脑出血IntracerebralhemorrhageICH幻灯片

脑出血 Intracerebralhemorrhage ICH 南方医科大学第二临床医学院神经内科谢惠芳 脑出血 概念 脑出血是指原发性非外伤性脑实质出血占全部脑卒中的20 30 病例分析 患者 男性 65岁 因突发左侧肢体无力4小时入院 患者于入院当天上午9时左右突感左侧肢体无力 左上肢无法上抬 左手持物不能 无法自行站立及行走 同时伴有右侧轻微头痛 无恶心 呕吐 无头晕 无四肢抽搐 无发热 在家自测血压182 90mmHg 为进一步诊治遂来我院 既往有高血压及糖尿病史入院查体 血压175 88mmHg 神志呈嗜睡 言语尚流利 双眼球位置居中 向各方活动不受限 双侧瞳孔等大同圆 D 3mm 对光反射灵敏 示齿时左侧鼻唇沟浅 伸舌偏左 左侧偏瘫 左上肢肌力0级 左下肢肌力2级 左偏身痛觉减退 左侧肢体肱二头肌腱反射 肱三头肌腱反射 膝腱反射较活跃 左上肢霍夫曼征 左下肢巴彬斯基氏征 颈软 克匿格氏征 入院后急查头颅CT 诊断分析 该患者的诊断 定位诊断 定性诊断 可能的病因 病史特点 1 老年男性2 既往有高血压及糖尿病史3 此次急性起病4 起病后临床上主要表现为左侧肢体无力伴头痛5查体 血压高 神经系统主要阳性体征 嗜睡 左侧中枢性面舌瘫 左侧偏瘫及偏身感觉障碍 6 头颅CT示右侧基底节区 壳核 有一肾形高密度病灶 初步诊断 1 高血压性脑出血 右侧壳核 2 高血压病3级 极高危 3 2型糖尿病病因 高血压 高血压 Hypertension 最常见的病因脑血管畸形 脑动脉瘤 脑底异常血管网 moyamoya病 多见于年青人脑淀粉样血管病 CerebralAmyloidAngiopathy CAA 多见于70岁以上 多发脑叶出血其它 脑动脉炎 血液病 脑肿瘤 抗凝及溶栓治疗等 病因 高血压性脑出血 脑动脉壁薄弱 肌层外膜结缔组织较少 缺乏外弹力层 长期高血压可使脑内小动脉硬化 玻璃样变 形成粟粒状动脉瘤 粟粒状动脉瘤主要分布在基底节 丘脑 桥脑和小脑齿状核 在血压骤升时易破裂出血 发病机制 豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉 自脑底部的动脉呈直角分出 受压力较高的血流冲击 易导致血管破裂出血 故又称为出血动脉 非高血压性脑出血 由于病因不同 发病机制各异 发病机制 发病机制 高血压性脑出血通常在30分钟内停止 一般不超过1 2小时 有些病例24小时后血肿仍在扩大 多因活动性出血或早期再出血所致 血肿再扩大易发生于血压显著增高有饮酒史 肝病及凝血功能障碍者病人未安静卧床或长途搬运早期不适当用甘露醇过度脱水治疗 发病机制 CT动态监测发现 脑出血分两型 稳定型 血肿形态规则 密度均一活动型 形态不规则 密度不均 多发性脑出血多见于淀粉样血管病血液病脑肿瘤 出血48h后进入脑水肿高峰期临床症状 体征可加重 病理 高血压性脑出血发生部位基底节区约70 其中壳核出血占44 55 丘脑出血为10 13 脑叶10 脑干10 小脑齿状核10 病理 大脑中动脉豆纹动脉 42 基底动脉脑桥支 16 大脑后动脉丘脑支 15 小脑上动脉分支 供应小脑齿状核 12 顶枕叶 颞叶白质分支 10 高血压性脑出血好发动脉 壳核出血常侵犯内囊 破入侧脑室血液充满脑室系统 蛛网膜下腔丘脑出血常破入第三脑室 侧脑室向外损伤内囊脑桥 小脑出血直接破入蛛网膜下腔 第四脑室 病理 非高血压性脑出血多位于皮质下脑淀粉样血管病动静脉畸形Moyamoya病 出血侧半球肿胀 充血血液流入蛛网膜下腔 破入脑室出血灶形成不规则空腔中心充满血液 紫色葡萄浆状血块周围坏死脑组织 瘀点状出血性软化带 炎细胞浸润血肿周围脑组织受压 水肿明显较大血肿引起脑组织 脑室移位 变形 脑疝形成 病理 幕上半球出血 血肿向下挤压丘脑下部 脑干移位 变形 小脑幕疝中线结构 丘脑下部 脑干 下移 中央疝幕下脑干 小脑大量出血 枕大孔疝 病理 脑疝是脑出血最常见的直接死因 50 70岁 男性略多见多有高血压病史 活动或情绪激动时发病起病急骤 病情一般在数分钟至数小时达高峰高颅压表现脑局灶定位体征 依出血部位及量不同而异 临床表现 脑出血 各部位脑出血的特点壳核出血 Putamenhemorrhage 豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致突发病灶对侧偏瘫 偏身感觉障碍 同向性偏盲两眼球可向病灶侧凝视优势半球可有失语出血量大可有意识障碍 丘脑出血 thalamushemorrhage 丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉 对侧偏瘫偏身感觉障碍 深感觉障碍较突出大量出血损及中脑上视中枢 眼球向下偏斜 凝视鼻尖 意识障碍多见且较重出血波及丘脑下部 破入第三脑室 昏迷加深 瞳孔缩小 去皮质强直等累及丘脑底核 纹状体 偏身舞蹈 投掷样运动优势侧 丘脑性失语 精神障碍 认知障碍和人格改变等 尾状核头部出血 较少见 颇似蛛网膜下腔出血头痛 呕吐 轻度脑膜刺激征无明显瘫痪 偶见对侧中枢性面舌瘫临床常易忽略 偶因头痛CT检查时发现 脑叶出血 lobarhemorrhage 病因 年轻人多为血管畸形 moyamoya病 老年人多为高血压动脉硬化 脑淀粉样血管病 部位 顶叶最多见 颞 枕 额叶次之 症状 可无症状或有脑叶局灶定位症状 额叶 偏瘫 尿便障碍 Broca失语 摸索等 颞叶 Wernicker失语 精神症状 对侧上象限盲 癫痫 枕叶 视野缺损 顶叶 偏身感觉障碍 轻偏瘫 对侧下象限盲 癫痫 空间构像障碍 非优势侧 额叶出血 顶叶出血 脑干出血 brainstemhemorrhage 脑干出血主要系由于旁正中动脉和短旋动脉破裂所致 脑干出血中桥脑出血占78 80 其次为中脑出血 而延髓出血极为少见 基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间 桥脑出血 pontinehemorrhage 脑桥大量出血 血肿 5ml 累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷 四肢瘫 去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔 固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热 躯干39 C以上而四肢不热 中枢性呼吸障碍 眼球浮动 双眼下跳性移动 通常在48h内死亡 脑桥小量出血 血肿 5ml 交叉性瘫痪 共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹 核间性眼肌麻痹可无意识障碍 恢复较好 中脑出血 midbrainhemorrhage 轻者表现为一侧或两侧动眼神经不全瘫 或典型的Weber综合征 出血量较大波入两侧 可损害网状结构 病人深昏迷 四肢瘫 常因压迫中脑导水管并以颅内压增高 迅速死亡 延髓出血 medullahemorrhage 小量出血患者意识清楚 常有颈痛 呛咳 构音障碍及舌瘫等后组颅神经损伤症状 一侧或双侧轻瘫 浅感觉减退 肢体共济失调和眼震等 大量出血损伤呼吸和循环中枢 病人可迅速死亡 罕出多由动静脉畸形或海绵状血管瘤引起 小脑出血 cerebellarhemorrhage 小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛 眩晕 频繁呕吐 枕部剧烈头痛 平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚 轻度意识模糊 爆发型 20 出血量 15ml 血肿压迫脑干 常于1 2天内死于枕骨大孔疝 一般型 70 出血量5 15ml 病情发展缓慢 不少病人可存活 良性型 10 出血量 5ml 症状轻 易被漏诊 预后良好 脑室出血 ventriclehemorrhage 脉络丛或室管膜下1 5cm内出血破入脑室 系脑脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致 出血量少 部分脑室有血 与SAH类似 头痛 呕吐 脑膜刺激征 一般无意识障碍及脑局灶性损害的症状与体征 出血量大 全部脑室均被血液充满 患者突然昏迷 呕吐 瞳孔极度缩小 两眼分离斜视或眼球浮动 四肢弛缓性瘫 可有去脑强直 呼吸深 中枢性高热 多迅速死亡 颅脑CT检查 首选圆形 卵圆形均匀高密度血肿 边界清楚可清楚显示出血部位 出血量 血肿形态 血肿周围水肿带 占位效应 是否破入脑室 脑室铸型 大量积血 脑室扩张出血后3 6周 等密度出血后2 3月后血肿吸收 低密度 囊性变 辅助检查 1 CT检查 CTscan 对急性脑出血的诊断不如CT 对发现结构异常 明确脑出血的病因有帮助 MRA可显示血管畸形流空现象 辅助检查 2 MRI和MRA检查 根据血肿信号动态变化 Hb变化影响 判断出血时间 超急性期 0 24h T1WI低信号 T2WI高信号与脑梗死不易区别 急性期 2d 7d T1WI等信号 T2WI低信号 亚急性期 8d 4w T1 T2WI均高信号 慢性期 4w T1WI低信号 T2WI高信号 辅助检查 2 MRI检查 基底节区脑出血 1 T1右侧外囊区有一环状短T1信号 中心呈等T1 外周有稍长T1信号 占位性明显 2 T2像上述病灶呈长T2信号 中心呈等T2 外周有水肿 3 4 5 增强 血肿呈环状强化 89 男32岁 急起头痛 口角歪斜 左侧肢体无力2天 伸舌偏右 左侧肢体肌力IV 脑干出血 男24岁 头晕伴视物成双1周余 1 脑干片状高信号 界清 脑干不膨大 第四脑室顶受压 2 T2像上述病灶呈长T2信号 3 4 增扫病灶周边强化 96 脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎 辅助检查 3 数字减影脑血管造影 DSA 查找出血原因 动脉瘤 脑动静脉畸形 无CT检查条件无颅内压增高表现 辅助检查 4 CSF检查 脑压增高CSF呈均匀一致血性 注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿 血尿常规 血生化 凝血功能 心电图 胸片 脑电图 TCD等 辅助检查 5 其他检查 诊断要点50岁以上 多有高血压病史 发病时血压增高 情绪激动 体力活动时突然发病 进展迅速 脑局灶症状如失语 偏瘫 偏身感觉障碍 头痛 呕吐 不同程度意识障碍等颅高压症状 腰穿压力增高 血性脑脊液 其中20 左右不含血 CT呈高密度影 诊断 鉴别诊断 高血压性壳核 丘脑 脑叶出血须与脑梗死 脑栓塞后出血鉴别 CT 小脑出血可酷似脑干 小脑梗死 CT MRI 脑梗死与脑出血鉴别 脑梗死脑出血发病年龄多60岁以上多60岁以下起病状态安静或睡眠活动中起病速度10余小时或1 2天数分钟或数小时全脑症状轻或无颅压增高症状意识障碍较轻或无较重神经体征非均等性瘫均等性瘫CT检查低密度灶高密度灶脑脊液无色透明可有血性 发生于受冲击颅骨下 对冲位诊断线索 外伤史额极 颞极常见CT可显示血肿 2 外伤性脑出血 闭合性头部外伤 鉴别诊断 全身性中毒 酒精 药物 CO 代谢性疾病 糖尿病 低血糖 肝昏迷 尿毒症 鉴别诊断 线索 3 脑出血 突然发病 迅速昏迷 须与 CT检查 病史 实验室检查 鉴别诊断 脑出血急性期的治疗原则保持安静积极抗脑水肿 降低颅内压调整血压 防止再出血加强护理 防治并发症 治疗 挽救生命减少神经功能残疾降低复发率 1一般处理基本护理 卧床休息 保持安静 严密观测生命体征 头平位 昏迷患者 头偏向一侧 保持呼吸道通畅 吸痰 吸氧 必要时气管切开 保持肢体于功能位 防褥疮 勤翻身 无菌导尿并保留导尿管 尿失禁 插鼻胃管 两天后不能进食应鼻饲 内科治疗 控制血糖在6 9mmol L 维持水 电解质平衡 4 5天内适当限制入水量 无脑水肿者时间可缩短 补液量按尿量 500mL计算 d 高热 多汗 呕吐或腹泻可适当增加 预防肺栓塞和深部静脉血栓形成用药时注意心肾功能 2控制脑水肿 降低颅内压病后48h 5d为脑水肿高峰期 甘露醇 20 甘露醇125ml 每6 8h一次 疗程7 10d 心肾功能不全者慎用 速尿 每次40mg 静脉注射 2 4次 d 甘油 症状较轻时使用 10 复方甘油溶液500ml 1 d 血清白蛋白50 100ml 1 d 地塞米松 3血压调控对于颅内高压所致代偿性血压升高 一般不用降压药 血压200 110mmHg 应采取降压治疗 使血压维持在略高于发病前水平 血压 90 60mmHg 应积极查找低血压原因 及时补充血容量 适当给予升压治疗 维持足够脑灌注 急性期后血压仍持续升高者 应按高血压病系统治疗 6 氨基已酸 止血环酸 立止血等对高血压性脑出血的作用不大如有凝血功能障碍 可针对性给予止血药物肝素 鱼精蛋白华法灵 维生素K1 4止血药 感染老年患者合并意识障碍易并发肺感染 尿路感染可根据经验 药敏试验选用抗生素保持气道通畅 口腔 呼吸道护理气管切开 留置尿管及膀胱冲洗 5并发症防治 应激性溃疡 应用制酸剂甲氰咪呱0 2 0 4g d i v滴注雷尼替丁150mg 1 2次 d p o洛赛克 losec 20mg d 1 2次 d p o 40mgi v注射 上消化道出血去甲肾上腺素4 8mg加冰盐水80 100ml p o 4 6次 d云南白药0 5g p o 4次 d胃镜直视下止血 5并发症防治 稀释性低钠血症10 的脑出血患者发生抗利尿激素分泌减少 尿排钠 血钠降低 加重脑水肿 应限制水摄入量为800 1000ml d缓慢纠正低钠 补钠9 12g d以免导致脑桥中央髓鞘溶解症 5并发症防治 脑耗盐综合征心钠素分泌过高 低血钠症输液补钠 5并发症防治 痫性发作常见全面性强直 阵挛发作 局灶性发作安定10 20mg i v缓慢注射苯妥英钠15 20mg kg i v缓慢推注 难治性病例 5并发症防治 中枢性高热物理降温多巴胺受体激动剂溴隐亭3 75mg d 逐渐加量至7 5 15 0mg d 分次服硝苯呋海因0 8 2 0mg kg i m i v q6h 12h缓解后100mg 2次 d 5并发症防治 下肢深静脉血栓形成 患肢进行性浮肿 发硬 勤翻身 被动活动 抬高患肢 预防 肢体静脉超声检查 诊断 肝素100mgi v滴注 1次 d低分子肝素4000ui H