骨松指南解读PPT课件.ppt

骨质疏松症临床诊治指南 2017年 浙江省仙居县人民医院徐志勇 1 骨质疏松症的定义 正常骨骨质疏松 一种以骨量低 骨组织微结构破坏 导致骨脆性增加 易发生骨折为特征的全身性骨病 1994WHO 2 骨质疏松症分类 3 细胞基础 基本过程 表现形式 破骨细胞去除旧骨 破骨 骨吸收 骨的塑建成骨细胞生成新骨 成骨 骨形成 骨的重塑 骨代谢 骨骼不断处于吸收与形成的转换过程中 破骨细胞 成骨细胞 4 绝经后骨质疏松症主要是由于绝经后雌激素水平降低 雌激素对破骨细胞的抑制作用减弱 破骨细胞的数量增加 凋亡减少 寿命延长 导致其骨吸收功能增强 老年性骨质疏松症一方面由于增龄造成骨重建失衡 骨吸收 骨形成比值升高 导致进行性骨丢失 另一方面 增龄和雌激素缺乏使免疫系统持续低度活化 处于促炎性反应状态 5 2003年 2006年全国性大规模流行病学调查显示 50岁以上骨质疏松症患者已达6944万人 约2亿1千万人存在低骨量 新的流行病学调查2016年开始 目前尚未完成 流行病学骨质疏松的发病情况 中国 6 中国骨质疏松流行情况 中国50岁以上人群骨质疏松症骨量低下 14 4 64 6 20 7 57 6 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2017年9月第10卷第5期原发性骨质疏松症诊疗指南 2017版 7 骨质疏松性骨折的发病率持续上升 10年间 北京市50岁以上的预计髋部骨折的人群将显著增加 预计未来几十年中国人髋部骨折还会明显增长 男性发病率 女性发病率 42 110 8 0 500 1000 1500 2000 骨质疏松性骨折 75万椎体 25万其它部位 25万前臂 25万髋部 心梗 卒中 乳腺癌 年发生率 1000 RiggsBL MeltonLJ Bone1995HeartandStrokeFacts 1996 AmericanHeartAssociationCancerFacts Figures 1996 AmericanCancerSociety 骨松性骨折发生率 其他疾病 a所有年龄的年发生数 29岁以上女性年发生数 a30岁以上预计年发生数 1996新发病例 所有年龄 1500000 513000 228000 184300 9 骨质疏松性髋部骨折 骨质疏松症最严重的后果 4 GullbergB JohnellO KanisJA World wideprojectionsforhipfracture OsteoporosInt 1997 7 5 407 13 根据一项预测研究 亚洲发生髋部骨折的人群将显著增加4 髋部骨折的比俩 10 骨质疏松性骨折会导致严重后果 根据一项美国研究5中国骨质疏松症诊疗指南指出6 5 TrombettiA etal Survivalandpotentialyearsoflifelostafterhipfractureinmenandage matchedwomen OsteoporosInt 2002 13 9 731 7 6 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2005年9月 19 死亡率 39 死亡率 50 致残率和致畸率 男性发生髋部骨折1年内 女性发生髋部骨折1年内 在中国发生髋部骨折后 11 Cooper 1997 髋部骨折发生一年后 30 40 80 不能独立行走 永久残疾 20 死亡 不能完成至少一项日常活动 患者 20 对侧髋部骨折 骨松性髋部骨折的严重危害性 12 我国骨质疏松症整体诊疗率低 我国骨质疏松症诊疗率在地区间 城乡间还存在显著差异整体诊治率均较低 即使患者发生了脆性骨折 椎体骨折和髋部骨折 骨质疏松症的诊断率仅为2 3左右接受有效抗骨质疏松药物治疗者尚不足1 4 13 更可怕的是 随着年龄的增加 我们每个人都会遇到骨质疏松的问题 程度轻重而已 14 骨质疏松症一个未被充分认识的重要疾病据统计 未治疗和未诊断的人群高达77 15 骨质疏松诊治现状 一 公众知晓率低 就诊率低 就诊率低的原因 疾病的后果认识不足早期自觉症状不明显担心药物副作用医疗费用太贵 各国报道的骨质疏松症知晓率在44 9 62 且与受教育程度有关 1 KutsalYG etal Awarenessofosteoporoticpatients osteoporosInt 2005 16 2 128 33 2 GemalmazA OgeA KnowledgeandawarenessaboutosteoporosisanditsrelatedfactorsamongruralTurkishwomen ClinRheumatol 2008 27 6 723 8 16 治疗开始后1年 40002名患者中有45 2 患者未继续就诊 在开始治疗后5年 有52 1 的患者停止就诊 ArchInternMed 2005 165 2414 2419 骨质疏松诊治现状 二 骨质疏松患者治疗的依从性差 17 仙居县人民医院骨科髋部和腰椎骨折 18 骨质疏松症相关的风险评估工具 IOF骨质疏松风险一分钟测试题 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 OSTA 骨折风险预测工具 FRAX 跌倒及其危险因素 用于疾病风险初筛 跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素跌倒的危险因素包括环境因素和自身因素等 用于评估患者未来10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折 椎体 前臂 髋部或肩部 的概率 用于疾病风险初筛 评估工具没有变化 内容有增加 19 新指南IOF多了9个问题 更新 20 低 1中 1 4高 4 OSTA指数评价骨质疏松风险级别 风险级别OSTA指数 OSTA 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 21 OsteoporosisSelf assessmentToolforAsia OSTA 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 OSTA所选用的指标过少 其特异性不高 需结合其他危险因素进行判断仅适用于绝经后妇女 22 www shef ac uk FRAX 计算骨折的风险 23 骨质疏松性骨折的风险预测 WHO推荐在临床实践中以FRAX为工具评估绝对骨折危险 1美国指南提到任何重要骨质疏松性骨折发生率 20 或髋部骨折发生率 3 视为骨质疏松性骨折高危患者 2欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折发生率 5 3但尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值 我们在应用中可以根据个人情况酌情决定 由于各地区的经济模式不同 这些阈值在不同国家是不同的 24 临床表现 早期常无明显的症状 疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形严重者身高缩短和驼背 椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形 腹部受压 影响心肺功能骨折胸 腰椎 髋部 桡 尺骨远端和肱骨近端为常见部位发生过一次骨折 再次骨折风险明显增加 25 诊断与鉴别诊断 一 骨质疏松的诊断临床通用指标 发生了脆性骨折及 或骨密度低下脆性骨折 发生了脆性骨折可诊断骨质疏松症 诊断标准 基于骨密度BMD 测定 反映70 骨强度 26 骨质疏松的鉴别诊断及实验室检查 需要鉴别诊断的疾病 影响骨代谢的内分泌疾病 类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和VD吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其它影响骨代谢药物各种先天和获得性骨代谢异常疾病 27 骨质疏松症的诊断标准 WHO建议标准 白人女性 BMD DXA 28 指南 谁该测BMD 1 女性65岁以上和男性70岁以上 无其它危险因素 2 女性65岁以下和男性70岁以下 1项危险因素 3 有脆性骨折史或 和脆性骨折家族史的男 女成年人 4 各种原因引起的性激素水平低下的男 女成年人 5 影响骨矿代谢的疾病和药物史6 X线摄片已有骨质疏松改变者 7 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者 29 实验室检查 实验室检查 血 尿常规 肝 肾功能 钙 磷 碱性膦酸酶 血清蛋白电泳等 骨转换生化标志物 骨形成和骨吸收指标 其它方法 定量超声 X线摄片 30 血 尿常规 钙 磷 碱性磷酸酶 胸 腰椎侧位相 酌情项目 化验指标正常 排除其他内分泌代谢病 专科检查 有骨折 无骨折 治疗 骨密度测定 三 骨质疏松诊断流程 化验指标异常 骨密度测定 T 2 5 治疗 2 5 T 1 T 1 FRAX 酌情治疗 基础措施 低风险 高风险 治疗 中风险 基础措施 31 预防及治疗 其预防和治疗最终目的 避免发生骨折或再次骨折 初级预防 尚无骨质疏松但具有骨松危险因素者 应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折 二级预防和治疗 已有骨质疏松症 T 2 5或已发生过脆性骨折 一旦发生骨质疏松性骨折 生活质量下降 出现各种合并症 可致残或致死 因此骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要 32 基础措施的预防 1 加强营养2 充足日照3 规律运动4 戒烟 5 限酒 6 避免过量饮用咖啡 7 避免过量饮用碳酸饮料 8 尽量避免或少用影响骨代谢的药物 33 骨健康基本补充剂细化 钙剂 成人每日钙推荐摄入量为800mg 元素钙 50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000 1200mg 碳酸钙含钙量高 吸收率高 枸橼酸钙含钙量较低 但水溶性较好 胃肠道不良反应小 且枸橼酸有可能减少肾结石的发生不建议大剂量补充高血钙和高尿钙禁用 34 骨健康基本补充剂细化 维生素D 55岁以上女性血清25OHD平均浓度为18 g L 61 0 绝经后女性存在维生素D缺乏 成人推荐维生素D摄入量为400IU 65岁及以上老年人因推荐摄入量为600IU 15 g d 骨质疏松症防治时 剂量可为800 1200IU d 老年人30ng ml以上为好不建议一年单次大剂量补充 35 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011 4 1 2 17 SchachtEetal JMusculoskeletNeuronalInteract2005 5 3 273 284 孟迅吾 中华老年医学杂质2012 31 7 630 633 VDR VitD受体 不受血清25 OH D水平负反馈调节 直接 有效补充1 25 OH 2D32 有效提升骨骼与肌肉等靶组织1 25 OH 2D3水平2 直接上调VDR水平 增加VDR活性2 3 活性VitD 作为一种药物 可有效治疗骨质疏松1 普通VitD与活性VitD作用机理不同 受血清25 OH D的负反馈调节影响2 提高靶组织1 25 OH 2D水平的效果存在不确定性2 不直接上调VDR水平或增加VDR活性2 3 普通VitD 可作为一种基础性措施1进行营养补充3 36 骨质疏松治疗的药物分类 37 抗骨质疏松症药物循证医学证据 BlackDMetalJClinEndocrinolMetab2000 85 11 4118 4124 BlackDM etal NEnglJMed 2007 356 1809 1822 TilyardMW etal NEnglJMed 1992 326 6 357 362 通常首选使用具有较广抗骨折谱的药物 新增 38 疗程推荐 口服二磷酸盐5年静脉二磷酸盐3年药物假期期间骨折高风险的患者可以用雷洛昔芬或特立帕泰特立帕泰疗程不超过2年降钙素 3月迪诺塞麦 8年雷洛昔芬未定 雌激素4年ormore 锶盐5年或多 活性维生素D未定 可考虑药物假期 39 注意药物副作用 二磷酸盐 1 胃肠道不良反应2 一过性 流感样 症状3 肾脏毒性4 下颌骨坏死5 非典型股骨骨折降钙素 总体安全性良好 长期使用与恶性肿瘤风险轻微增加相关绝经激素治疗 1 子宫内膜癌2 乳腺癌3 心血管病疾病4 血栓5 体重量增加选择性雌激素受体调节剂类 轻度增加静脉栓塞的危险性复泰奥 常见的不良反应为恶心 肢体疼痛 头痛和眩晕锶盐 药物疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状 40 三 抗骨质疏松药物临床关注问题 关于联合用药建议 1同时联合方案 钙 VD 骨吸收抑制剂或骨形成促进剂 通常情况下 对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂 不建议同时应用 有研究显示 同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂 不能取得加倍的疗效 2序贯联合方案尚无明确的证据支持各种抗骨质疏松药物序贯应用的禁忌 可根据个体情况酌情选择 41 三 抗骨质疏松药物临床关注问题 关于疗效监测 1每6 12月系统地观察中轴骨骨密度的变化 有助于评价药物疗效 2骨转换生化标志物在药物治疗后1 6个月监测 42 临床表现增加心理变化 疼痛 脊柱变形 骨折增加心理及生活质量骨质疏松症及其相关骨折对患者心理状态的危害常被忽略 主要的心理异常包括恐惧 焦虑 抑郁 自信心丧失等老年患者自主生活能力