CRRT应用·原理·配方·抗凝

CRRT基础 CRRT的概念 CRRT是一种在几小时 甚至几天的时间里连续不断的 根据液体溶质过滤的原理 并可结合透析作用或液体置换 来调节及维持患者血液中的水分 电解质 酸碱及游离状态的溶质等的平衡 清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法 弥散作用的原理浓度梯度 半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止 原理篇 对流作用的原理 跨膜压 TMP 半透膜两侧的压力差溶质的移动随溶剂移动从压力高的一侧向压力低的一侧 原理篇 原理篇 血透和血滤连接图 原理篇 不同方法的对比 原理篇 滤过剂量 置换液量 超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量 单位是ml kg h 目前多以超滤率来表示CRRT的治疗剂量 计算公式如下 UFR BFRin BFRout Lp A P Kuf P Kuf为滤器的超滤系数 Kuf Lp A 单位为ml h mmHg 即1mmHg的跨膜压下 每小时通过膜超滤的液体的毫升数 Lp 膜的超滤系数 ml h mmHg m2 与膜的材料结构有关 A为膜面积 单位m2 P为跨膜压 即TMP 剂量篇 滤过剂量 置换液量 治疗剂量是指CRRT过程中净化血液的总量 但实际应用中无法计量 关于治疗剂量目前尚无统一的标准目前多数学者将超滤率35ml kg h以上定义为HVHF 较为权威的Ronco教授提出CRRT剂量应分为 替代肾脏治疗的剂量 20 35ml kg h 用于纠正氮质血症及水 电解质 酸碱失衡 治疗脓毒症的剂量 35 42 8为高通量 ml kg h 用于清除脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质 剂量篇 后稀释 的计算 UFR RFR 液体平衡 体重例1 CVVH BWt75kg HCT30 BFR150ml min RFR2000ml h 完全后稀释 平衡 100ml h 则UFR RFR 液体平衡 体重 2100 75ml kg h 28ml kg h 即相当于给这个患者装了一个肾小球滤过率为31 25ml min的肾脏 剂量篇 前稀释 的计算 前稀释 的计算比较烦琐 需要计算稀释比例 分三步 例2 CVVH BWt75kg HCT30 BFR150ml min RFR2000ml h 完全前稀释 平衡 100ml h 第一步 首先按照完全后稀释方式计算超滤率 UFR 2100 75ml kg h 28ml kg h 第二步 计算稀释比例 BFR150ml min HCT30 血浆流量Qp 150 1 30 105ml min 前稀释RFR 2000ml h 33ml min 稀释比例A Qp Qp RFR 105 105 33 76 第三步 计算校正后超滤率 28 76 21 3ml kg h 注 由上可知 同样的置换液流量的情况下 后稀释的超滤率要高于前稀释 由于前稀释流量与血浆流量相比所占比例并不大 所以同样流量的前稀释的滤过率仅略低于后稀释 一般70 80 左右 剂量篇 前稀释 后稀释 的计算 例4 CVVH BWt60kg HCT30 前稀释1500ml h 后稀释1500ml h 血流量150ml min 平衡 100ml h 求UFR 由于滤出液全部来自经过稀释的血浆 所以计算方法与全部前稀释相同 第一步 首先按照完全后稀释方式计算超滤率 UFR 1500 1500 100 60ml kg h 51 7ml kg h 第二步 计算稀释比例 BFR 150ml min HCT 30 Qp 150 1 30 ml min 105ml min 前稀释RFR 1500ml h 25ml min 稀释比例A 105 105 25 80 77 第三步 计算校正后超滤率UFR 51 66 80 77 ml kg h 42ml kg h 注 从上计算可知 实际上UFR并不等于分别计算前稀释和后稀释的UFR之和 因为所有滤出液都是血浆先经过前稀释而超滤出来的 例5 CVVH BWt60kg HCT30 CVVH计算 剂量篇 BFR150ml min 平衡 100ml h RFR3000ml h 如何保证超滤率40ml kg h 设前稀释比例为pre 第一步 首先按照完全后稀释方式计算超滤率 UFR 3100ml h 51 7ml kg h第二步 计算稀释比例 BFR 150ml min HCT 30 Qp 150 1 30 105ml min 前稀释RFR 3000 pre ml h 50 pre ml min 稀释比例 Qp Qp 50 pre 105 105 50 pre 第三步 计算校正后超滤率 UFR 51 7 105 105 50 pre 40ml kg h 计算得Pre 60 因此 前稀释RFR 1800ml h 后稀释RFR 1200ml h CVVH前后稀释的比较 前 和 后 稀释的混合会起到较好的效果 剂量篇 局部枸橼酸抗凝的原理 凝血过程需要游离钙参与枸橼酸螯合游离钙 补充钙离子可以恢复血库使用枸橼酸保存血液采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝 血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝 体内血液正常通过测定游离钙监测抗凝 抗凝篇 枸橼酸局部抗凝方案 准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近患者处 血泵前 根据患者病情 设置血滤机的常规参数 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 抗凝篇 枸橼酸局部抗凝方案 ACD A初始泵速为血液流速 BFR 的2 0 2 5 泵速 ml hr 1 2 1 5xBFR ml min 例如BFR 120ml minACD A泵速 144 180ml hr R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 抗凝篇 枸橼酸局部抗凝方案 置换液中不含钙 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 抗凝篇 枸橼酸局部抗凝方案 准备10 葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8 8 11 0ml hr ACD A泵速的6 1 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 抗凝篇 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 R heater ACD A V V PV PA UF BLD SAD 枸橼酸钙 动脉标本外周静脉或动脉游离钙1 00 1 20mmol L 静脉标本滤器后血滤管路游离钙0 20 0 40mmol L 抗凝篇 钙前 滤器抽 钙后 身上抽 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 抗凝篇 枸橼酸局部抗凝方案 抗凝监测 抗凝篇 举例子 1 钙前 0 37mmol L钙后 1 10mmol L2 钙前 0 37mmol L钙后 0 89mmol L3 钙前 0 50mmol L钙后 1 10mmol L4 钙前 0 19mmol L钙后 1 30mmol L 抗凝篇 枸橼酸抗凝的并发症 代谢性碱中毒 主要原因枸橼酸转化为HCO3 1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3 次要原因溶液含有35mEq LHCO3消化道丢失含有乙酸成分的TPN治疗方法是增加酸负荷生理盐水 pH5 4 抗凝篇 枸橼酸抗凝的并发症 CitrateLock 总钙增加 而游离钙不变或降低枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力治疗降低或停止枸橼酸10 30分钟然后按照之前70 的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 抗凝篇 抗凝篇 滤过分数 FF 单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数 换句话说 滤过分数就是血液流经滤器被浓缩的程度 FF Quf Qp Quf为每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量 单位ml h Qp为每小时流经滤器的血浆量 单位为ml h应当限制基于血浆的滤过分数 30 限制滤过分数的核心是限制滤器后或者滤器中血液的HCT 防止由于血液过度粘稠而致凝血 HCT在40 以下是可以接受的 一般情况下认为滤过分数超过30 则会明显增加滤器凝血风险 举例 CVVH BWt60kg HCT30 BFR150ml min 后稀释 CRRT时滤过分数为30 计算 血浆流量 150 1 HCT 105ml min 经超滤后剩余血浆流量105 1 30 73 5ml min 则血液流出滤器时的HCT变为 150 30 73 5 150 30 38 已与40 的上限接近 因此 CRRT时滤过分数不应超过30 需要讨论的是 CRRT患者之所以要计算FF 主要目的是限制滤器后或者滤器中血液的HCT过高 防止由于血液过度粘稠而导致凝血 对于完全前稀释而言 血液浓缩的问题几乎可以忽略 因为血液浓缩量 也即净超滤量 和血浆流量相比微不足道 只要提高前稀释置换液流量 FF就会增加 甚至可以超过30 但血液基本不会被浓缩 滤器内血液HCT基本接近体内血液的HCT 因此计算前稀释的FF毫无意义 滤器的选择 合成膜的吸附作用是CRRT清除细胞因子的机制之一 但滤器的吸附作用在一定时间内可到达饱和 所以感染性休克患者接受RRT时应当定期更换血滤器以增加细胞因子的清除 更换滤器的另外一个原因是治疗过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率 滤膜的材料是决定滤器的性能 滤膜分为未修饰纤维素膜 修饰纤维素膜和合成膜等三大类型 纤维素膜的价格低廉 但通量低 生物相容性较差 经修饰的纤