GDM诊断、饮食指导、胰岛素

妊娠期糖尿病诊断 饮食指导 运动指导 胰岛素使用 2011年妊娠期糖尿病国际诊断标准 妊娠期糖尿病 gestationaldiaetesmellitus GDM 以往定义是指妊娠期首次发生和发现的不同程度的糖代谢异常 该定义包括妊娠前已经存在但被漏诊的孕前糖尿病者以及孕期伴随发生的糖耐量异常者 GDM诊断标准的研究至今已有40余年的历史 其间各国学者对GDM的诊断方法和标准 妊娠期应对哪些人群进行干预 对何种程度的糖代谢异常进行管理等问题争议不断 美国糖尿病学会 AmericanDiabetesAssociation ADA 2011年GDM诊断指南 ADA2011年1月发布的指南 对妊娠合并糖尿病的诊断标准进行了更新 主要变更如下 GDM的诊断标准建议采纳IADPSG 2000年 制定并推荐的标准 妊娠24 28周直接进行75gOGTT 不需要先进行50g葡萄糖筛查试验 glucosechallengetest GCT OGTT试验诊断GDM的标准 2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织 IADPSG 推荐的GDM诊断标准为 妊娠期采用75g葡萄糖负荷进行口服葡萄糖耐量试验 oralglucosetolerancetest OGTT OGTT的诊断界值如下 空腹 1小时 2小时血糖值分别为5 1 10 0 8 5mmol L 92 180 153mg dl 任何一项血糖值达到或超过上述界值 则诊断为GDM 此标准一经发表引起的国内外同行的关注 已成为GDM发展史中一个新的里程碑 2011年GDM诊断标准与以往诊断标准的不同之处 1 同时 重新规定了糖尿病分类和产后复查细则 详细情况如下 第一 诊断标准更为简单 由原来的行100gOGTT试验 检测空腹 糖负荷后1小时 负荷后2小时 负荷后3小时四点血糖 改为行75gOGTT试验 仅检测空腹 负荷后1小时 负荷后2小时三点血糖 2 OGTT血糖界值下降 将空腹血糖的诊断标准由5 3mmol L降至5 1mmol L 将负荷后2小时血糖的诊断标准由8 6mmol L降至8 5mmol L 3 诊断方法更加灵活 OGTT三项血糖中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM 4 诊断划分更加明确 进一步区分出孕前糖尿病和GDM 即在第一次妊娠检查时检测血糖情况 如果空腹血糖 7 0mmol L 或HbA1c 6 5 或OGTT负荷后2小时血糖 11 1mmol L 或随机血糖 11 1mmol L且伴有糖尿病典型症状者 即可判断孕前就患有糖尿病 如果正常 则在孕24 28周进行75gOGTT检查 以筛查有无GDM的存在 5 规范产后糖尿病筛查 新标准更加重视GDM患者产后转归为糖尿病的可能 规定对GDM患者在产后6 12周进行糖尿病筛查 如果血糖正常 则今后每隔3年筛查1次 基于我国地域广的特点 各地GDM的发病率存在着一定差异 对于资源落后的地区没有条件对所有孕妇进行血糖 fastingplasmaglucose FPG 检查 如果FPG 5 1mmol L 直接诊断GDM FPG 4 4mmol L 可暂不进行75gOGTT 仅需要对FPG在4 4 5 1mmol L者进行75gOGTT 妊娠糖尿病患者饮食控制之原则 1注意热量需求妊娠初期不需要特别增加热量 中 后期必须依照孕前所需的热量 再增加300大卡 天 由于体重减轻可能会使母体内的酮体增加 对胎儿造成不良影响 故孕期中不宜减重 2注意餐次分配 为维持血糖值平稳及避免酮血症之发生 餐次的分配非常重要 因为一次进食大量食物会造成血糖快速上升 且母体空腹太久时 容易产生酮体 所以建议少量多餐 将每天应摄取的食物分成5 6餐 特别要避免晚餐与隔天早餐的时间相距过长 所以睡前要补充点心 3摄取正确糖类 糖类的摄取是为提供热量 维持代谢正常 并避免酮体产生 不应误以为不吃淀粉类可控制血糖或体重 而完全不吃饭 而是应尽量避免加有蔗糖 砂糖 果糖 葡萄糖 冰糖 蜂蜜 麦芽糖之含糖饮料及甜食 可避免餐后快速的血糖增加 建议尽量选择纤维含量较高的未精制主食 可更有利于血糖的控制 如 以糙米或五谷饭取代白米饭 选用全谷类面包或馒头等 妊娠糖尿病孕妇早晨的血糖值较高 因此早餐淀粉类食物的含量必须较少 4注重蛋白质摄取 如果在孕前已摄取足够营养 则妊娠初期不需增加蛋白质摄取量 妊娠中期 后期每天需增加蛋白质的量各为6克 12克 其中一半需来自高生理价值蛋白质 如 蛋 牛奶 深红色肉类 鱼类及豆浆 豆腐等黄豆制品 最好每天喝至少两杯牛奶 以获得足够钙质 但千万不可以牛奶当水喝 以免血糖过高 5油脂类要注意烹调用油以植物油为主 减少油炸 油煎 油酥之食物 以及动物之皮 肥肉等 6多摄取纤维质在可摄取的份量范围内 多摄取高纤维食物 如 以糙米或五谷米饭取代白米饭 增加蔬菜之摄取量 吃新鲜水果而勿喝果汁等 如此可延缓血糖的升高 帮助血糖的控制 也比较有饱足感 但千万不可无限量地吃水果 三大营养物质比例来源合适 1 蛋白质 注重蛋白质质和量 适量优质蛋白 占总能量的12 20 2 脂类 减少饱和脂肪 增加单不饱和脂肪 少吃香肠 腊肉 禽皮 黄油 奶油 避免油炸食品 鱼籽 脑 动物油脂点心 脂肪 总能量20 30 1g 9kcal 3 碳水化合物 适量 多糖 低GI 血糖生成指数 占总热量的50 60 足量的多糖食物 兼顾血糖生成指数 GI 补充 多糖 复合碳水化合物 优点 1 刺激葡萄糖利用 2 减少肝脏葡萄糖产量 3 增加组织对胰岛素的敏感性 4 改善胰岛功能 增加胰岛素受体数目 5 降低餐后及平时血液中TG含量 高糖食物缺点 1 增加餐后血糖 2 短期内可能使使血糖恶化 3 易增加饭前血液中TG含量 低GI食物选择技巧 纤维含量高的食物 GI较低 如粗杂粮 蔬菜 某些水果 再就是 奶类 豆类GI普遍较低 膳食纤维和微量营养素 4 B族维生素 尤其B1 B6 可改善神经症状和代谢状况 抗氧化作用的维生素E 维生素C 胡萝卜素和微量元素硒能帮助消除积聚的自由基 防止生物膜的脂质过氧化 清除过氧化脂质的作用 对软化血管 防治动脉硬化有帮助 钙不足易并发骨质疏松 糖尿病三多一少 还有一 松 妊娠期间微量元素需要量增加铁 叶酸 维生素D的需要量增加了一倍 钙 磷 硫胺素 维生素B6的需要量增加了33 50 蛋白质 锌 核黄素的需要量增加了20 25 维生素A B12 C和能量 硒 钾 生物素 烟酸的需要量增加了18 左右 建议 在妊娠期有计划地增加富含维生素B6 钙 钾 铁 锌 铜的食物 如瘦肉 家禽 鱼 动物内脏 虾和奶制品 新鲜水果和蔬菜等 食谱编制步骤 1 计算理想体重 kg 身高 cm 1052 计算体重指数 BMI 体重 kg 身高2 m 2正常范围 BMI18 5 24kg m2 超重 24kg m2 肥胖 28kg m23 每日每kg标准体重能量供给量 4 计算全日总能量 理想体重 kg 能量供给量5 制定食谱 1 细算法 2 食谱交换份法 此法简单易行 6 食物交换7 食谱调整 随访 1 细算法食谱编制 女 25岁 孕28周 160cm 孕前59kg BMI 59 1 60 2 25kg m2 体重正常临床饮食医嘱En 160 105 30 38 1650 2090kcalPro 1800 20 4 90g 1gPro 4kcal Fat 1800 28 9 56gCHO 1800 52 4 234g按1 5 2 5 2 5三餐分配 把这些营养成分反推给一天内的每种食物 2 食物交换份法 2 食物交换份法份的概念 某食物能提供90kcal时 该食物重量计为一份 后附有1个食物交换份的实物图 简单计算 1800kcal 90kcal 20份食物交换份按全日1 5 2 5 2 5三餐分配食物份 即早 中 晚餐食物交换份份数为4 8 8 加餐后可调整为6餐 3 3 5 2 4 3 加餐时间一般为餐后3小时左右 6餐份数可根据血糖情况调整 运动治疗 GDM患者血糖控制标准 空腹或餐前BG 5 3mmol L餐后1小时BG 7 8mmol l 一般不检查 餐后2小时BG 6 7mmol l夜间BG4 4 6 7mmol L 孕前1型或2型糖尿病妊娠者控制目标 餐前 夜间BG值 3 3 5 6mmol L餐后BG峰值 5 4 7 1mmol LHbA1C 6 正常孕妇平均BG值波动范围 83 7 18 mg dl 83 7 18 mg dl 药物治疗 妊娠早期不宜使用口服降糖药 应在怀孕前停药 改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平 服用二甲双胍怀孕者 确定妊娠后停药 孕前开始服用小剂量叶酸400 800ug d GDM住院指征及胰岛素应用指征 住院指征 1 门诊饮食及运动控制不佳 2 血糖过高或过低 3 合并产科疾病 4 终止妊娠 使用胰岛素指征 1 饮食治疗 运动疗法 血糖控制不佳 2 孕早期高血糖 3 GDM开始治疗晚 且胎儿大于孕周者 4 酮体阳性 5 血糖正常 体重下降 仍要用胰岛素 GDM 胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系 但主要取决血糖升高程度 餐后高血糖为主 三餐前速效 tid餐后高血糖合并空腹血糖高 三餐前速效 睡前 22 00 中效 4次 或者早 晚餐前短效 晚餐前用预混 诺和灵30R或50R 3次 胰岛素剂量 体重以理想体重计算 kg 实际身高 cm 105早孕 0 1 0 3U kg 24 31周 0 8u kg32 35周 0 9u kg36 40周 1 0u kg安全用量 用计算出来的剂量 1 3 1 2测试用法 使用3天后 测一次血糖轮廓 三餐前半小时 餐后2h 00 00 调整剂量 血糖升高1mmol L 胰岛素增加2 4u 每天不超过4U 风险小 胰岛素使用中的注意事项 每周至少测2次血糖轮廓 并测同步尿常规 了解有无尿酮体 Somogi现象 测02 00血糖可证明 DKA治疗 进行及时有效的治疗 查血气2h一次 测血清丙酮 电解质 去除DKA的诱因 针对性纠正低血容量 高血糖和电解质紊乱 纠酸不要太积极 妊娠晚期发生DKA同时进持续胎儿监护 了解胎儿宫内状况 补液 常用生理盐水及5 葡萄糖纠正低血容量 小剂量胰岛素0 1u kg h 持续静点 血糖 13 9mmol L 应将RI加入生理盐水 4 6U hr 每小时测血糖 血糖 13 9mmol L 开始用5 GS NS 胰岛素 酮体转阴后 可改为皮下注射胰岛素调整血糖 产程中胰岛素剂量调整 产时血糖控制标准 mg dl mmol L ACOG BGINS U hr 液体 125ml hr 2202 5UNSBG 250 13 9 4U hr 静脉点滴insulin时 应该每小时测定血糖1型糖尿病孕妇在产程中每小时测定血糖 无合并症 孕 34周 不用促肺成熟 36周 促胎肺成熟 倍他米松5mg bid GDM合并早产 血糖控制不好 禁用地米 安宝 血糖控制理想 慎用地米 安宝 产褥期 体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少 GDM者对胰岛素敏感增加 胰岛素量一般应减少至孕期用量的1 3 1 2 产后1 2周胰岛素用量恢复至孕前水平 根据产后空腹血糖 餐后血糖调整胰岛素用量 若患者不能进食 静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例 妊娠期不用胰岛素者 产褥期不必用胰岛素 提倡母乳喂养 减少INS用量 除一般的产前检查内容外 需进行下列监测 血糖的测定 血糖动态监测 肾功能监护 DM或合并PE 眼底检查 DM D或R 监测血压 早孕期 畸形中孕 胎儿生长过快 脊柱裂 心脏畸形 直肠闭锁 无脑畸形 内脏异位等 20 22周 B超除外胎儿的严重畸形 特别是心脏畸形 严密观察胎儿生长发育28周后 每4 6周B超检查一次计数胎动胎心监护 32 34周开始 保暖 监测新生儿血糖 预防低血糖 检查Hb Hct