阿米巴病2013

,阿 米 巴 病 （amoebiasis） 广东医学院附属医院 陈长虹,定义,WHO 1997 阿米巴病专题会议 凡是被（致病性）溶组织内阿米巴感染，无论是否出现临床症状，均称为阿米巴病。根据病变部位及临床表现的不同，可分为肠阿米巴病和肠外阿米巴病。,病原学,溶组织内阿米巴（致病性）其它肠道阿米巴（非致病性） 迪斯帕内阿米巴哈氏内阿米巴结肠内阿米巴齿龈内阿米巴,常见阿米巴,其它自由生活的阿米巴（致病性）福氏耐格里阿米巴 曼氏巴林亩阿米巴棘阿米巴,溶组织内阿米巴,致病性溶组织内阿米巴 非致病性迪斯帕内阿米巴、结肠内阿米巴、哈氏内阿米巴,溶组织内阿米巴,形态（一）包囊圆球形，直径520m，有囊壁,1、未成熟包囊 1）单核包囊 有拟染色体、糖原泡,（2）双核包囊 有拟染色体、糖原泡。,溶组织内阿米巴,形态,2、成熟包囊（4核包囊) 无拟染色体及糖原泡，有4个核，具有感染性。,形态,（二）滋养体,1、小滋养体（肠腔共栖型）直径1020m,伪足短小，内外质分界不明显。内质有细胞核，食物泡含细菌。无明显侵袭力。,形态,（二）滋养体,2、大滋养体（组织致病型） 直径2060m,内外质分界明显，外突形成丝状或叶状伪足，活动能力强，向内内陷形成吞噬泡，可吞噬红细胞和组织碎片，具有较强的致病力 。,结肠黏膜下层的阿米巴滋养体,溶组织内阿米巴,四核包囊（成熟包囊）,小滋养体,肠腔,外界,包囊,小滋养体,大滋养体,大滋养体,肠蠕动,抵抗力，侵入肠壁,血流、淋巴,肝、肺、心包、脑,排出,排出,排出,肠蠕动,直接蔓延,腹腔、泌尿生殖道、皮肤,肠阿米巴病,生活史,包囊,肠 阿 米 巴 病Intestinal amoebiasis,传染源 慢性病人、恢复期病人和无症状包囊携带者传播途径粪口途径人群易感性人群普遍易感，无保护性抗体,肠 阿 米 巴 病,流行病学,流行特征 遍及全球，热带与亚热带地区高发。与社会经济条件、卫生水平、 饮食习惯、人口密度和生活环境相关 。,发病机制：接触性溶解,阿米巴引起宿主细胞凋亡,左：感染前的细胞右：感染30 min后细胞,扫描电镜：阿米巴滋养体与上皮细胞的粘附,扫描电镜：阿米巴穿过黏膜的早期和晚期,病理解剖：烧瓶状溃疡,好发于盲肠及升结肠。初为散在的表浅性小溃疡，原虫穿过黏膜在黏膜下层大量增殖导致其大量溶解坏死，形成口小底大的烧瓶状溃疡，严重者可穿破肠壁。,肠阿米巴溃疡,大体标本,烧瓶状溃疡,结肠阿米巴病，箭头所示为阿米巴滋养体,临床表现,轻型普通型 急性重型慢性型,轻型占阿米巴病90%以上多数为不致病的迪斯帕阿米巴引起 持续排出包囊，为重要传染源,临床表现,轻 型,临床症状较轻，表现为轻度腹痛、腹泻、食欲减退肠道病变轻微有特异性抗体形成,普通型起病较缓慢，症状无特异性，典型表现为阿米巴痢疾 全身中毒症状轻，无发热或有低热腹痛轻微，腹泻，低位侵犯可有里急后重,暗红色果酱样便，3-10次/日，量中，粪质多，有腥臭，可找到阿米巴滋养体或包囊可自行缓解，治疗不彻底易复发,较少见 诱因：感染严重、合并细菌感染、免疫力低明显全身中毒症状腹痛剧烈，腹泻频繁伴里急后重,重 型,重 型,粪呈稀水样或洗肉水样，奇臭 脱水与电解质紊乱，甚至休克 易并发肠出血、肠穿孔、腹膜炎 预后差，常在12周内死亡,病程超过2个月常因急性期治疗不当所致 反复发作，迁延不愈 反复腹泻，或与便秘交替,慢性型,慢性型,粪便呈糊状，带少量黏液及血液， 有腐臭，可查到滋养体或包囊 可有全身消耗症状,并发症,肠出血 肠穿孔 阑尾炎 阿米巴瘤（结肠肉芽肿）直肠瘘管,肠道并发症,肝脓肿 肺、胸膜阿米巴病 阿米巴心包炎阿米巴脑脓肿其它泌尿生殖系阿米巴病、肛周炎,并发症,肠外并发症,诊断,流行病学资料临床表现病原检查结肠镜及钡灌肠检查,病原学检查,粪便检查血清学（免疫学）基因检测,外观 暗红色果酱样大便镜检 1）大量红细胞，少量白血胞，夏科-莱登结晶 2）查阿米巴滋养体或包囊,病原学检查,粪便检查,难以鉴别是否为致病的阿米巴包囊 必要时可用浓集法，加碘染色与结肠 阿米巴区别粪便培养 一般仅用于科研粪便抗原检查,粪便中的阿米巴E 未成熟包囊F成熟包囊G 碘染色包囊H 吞噬红细胞的滋养体I 三色滋养体,抗体检测 1)特异性IgM为近期感染 2)特异性IgG为远期感染 用ELISA、间接血凝试验、RIA间接免疫荧光抗体试验,血清免疫学特异性和敏感性均高,病原学检查,粪便特异性抗原检测（阿米巴滋养体）灵敏度高，特异性强，阳性可确诊 ELISA 间接血凝试验间接免疫荧光抗体试验,多数研究认为特异性和敏感性优于血清学检查反映的是近期感染可设计不同的引物区分致病性和非致病性阿米巴主要目的基因包括 DNA非编码区的高度重复序列 染色体外的环状rRNA基因 、表面抗原基因、 半胱氨酸蛋白酶基因,病原学检查,基因检测PCR法检测粪便中原虫基因,肠阿米巴病：结肠镜检查,气钡造影：结肠阿米巴瘤引起的肠腔狭窄,鉴别诊断,细菌性痢疾血吸虫病肠结核结肠癌溃疡性结肠炎,治疗,组织内杀阿米巴药物 硝基咪唑类甲硝唑（首选）替硝唑 依米丁类依米丁去氢依米丁 甲硝唑 成人 0.4 Tid*10d 儿童 35mg/Kg /d 重型者 成人 0.5 静滴 Tid*10d,抗阿米巴药物,肠腔内杀阿米巴药物 1） 糠脂酰胺 成人 0.5 Bid*10d 2）抗生素类巴龙霉素0.5 Bid*7d 3）卤化羟基喹啉类 双碘喹啉喹碘方,包囊携带者糠脂酰胺 、巴龙霉素普通型首选甲硝唑可加用糠脂酰胺或巴龙霉素暴发型静脉给予甲硝唑、奥硝唑联合应用广谱抗生素,治疗方案选择,慢性型甲硝唑或双碘喹啉、糠脂酰胺 、巴龙霉素,预防,彻底治疗病人，尤其是无症状携带者注意饮食、饮水和个人卫生疫苗 临床少用,阿 米 巴 肝 脓 肿Amebic liver abscess,溶组织内阿米巴侵犯肝脏引起溶解、坏死多继发于肠阿米巴病有肝脓肿临床表现者2%53%，平均约10% 尸检见阿米巴脓肿者占37%60%多通过门静脉到达肝脏，也可通过淋巴路或直接蔓延,病 因,阿米巴实验感染肝脏,上图感染后12h，滋养体周围以巨噬细胞为主的免疫细胞浸润下图感染后5d，组织坏死形成脓肿，滋养体被中性粒细胞和巨噬细胞包围,右叶肝脓肿占80%90%，以顶部居多盲肠、升结肠血液主要回流至右叶 右叶体积占肝脏4/5早期为多发性小脓肿，后期相互融合成单个大脓肿,病 理,巧克力浆样脓肿，炎症反应轻，有1/3可查见滋养体慢性脓肿并发感染时呈黄绿色，大量脓细胞脓肿间肝组织正常,肝脏阿米巴病：右叶巨大肝脓肿,全身症状：长期不规则发热、盗汗慢性病例消瘦、营养不良性浮肿、低热等合并细菌感染或穿破其它组织时可寒战、高热,症 状,肝区疼痛 呈持续性钝痛，深呼吸及体位改变时加剧 。右（左）侧肝脓肿可向右（左）肩放射压迫刺激症状引起右侧胸膜炎、肺炎，咳嗽、右下胸痛,右上腹或右下胸部饱满、压痛、肌紧张肝脏：弥漫性肿大、触痛，下缘圆钝部分可有局限性波动感,体 征,左叶肝脓肿有时可及中上腹包块肝区叩痛胸部：引起右下肺炎或胸膜炎时有肺底啰音、胸膜摩擦音等体征,继发细菌感染 向周围组织器官穿透膈下脓肿 、脓胸或肺脓肿 肝支气管瘘、胸膜支气管瘘 纵隔和心包脓肿、腹腔及腹腔器官脓肿,并发症,流行病学资料临床表现实验室检查1)血常规白细胞升高、贫血、ESR2)粪便,诊 断,3)肝功能 多正常4)影像学检查 B超、CT、MRI 胸部X线片5)穿刺抽脓-巧克力浆样脓液！6)血清免疫学,阿米巴肝脓肿CT表现,阿米巴肝脓肿CT表现,阿米巴肝脓肿,左穿刺抽脓右脓液外观,阿米巴肝脓肿胸片：膈肌抬高,细菌性肝脓肿原发性肝癌肝包虫病,鉴别诊断,病原治疗首选甲硝唑肠腔内杀阿米巴药物的应用穿刺引流目前有取代外科手术的趋势手术治疗需要手术者5%,治 疗,适应证1.肝脓肿较大，局部隆起或压痛明显 ，可能要破溃 2.正规抗阿米巴治疗57d症状改善不明显部位