小儿急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎 AcuteGlomerulonephritis AGN 临床表现 概述 病因及发病机制 病理 治疗及预后 诊断和鉴别诊断 一 概述 急性肾小球肾炎 简称急性肾炎 急性起病 多有前驱感染 临床以血尿 水肿 少尿 不同程度蛋白尿 高血压或肾功能不全为主要临床表现 分为链球菌感染和非链球菌感染 儿童多数链球菌感染后所致 称为急性链球菌感染后肾炎 acutepost streptococcalglomerulonephritis APSGN 90 一年四季均发病 秋冬季节为高峰 5 14岁多见 男女之比约为2 1 二 病因 熟悉 1 细菌 常见A组 溶血性链球菌 GroupAbetahemolyticstreptococcus 上呼吸道感染 扁桃体炎最常见 脓皮病皮肤感染次之 2 病毒 柯萨奇病毒和EB病毒 HBV等 3 其他 肺炎支原体 疟原虫等 三 发病机制 熟悉 循环免疫复合物 CIC 学说 链球菌菌株抗原与机体产生抗体在血循环中形成CIC 随血流至肾 停滞于肾小球 原位免疫复合物形成学说 机体产生抗体与肾内抗原形成原位免疫复合物 自身免疫学说 某些链球菌神经氨酸苷酶与机体IgG结合 改变其免疫原性 产生自身抗体或免疫复合物 诱发自身免疫 形成CIC IC 肾小球局部免疫炎症反应 毛细血管内增生 GBM完整性受损 GRF 水 钠排出 尿少 血容量 静脉压 间质容量 循环负荷 水肿 高血压 血尿 蛋白尿 管型尿 溶血性链球菌A族致肾炎菌株抗原成分 三 发病机制 熟悉 四 病理 熟悉 光镜 肾小球表现弥漫性 增生性和渗出性病变 肾小球增大 肿胀 内皮和系膜细胞增生 称 毛细血管内增生性肾小球肾炎 电镜 基底膜上皮细胞下电子致密物沉积 呈圆顶状 驼峰状 分布 免疫荧光 肾小球毛细血管袢和系膜区可见纤细或粗颗粒状IgG和C3沉积 毛细血管内增生性肾小球肾炎 左 正常 右 内皮 E 和系膜 M 细胞增生 上皮下驼峰状电子致密物 D 沉积 本课件所用病理图片均摘自邹万忠主编 肾脏病病理图鉴 人民卫生出版社 1998年 四 病理 熟悉 PASM HE染色 400正常 PASM染色 100ECPGN 四 病理 熟悉 Masson 1 000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积 即驼峰 Hump 四 病理 熟悉 IF 400IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光肾小球系膜区也可见团块状沉积 四 病理 熟悉 EM 10000在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物 H 驼峰 四 病理 熟悉 五 临床表现 掌握 1 前驱感染2 典型表现3 严重表现4 非典型表现 五 临床表现 掌握 1 前驱感染90 有链球菌前驱感染 呼吸道和皮肤感染为主 经1 3周无症状的间歇期而急性起病l 呼吸道感染至肾炎发病约1 2周 10天 皮肤感染至肾炎发病约2 3周 20天 2 典型表现水肿70 水肿 累及眼睑及颜面部 重者2 3天遍及全身 呈非凹陷性 血尿50 70 肉眼血尿 呈茶色或洗肉水 持续1 2周转为镜下血尿 蛋白尿不同程度蛋白尿 持续时间短 高血压30 80 病例有高血压 尿量减少 五 临床表现 掌握 最早出现和最常见的症状 下行性 非凹陷性 典型表现 水肿 五 临床表现 掌握 肉眼血尿 grosshematuria 镜下血尿 microscopichematuria 典型表现 血尿 五 临床表现 掌握 血压 mmHg 学龄前 120 80学龄儿 130 90 高血压判断 典型表现 高血压 五 临床表现 掌握 水肿可出现少尿 但发展至无尿 anuria 者为少数 年龄正常尿量少尿无尿婴儿400 500 200幼儿500 600 200 30 50学龄前600 800 300学龄儿800 1400 400单位 ml 五 临床表现 掌握 3 严重表现严重循环充血 水 钠潴留使血容量增多所致循环负荷过重 表现为循环充血 类似心力衰竭表现 高血压脑病 由于脑血管痉挛 导致缺血 缺氧与血管扩张致脑水肿 表现血压骤升 头痛 呕吐 失明 惊厥和昏迷等 急性肾功能衰竭 尿量减少 出现暂时性氮质血症 电解质紊乱和代谢性酸中毒 五 临床表现 掌握 4 非典型表现无症状性 仅有镜下血尿或补体C3降低 无临床表现 肾外症状性 以水肿和高血压起病 有严重循环充血或高血压脑病 尿改变轻微 有链球菌感染和补体C3降低 肾病综合征表现 以急性肾炎起病 有水肿和蛋白尿 轻度低蛋白血症和高胆固醇血症 类似肾病综合征 五 临床表现 掌握 六 实验室检查 掌握 一 尿液检查尿沉渣红细胞 5个 HP 红细胞 尿蛋白 见透明 颗粒和红细胞管型 二 血常规检查有轻度贫血 白细胞轻度升高或正常 三 肾功能检查血尿素氮和肌酐增高 肌酐清除率降低 四 链球菌感染免疫学检查1 抗链球菌溶血素 O ASO 简称抗 O 70 ASO增高 1 2周升高 3 5周高峰 3 6月恢复正常 链球菌感染的证据 2 抗双磷酸吡啶核苷酸酶 ADPNase 在咽炎阳性率较高 3 抗脱氧核糖核酸酶抗体 ANDase B 抗透明质酸酶 A Hase 在皮肤感染阳性率高 六 实验室检查 掌握 五 血清补体80 90 血清补体C3降低 6 8周恢复正常 94 至第8周恢复正常 六 血沉增快提示肾炎病变活动 2 3月恢复正常 血沉正常 可上学 六 实验室检查 掌握 七 诊断 掌握 病前1 3周有链球菌感染史 三大症状 水肿 血尿 高血压 尿检查 有红细胞 蛋白和管型 三大检验 血沉快 ESR 抗 O 高 ASO 补体低 C3 八 鉴别诊断 了解 1 其他病原体感染后肾炎 多种病原体引起 从感染灶和各自的临床特点相鉴别 2 IgA肾病 发作性肉眼血尿 上呼吸道感染后1 2日出现血尿 无水肿和高血压 血C3正常 须肾活检证实 3 慢性肾炎急性发作 既往肾炎史不详 无明显感染史 有贫血 高血压 氮质血症 尿比重低且固定 尿以蛋白增多为主 4 特发性肾病综合征 具有肾病综合征表现的急性肾炎 需要鉴别 患儿急性起病 有链球菌感染的证据 C3下降 考虑急性肾炎 5 继发性肾炎 紫癜性肾炎狼疮性肾炎 乙肝病毒相关性肾炎等 八 鉴别诊断 了解 九 治疗 掌握 1 休息急性卧床休息2 3周 直到肉眼血尿消失 水肿消退 血压正常 下床轻微活动 血沉正常上学 避免体力活动 尿常规正常后恢复体力活动 2 饮食水肿和高血压应限制钠盐及水 氮质血症限制蛋白质 可给予优质动物蛋白 3 抗感染有感染时用青霉素10 14天 4 对症治疗 1 利尿 氢氯噻嗪1 2mg kg d 分次口服 呋塞米 速尿 1 2mg kg 次 静脉用药 2 降压 硝苯地平0 25mg 1mg kg d 分次口服 卡托普利0 5mg 5mg kg d 分次口服 两药交替降压效果更佳 九 治疗 掌握 5 严重循环充血的治疗 1 纠正水钠潴留 使用呋塞米 速尿 注射 2 如肺水肿 硝普钠1ug kg min 小于8ug kg min 3 难治病例 采用腹膜透析和血液透析 九 治疗 掌握 6 高血压脑病的治疗应止惊 降压治疗 首选硝普钠 7 急性肾功能衰竭治疗利尿 纠酸 透析治疗 九 治疗 掌握 急性肾炎急性期预后好 95 以上病例能完全恢复 小于5 病例持续尿异常 死亡1 以下 主要死因急性肾功能衰竭 减少呼吸道和皮肤感染是防治的根本 十 预后 了解 选择题 1 急性肾炎的主要临床表现有 A 血尿 水肿 高血压 程度不等肾功能损害B 水肿 蛋白尿 高血压 少尿C 少尿 血尿 蛋白尿 低蛋白血症D 高血压 水肿 少尿E 血尿 少尿 水肿 2 急性肾炎水肿多由何处开始 A眼睑B面部C踝部D胫骨前E腰部 3 急性肾炎血液化验改变意义较大的是 A抗链球菌溶血素O增高 ASO B血沉增快C轻度贫血D血总补体及C3下降E末梢血白细胞增高 4 急性肾炎伴严重循环充血治疗重点是 A限制水盐入量 注射强利尿剂B限制水盐入量 注射快速洋地黄C镇静 给氧 注射西地兰D静脉注射毒毛旋花子甙KE以上都不是 5 急性肾炎正确治疗是 A卧床休息8周以上B无盐饮食至蛋白尿消失C低蛋白饮食4周以上D有感染灶应用青霉素10 14天E血压正常可以上学 6急性肾炎合并高血压脑病首选药物是 A硝普钠B硝苯地平C卡托普利D呋塞米E硫酸镁 7 7岁小儿 浮肿4天 尿少 浓茶样 头晕 呕吐 血压170 120mmHg 血尿素氮6 4mmol L 18mg dl 尿蛋白 红细胞50个 HP 颗粒管型0 1个 HP 诊断 A肾炎性肾病B急性肾炎 高血压脑病C急进性肾炎D慢性肾炎E急性肾炎 急性肾衰 简答题 1 急性链球菌感染后肾炎的诊断依据 1 临床表现 急性起病 有前驱感染 呼吸道或皮肤感染为主 具备血尿 水肿 蛋白尿 高血压 肾功能不全等特点 尿蛋白 透明 颗粒 红细胞管型 明显少尿时血尿素氮 肌酐升高 可诊断为急性肾炎 2 链球菌感染依据 急性期血清ASO升高 补体C3降低 抗双磷酸吡啶核苷酸酶 抗脱水氧核糖核酸酶B 抗透明质酸酶滴度升高 血沉加快 白细胞稍高或正常 2 简述急性肾炎的典型表现及严重表现 典型表现 水肿 血尿 蛋白尿 高血压 尿量减少 严重表现 1 严重循环充血 呼吸急促 肺部有湿罗音 端坐呼吸 呼吸困难 咳粉红色泡沫痰 心脏扩大 肝大 水肿加剧 2 高血压脑病 头痛 呕吐 复视或一过性失明 惊厥 昏迷 3 急性肾功能不全 尿少 尿闭 氮质血症 电解质紊乱 代谢性酸中毒 简答题 3 简述急性肾炎的临床表现 1 前驱感染 呼吸道 皮肤感染 2 典型表现 水肿 血尿 蛋白尿 高血压 尿量减少 3 严重表现 严重循环充血 高血压脑病 急性肾功能不全 4 不典型表现 无症状急性肾炎病例 肾外症状性急性肾炎 肾病综合片表现的急性肾炎 简答题 4 简述急性肾炎的治疗原则 1 休息 急