征 前囟膨隆紧张 骨缝裂开 面色苍灰慢性者可头面部浅表静脉怒张 头围增大 出现破壶音 脑疝形成 临床表现 意识障碍大脑皮质的广泛损害 脑干上行网状结构受累 表现为躁动不安 易激惹 表情淡漠 嗜睡 昏迷等 脑疝形成 临床表现 血压升高ICP 延髓的血管运动中枢 代偿性加压反应 BP 惊厥脑组织缺氧和水肿 刺激大脑皮质运动中枢 脑疝形成 临床表现 肌张力改变上运动神经元受压 肌张力 去皮层状态 去脑强直 如脑疝累及小脑 枕骨大孔疝 肌张力可降低 呼吸障碍脑干受压或轴性移位 影响到呼吸中枢 呼吸节律不齐 暂停 潮式呼吸 抽泣样呼吸 双吸气等 多为脑疝的前驱征状 脑疝形成 临床表现 循环障碍压力感受器受累 周围血管收缩 面色苍白 发凉 指趾发绀等体温调节障碍下丘脑受累 高热难以控制 脑疝形成 临床表现 眼部体征眼球突出 眼眶静脉回流受阻复视 外展神经易受累视神经乳头水肿 眼底静脉回流受阻所致 小儿急性脑水肿罕见 表现 视乳头边缘模糊 出现凹陷不清或隆起变红 静脉搏动消失 静脉怒张 渗出及出血 乳头灰白色 视神经萎缩 视力障碍 脑疝形成 临床表现 Cushing现象库欣三联征 严重颅内高压时 意识障碍 瞳孔扩大 血压增高伴缓脉称为Cushing三联征 是颅内高压危象 常为脑疝的先兆 脑疝的临床表现 小脑幕切迹疝 颞叶沟回疝 颅中凹的颞叶海马沟回疝入小脑幕裂隙内 并压迫中脑 单侧或双侧 动眼神经麻痹 瞳孔先缩小 或忽大忽小 继而扩大特征 两侧不等大 对光反射减弱或消失 重则眼睑下垂 眼球固定 昏迷 中脑受压 意识障碍加深 常呈深昏迷状态呼吸衰竭 延髓呼吸中枢受压肢体瘫痪 受压对侧或双侧肢体瘫痪及病理反射 脑疝的临床表现 小脑幕切迹疝 颞叶沟回疝 颅中凹的颞叶海马沟回疝入小脑幕裂隙内 并压迫中脑 单侧或双侧 动眼神经麻痹 瞳孔先缩小 或忽大忽小 继而扩大特征 两侧不等大 对光反射减弱或消失 重则眼睑下垂 眼球固定 昏迷 中脑受压 意识障碍加深 常呈深昏迷状态呼吸衰竭 延髓呼吸中枢受压肢体瘫痪 受压对侧或双侧肢体瘫痪及病理反射 脑疝的临床表现 枕骨大孔疝小脑扁桃体疝 后颅凹的小脑扁桃体疝入枕骨大孔所致颈项强直 头后仰 未昏迷者以减轻延髓受压 四肢强直性抽搐 延髓处锥体束受刺激呼吸衰竭 常因中枢呼吸衰竭而呼吸骤停瞳孔及眼球 双侧瞳孔散大 对光反应消失 眼球固定意识障碍 昏迷迅速加深 诊断 确定是否有颅内高压和脑水肿确定是否有脑疝先兆或脑疝确定颅内高压的原因 脑水肿的临床诊断标准 主要标准 呼吸不规则瞳孔不等大或扩大视神经乳头水肿前囟隆起或紧张无其它原因的高血压 脑水肿的临床诊断标准 次要标准昏迷或昏睡惊厥或 和四肢肌张力明显增高呕吐头痛给予甘露醇1g kg静脉注射4小时后 血压明显下降 症状体征随之好转 具备一项主要指标及两项次要指标时 即可诊断 辅助检查 测定颅内压 腰椎穿刺测压 正常随呼吸 脉搏有搏动 侧脑室穿刺测压 准确安全前囟测压 适用于前囟未闭者直接颅压监测法 感应器放在脑室 蛛网膜下腔 硬膜外 辅助检查 X线 慢性ICP 可见指压迹 骨皮质变薄 骨缝裂开 脑萎缩等CT 急性ICP 脑组织丰满 脑沟回变浅 外侧裂缩小或消失 脑室受压缩小MRI T1加权像上呈长T1低信号或等信号 T2加权像上呈T2高信号EEG 慢波TCD 频谱高尖 血流速度减低 阻力指数和波动指数增高 病因诊断 病史及查体CSF检查CT及MRIEEG 参考 其它 毒物检测 病原检测 凝血功能 肝肾功能 血糖 血生化等 治疗原则 降低颅内压 防止脑疝对症处理 惊厥 高热 水电及酸碱平衡紊乱保持脑功能 吸氧 镇静 纳络酮 脑细胞活化剂等病因治疗 一般治疗及护理 卧床休息 镇静 避免躁动 不宜猛力转头头肩抬高20 30 以利于颅内血液回流 有脑疝症状时平卧为宜纠正缺氧 水电及酸碱平衡紊乱加强护理注意病情观察 降低颅内压 高渗脱水剂 20 甘露醇 25 山梨醇 15 甘油利尿剂 速尿 利尿酸肾上腺皮质激素 地塞米松 甲基强的松龙白蛋白 速尿其它措施 过度换气 CSF引流 巴比妥类 冬眠疗法等 甘露醇 作用机制 其渗透压为正常血浆的3 66倍渗透性脱水减少CSF生成促进CSF吸收 甘露醇 作用机制 清除自由基跨离子通道拮抗作用保护脑功能短暂地增加血容量 增加脑血灌注降低血粘稠度 改善循环 甘露醇 用法0 5 1 0g kg 次30分钟内静脉推注4 8小时1次 连用3 5天严重颅内高压 可每次1 5 2 0g kg 2 4小时1次 甘露醇 疗效 一般用药后10 20分钟见效30分钟达高峰维持3 6小时可降低颅内压40 60 如单一给甘露醇 连续5次 效果已不明显 需配伍其它药物 甘露醇 副作用加重心脏负荷易致水电解质紊乱损害肾小管上皮细胞 55mmol l 骤然降压 可导致新生儿 早产儿颅内出血或加重出血用药3 6小时 可有反跳现象 一般不明显 甘露醇 注意事项注射速度不宜太慢 否则不能形成高渗状态新生儿 心功能不好时 给药速度应慢 30 90分钟 心肌炎及心力衰竭患儿 应慎用 可先给利尿剂疗程不可太长 也不可骤然停药 其它高渗脱水剂 10 甘油静脉注射即刻作用较甘露醇快且长无反跳现象有发生溶血或急性肾功能衰竭的可能 故不如甘露醇应用广泛口服甘油作用与甘露醇iv相似 但维持时间长2倍主张静脉注射甘露醇与口服甘油联合治疗重症颅内高压 可提高疗效 减少反跳 其它高渗脱水剂 10 甘油用法 0 5 1 0g kg 次每4小时静脉注射1次用药后15 30分钟开始利尿30分钟作用最强维持约24小时颅内高压控制后 可改相同剂量口服 其它高渗脱水剂 3 氯化钠 作用短暂易水钠潴留与反跳仅用于低钠血症和水中毒 其它高渗脱水剂 5 葡萄糖 可加重酸中毒与脑水肿不主张用 其它高渗脱水剂 速尿和利尿酸钠机制 利尿脱水 间接脑组织脱水 减轻心脏负荷 抑制CSF生成 与甘露醇联合应用 增加疗效用法 一般先用甘露醇后用速尿 心功能不全时反之 0 5 1 0mg kg 次 稀释后iv疗效 iv后15 25分钟后开始利尿 2小时作用最强 持续6 8小时 其它高渗脱水剂 速尿 白蛋白速尿与白蛋白合用 可提高疗效 形成正常血容量脱水 白蛋白0 4g kg 次 每日1 2次 其它高渗脱水剂 醋氮酰胺机制 抑制脉络丛碳酸酐酶作用 减少CSF生成 利尿作用口服吸收快 2小时达血浓度峰值作用较慢 用药后24 48小时开始起作用用法 每次5 10mg kg 每日3次长期使用作用减弱 应间歇使用 其它高渗脱水剂 肾上腺皮质激素作用机制 非特异的细胞膜稳定作用 可改善血脑屏障功能 降低Cap通透性 减轻血管源性脑水肿稳定细胞膜对阳离子的主动转运 重建细胞内外钾和钠离子的正常分布 加速钠离子从脑脊液中排出 减轻细胞性脑水肿减少脑脊液的生成增加肾血流量和肾小管滤过率 并使ADH和ALD分泌减少 从而利尿 抗氧化 清除自由基非特异的抗炎抗毒作用 减轻组织水肿 提高机体的应激能力 对脑水肿消散有利 其它高渗脱水剂 肾上腺皮质激素特点激素降颅内压的作用发生较慢持续时间较长一般用药后5 8小时后起效 12 24小时作用明显 4 5天后作用最强 6 9日作用才消失激素对血管源性脑水肿疗效较好 其它高渗脱水剂 肾上腺皮质激素用法 地塞米松开始0 5 1mg kgiv q4h 用2 3次 以快速制止炎症的发展 继而每次0 1 0 5mg kg 每日3 4次 疗程视病情而定 一般2 7日 甲基强的松龙对外伤性脑水肿疗效较好 强的松0 5 1 0mg kg d注意事项 感染病原不明或不易控制时慎用用药时间较长时要逐渐减量停药 其它高渗脱水剂 巴比妥类机制 可减少脑血流 降低脑代谢 降低颅内压注意事项 本类药物多用于病情严重且伴有惊厥的患儿 需要密切观察呼吸等生命体征 做好人工呼吸的准备用法硫喷妥钠 首剂15mg kg 以后4 6mg kg hivdrip 血药浓度不宜超过5mg dl戊巴比妥钠 首剂3 6mg kg 以后2 3 5mg kg hivdrip 血药浓度不宜超过4mg l 最好维持 2小时以上 其它高渗脱水剂 强心甙类机制 抑制脑室脉络丛细胞Na K ATP系统 从而减少脑脊液的生成Neble等发现地高辛能减少CSF生成的66 78 洋地黄毒甙减少61 但需洋地黄化量才有效 小剂量反可使CSF生成增加用法 按洋地黄化量给药 每8小时1次 维持血浓度注意事项 适于合并心功能不全者 必须给予维持量 其它高渗脱水剂 654 2机制 能缓解血管痉挛 改善微循环 增加脑细胞供氧 减轻脑水肿适应症 感染性脑水肿如爆发性流脑 中毒性菌痢 败血症 重症肺炎等并发中毒性脑病时酌情使用用法 每次0 5 1 0mg kgiv 其它高渗脱水剂 中药实验证明 某些活血化瘀可治疗脑水肿七叶皂甙 大黄等 充分供氧或高压氧 机制氧可改善脑缺氧 恢复脑功能 增加ATP的产生高压氧可收缩脑血管 减少脑血流量 降低颅内压控制钙超载 清除自由基在3个大气压下吸氧 可增加血氧含量37 降低颅内压40 充分供氧或高压氧 注意事项 如颅内压接近动脉压时无效 应早进行防止氧中毒有进行性出血 肝肾 心功能不全时慎用 过度换气 PCO2 可使脑血管收缩 迅速减少脑血流 降低颅内压起效迅速 潜伏期仅20 30秒 3 4分钟即产生疗效12小时开始耐受 效力最长48小时 控制性脑脊液引流 前囟穿刺或经颅骨钻孔后穿刺将穿刺针留置侧脑室平均速度可每分钟2 3滴 使颅内压维持在2 00Kpa 15mmHg 疗效迅速而明显 用于严重颅内高压患儿脑疝时 侧脑室引流减压成功后 由椎管内迅速注入空气40 60ml以加压抢救枕骨大孔疝呼吸停止的患儿 有时可成功 冬眠药物和物理降温 可减少基础代谢和氧