“1.10 ”燃爆事故

1 101 10 燃爆事故燃爆事故 事故时间 2013 年 1 月 10 日 9 时 事故类别 其它伤害 伤亡情况 一人死亡 一人受伤 事故经过 2013 年 1 月 10 日上午 9 00 时许炼铁厂烧结作业区 2 烧结机点火炉焦炉煤气管道 dn500 煤气切断作业过程中发生 了一起煤气闪爆着火事故 事故造成作业人员熊 男 25 岁 2006 年 5 月入职 死亡 王 男 30 岁 2003 年 6 月 6 日入职 烧伤 11 其中深 度 6 度 5 1 月 10 日 上午 2 烧结机计划检修 当班看火作业员熊 实施作业人 代理工长王 作业安全监护人 实习员曹 三人接班后 进行点火炉熄火及烧结室 18 2m 平台至点火炉焦炉煤气管道 dn500 煤气切断作业 8 45 左右 熊 等三人先至点 火炉炉顶对两排点火烧嘴球阀全部关闭 在确认点火炉熄火后 三人到烧结室 18 2m 平台进行煤气切断作业 熊 在未确认电 动蝶阀关闭及未实施管道吹扫的情况下 直接启动电动眼镜阀 操作按钮实施切断作业 9 00 左右 在电动眼镜阀切断作业 过程中发生煤气泄漏 随即发生闪爆着火 事故发生后炼铁厂 立即组织对受伤人员的救护 120 救护车将熊 王 送开 发区中心医院救治 熊 因伤势严重死亡 王 因烧伤较重转 解放军 113 医院救治 事故发生后区安监局成立了事故调查组 来公司开展事故调查 同时聘请了相关行业专家参与调查分析 公司指派专人配合调查 事故原因 1 电动眼镜阀在上游蝶阀未关闭的情况下打开 造成管道 煤气泄漏 电动眼镜阀执行机构连杆摩擦产生火花 引起煤气 闪爆着火 是事故的直接原因 2 熊 违反烧结机岗位操作规程 即在未确认关闭上游电 动蝶阀及未进行管道氮气置换的情况下 直接实施电动眼镜阀 的切断作业 松开夹紧装置后旋转阀板过程中 导致带压管道 内大量煤气泄漏 是事故的主要原因 3 监护人王 没有按盲板抽堵作业安全要求 确认作业安 全措施 向作业人员交代安全注意事项 且在现场监护时 发 现异常情况时没有及时制止违章作业 是事故的间接原因 责任分析 1 熊 违反烧结机岗位操作规程 在未确认关闭上游电动 蝶阀及未进行管道氮气置换的情况下 直接实施电动眼镜阀的 切断作业 对事故负主要责任 2 代理工长王 没有按盲板抽堵作业安全要求进行确认作 业安全措施 在现场监护时 没有立即制止违章作业 对事故 负次要责任 3 炼铁厂及烧结作业区主管领导现场安全管理不到位 现 场标准化作业不落实 没有及时发现和纠正现场违章作业行为 对事故负管理责任 经验教训 此次事故是一起违反操作规程 没有确认前端阀门关闭情 况下冒险启动电动眼镜阀引发的责任事故 事故教训十分深刻 本次事故暴露出煤气停送标准化作业还存在问题和不足 1 煤气停送作业的管理不规范 对点火炉等生产操作过程 中的煤气停送盲板抽堵作业未列入危险作业管理 对类似的异 常作业监管不到位 员工有章不循 违章作业未能及时发现并 制止 2 现场安全监护人未能认真履行监护职责 发现违章未能 及时制止 3 年轻员工的安全意识 操作和应急处置技能差 盲目操 作 对作业过程中出现的危险未能采取准确的应急控制措施 预防 整改 1 开展事故反思专题活动 真正从本次事故中吸取沉痛教 训 同时认真了开展事故 举一反三 全面做好自查自纠工作 2 公司聘请了武汉安全环保研究院煤气管理专家对 256 名煤气相关管理 技术及作业人员 含协力单位 开展了一次 煤气专业安全知识的专题培训 3 公司还安排了煤气防护站专业人员 宝钢煤气专家组织 开展了三期煤气操作专项技能培训 249 名煤气相关作业人员 及安全管理人员参加了培训 4 各厂部组织了开展操作规程的再培训 考试 开展类似 作业的危险预知训练活动 5 各厂部组织了梳理类似的煤气阀门关闭等异常作业 编 制标准化作业看板 公司各厂部生产现场共设置了 159 块看板 指导员工学习操作 6 炼铁厂将点火炉等生产操作过程中的煤气停送盲板抽堵 作业列入了危险作业管理 严格执行危险作业审批 确认 并 强化现场监护责任落实 7 炼铁厂将煤气总管 18 2 米