急性胸腹痛PPT课件.ppt

急性胸腹痛 Acutechestandabdomenpain 首都医科大学附属北京潞河医院急诊科李树 1 病例 女 67岁 右上腹疼痛2天 就诊过程中 出现晕厥 查体 BP89 60mmHg HR105bpm 右上腹压痛 腹部超声未见明显异常 外科会诊考虑胆囊炎 留观 夜间烦躁 SBP70 90mmHg 奇脉 返回 2 急性胸腹痛常规的诊断流程 迅速 细致的询问病史 详细的体格检查 重视病人的生命体征BP HR 选择作一些辅助检查综合全面的材料分析动态观察病情变化 及时捕捉新的信息 3 急性胸腹痛早识别早诊断的意义 患者最常见的主诉医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷起病急 病因繁杂 病情多变 涉及学科广 诊断处理不当 常可造成恶果 尽快作出诊断 防误诊 漏诊及误治 从而改善预后 4 急性胸痛 Acutechestpain 5 急性胸痛的病因 6 有助于胸痛鉴别诊断临床表现 疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素 缓解因素疼痛的伴随症状即往史 7 急性胸痛的风险评估 凡病人表现面色苍白 出汗 紫绀 呼吸困难及生命指征异常 不论其为何种病因 均属高危状态 急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度 早期筛出高危者 绿色通道 规范胸痛的管理 提高胸痛的诊疗效果 减少不良事件 8 急诊高危胸痛 心源性 急性冠脉综合征心脏压塞非心源性 急性主动脉夹层肺栓塞张力性气胸 9 急性胸痛诊断思路 病史 体格检查 辅助检查 ECG 胸片 酶学等 区分胸痛系心源性 冠状动脉 或非心源性判断危险度 10 急诊处理 快速识别高危患者不能明确病因建议留院观察30min一次ECG2h复查心肌损伤标志物 11 急性胸痛的诊断流程 12 病例 男 61岁 既往高血压病史 咳嗽 咳血 伴声嘶 腹痛1天 查体 BP136 91mmHg HR90bpm 左侧中肺可闻及少许湿性啰音 腹软 上腹部压痛 无反跳痛 余查体阴性 辅助检查 胸片 胸CT 胸增强CT 13 主动脉夹层 AorticDissection 14 概述 定义 血液通过内膜破口进人主动脉壁中层形成夹层血肿 也有人称为夹层动脉瘤 aneurysm 病因 高血压 动脉中层囊性变性 坏死 妊娠 主动脉粥样硬化 先天性心血管疾病 感染 其他因素 15 分型 临床常用DeBakey分型和Stanford分型 16 临床表现 本病多见于40岁以上的男性 多有高血压和动脉粥样硬化病史 突发性撕裂样或刀割样胸痛 极为剧烈 疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早 止痛药常无效 虽有休克征象 但血压仍较高 即使血压一度下降但在24 48小时内又复上升至很高 17 临床表现 可伴有其他系统的表现 有关脏器供血不足 夹层形成的压迫症状 夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉 上肢血压差异冠脉 急性心梗肠系膜上动脉 腹痛 腹泻肠坏死 消化道出血 18 临床表现 肾动脉 高血压 血尿 晚期肾衰椎动脉 对侧偏瘫 同侧失明颈动脉或无名动脉 偏瘫 昏迷头晕支气管受压 咳嗽 哮喘 呼吸困难食道迷走神经受压 吞咽困难破入心包 心包积血 心包填塞 猝死破入胸腔 胸腔积血 左侧多见破入食道 呕血 19 辅助检查 胸片ECG血管造影DSACTAMRI 20 急诊处理 一般治疗镇静 镇痛降压 100 70mmHg降心率 50 60bpm禁用护凝药物 21 急性腹痛 Acuteabdomenpain 22 病例 女 18 头晕 胸闷1小时来诊 查体 血压低 面色正常 腹部轻压痛 HB低 ECG 但自述月经正常 23 急性腹痛的病因 24 临床特点 性别与年龄腹痛诱因缓急部位牵涉痛性质阵发性绞痛 持续性胀痛 无明确定位程度伴随情况既往史 25 常见脏器的牵涉痛 referredpain 部位 26 急性弥漫性腹膜炎 Acutediffuseperitonitis 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎表现 腹痛 消化道症状 感染中毒症状 腹膜炎体征 三联征 治疗 1 非手术治疗 体位 禁食 胃肠减压 静脉输入晶体液 胶体液 补充热量与营养 抗生素的应用 镇痛 2 手术治疗 病灶处理 清理腹腔 引流 27 急性阑尾炎 Acuteappenditis 转移性右下腹痛发热 WBC升高压痛 反跳痛 麦氏点 鉴别诊断 妇科疾病外科疾病内科急腹症 急性肠系膜淋巴结炎 局限性回肠炎 28 胃十二指肠溃疡并穿孔 pepticulcerandperforation 溃疡病史剑突下突发刀割样疼痛板状腹 压痛 反跳痛 肝浊音界缩小或消失X线 隔下游离气体 29 消化道穿孔膈下游离气体 30 急性胆囊炎 Acutecholecystitis 诊断 进食油腻食物后急性右上腹疼痛墨菲征阳性WBC升高 超声 胆囊壁增厚 胆囊增大 结石治疗 卧床休息 禁食 解痉 镇痛 抗感染治疗手术治疗 31 急性梗阻性化脓性胆管炎 Acuteobstructiveandsuppurativecholangitis 胆道感染史Reynolds五联征 腹痛 寒战高热 黄疸 休克 中枢神经系统受抑制 B超 肝内外胆管结石伴扩张治疗原则 手术解除胆管梗阻 减轻胆管内压力和引流胆汁 32 急性胰腺炎 acutepancreatitis 诱因 胆道结石 暴饮暴食 饮酒 症状 疼痛向腰背部放射体征 压痛 肌紧张和反跳痛 可肠鸣音减弱临床分型 轻型急性胰腺炎 MAP 重症胰腺炎 SAP 局部并发症 器官衰竭 辅助检查 胰酶 血钙 CT 标准 A E级 33 急性胰腺炎的CT严重程度分级A级 正常胰腺 B级 胰腺实质改变 包括局部或弥漫的腺体增大 C级 胰腺实质及周围炎症改变 胰周轻度渗出 D级 除C级外 胰周渗出显著 胰腺实质内或胰周单个液体积聚 E级 广泛的胰腺内 外积液 包括胰腺脓肿 34 急性胰腺炎 acutepancreatitis 治疗动态监护镇痛维持血容量抑制胰腺外分泌 禁食水 胃肠减压 抑制胃酸 生长抑素抑制胰酶 加贝酯抗生素营养支持 早期TPN 后EN外科治疗 35 急性肠梗阻 Acuteileus 典型临床表现腹痛 呕吐 腹胀 肛门停止排便和排气典型X线 可见多个气液平面及胀气肠袢鉴别诊断要解决的4个问题 机械性还是动力性肠梗阻单纯性还是绞窄性肠梗阻是完全性还是不完全性梗阻是什么原因引起的梗阻 36 肠梗阻X线片 37 急性肠梗阻 治疗胃肠减压是治疗肠梗阻的最重要措施纠正水 电解质 酸碱失衡抗感染对因治疗 38 血管性腹痛 肠系膜动脉栓塞或血栓形成 急性梗死可有血便 腹痛重 与腹膜炎体征不符 腹主动脉瘤 急性主动脉夹层 危急 脾梗塞 腹痛伴急性脾肿大 肾梗塞 少见 肠系膜静脉血栓形成 有肠水肿表现急性肝静脉 门静脉血栓形成 罕见 39 急性肠系膜淋巴结炎 少见 可发生于任何年龄 但儿童多见 腹痛多在右下腹 部分病例酷似急性阑尾炎 特点 1 多与上呼吸道感染同时存在 2 腹痛较轻 3 无固定压痛点与腹肌紧张4 白细胞无显著增多 5 腹痛多于短时间内减轻