COPD呼衰护理查房

老年病科 24床杨英慢性阻塞性肺炎 肺气肿 肺心病 型呼吸衰竭护理查房 董双华张泽涵 目录 第一部分 基本概念 肺部解剖图 一 慢性阻塞性肺炎 又称阻塞性肺气肿 系终末细支气管远端部分膨胀 并伴有气腔壁的破坏 近数十年来阻塞性肺气肿的发病率显著增高 这是由于大气污染 吸烟和肺部慢性感染等诱发慢性支气管炎 进一步演变为本病 慢性阻塞性肺炎临床表现 肺气肿患者常有气急症状 急性发作期并发呼吸衰竭或右心衰竭可出现相应症状 肺气肿患者出现头痛可能提示CO2潴留 应进一步作动脉血气分析 低氧血症者有发绀 也可继发性红细胞增多 慢性阻塞性肺炎常见并发症 自发性气胸呼吸衰竭慢性肺源性心脏病和右心衰竭胃溃疡睡眠呼吸障碍 慢性阻塞性肺炎治疗措施 改善患者一般状况 提高机体抵抗力 防止感冒和下呼吸道感染至关重要 可采取耐寒锻炼 肌注卡介苗素等 呼吸训练 指导患者作深而慢的腹式呼吸和缩唇呼气呼吸肌锻炼家庭氧疗 二 肺源性心脏病 肺源性心脏病 简称肺心病 主要是由于支气管 肺组织或肺动脉血管病变所致肺动脉高压引起的心脏病 根据起病缓急和病程长短 可分为急性和慢性两类 临床上以后者多见 本病发展缓慢 临床上除原有肺 胸疾病的各种症状和体征外 主要是逐步出现肺 心功能衰竭以及其他器官损害的征象 肺 心功能代偿期 慢性咳嗽 咳痰 气急 活动后心悸 呼吸困难 乏力和劳动耐力下降 肺 心功能失代偿期 本期临床主要表现以呼吸衰竭为主 有或无心力衰竭 肺源性心脏病临床表现 肺源性心脏病并发症 肺性脑病酸碱失衡及电解质紊乱心律失常消化道出血弥散性血管内凝血 DIC 肺源性心脏病相关检查 1 血气分析 肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症 PaO26 6kPa 50mmHg 表示有呼吸衰竭 2 血液检查 红细胞及血红蛋白可升高 全血黏度及血浆黏度可增加 合并感染时 白细胞总数增高 中性粒细胞增加 部分病人血清学检查可有肾功能或肝功能改变 血清钾 钠 氯 钙 镁均可有变化 除钾以外 其他多低于正常 肺源性心脏病治疗 1 急性加重期 1 控制感染 2 氧疗 3 控制心力衰竭 4 控制心律失常2 缓解期 采用中西药结合的综合措施 三 型呼吸衰竭 又名高碳酸性呼吸衰竭 血气分析特点是PaO250mmHg 系肺泡通气不足所致 单纯通气不足 低氧血症和高碳酸血症的程度是平行的 若伴有换气功能障碍 则低氧血症更为严重 如COPD 型呼吸衰竭临床表现 除原发病症状外主要为缺氧和二氧化碳潴留的表现 如呼吸困难 急促 精神神经症状等 并发肺性脑病时 还可有消化道出血 可有口唇和甲床发绀 意识障碍 球结膜充血 水肿 扑翼样震颤 视神经乳头水肿等 型呼吸衰竭治疗措施 首先积极治疗原发病 合并细菌等感染时应使用敏感抗生素 去除诱发因素 保持呼吸道通畅和有效通气量 可给于解除支气管痉挛和祛痰药物 如沙丁胺醇 舒喘灵 硫酸特布他林 博利康尼 解痉 乙盐酸氨溴索等药物祛痰 必要时可用肾上腺皮质激素静脉滴注 型呼吸衰竭治疗措施 纠正低氧血症 可用鼻导管或面罩吸氧 严重缺氧和伴有二氧化碳潴留 有严重意识障碍 出现肺性脑病时应使用机械通气以改善低氧血症 纠正酸碱失衡 心律紊乱 心力衰竭等并发症 第二部分 病例汇报 患者一般资料 姓名 杨英床号 24床性别 男年龄 75岁入院日期 2015 1 12责任护士 张泽涵 病史简介 现病史 患者于10年前无明显诱因出现咳嗽 咳痰 咳白色泡沫痰 量20ml每天 晨起明显 好发于秋冬季 伴胸憋气短 活动后明显 1年前患者症状加重 住我院呼吸科确诊为 慢性支气管炎 肺气肿 肺心病 1月前着凉后上述症状加重 伴活动后气短明显 夜间憋醒 伴呼吸困难 患者自发病以来伴夜间阵发性呼吸困难 无发热 无咯血胸痛 无浓痰 饮食睡眠差 大小便正常 既往史 肺大泡 高血压病6年余 口服降压零号 6年前行小肠疝气手术 疾病诊断 入院诊断 1慢性阻塞性肺炎并肺感染2肺气肿3肺心病4呼吸衰竭中间诊断 1慢性阻塞性肺炎并肺感染2肺气肿3肺心病4 呼吸衰竭5高血压病死亡诊断 1肺性脑病2AECOPD3肺心病4心力衰竭4 呼吸衰竭5电解质紊乱6高血压病 相关检查 入院心电图 实验室检查 动脉血气 治疗措施 第三部分 护理程序 入院护理评估 老年病科23床 患者 杨英 男 75岁 汉族 职业 干部 入院日期2015年1月12日 入院方式 轮椅 入院诊断 慢性阻塞性肺炎并肺感染 肺气肿 肺心病 呼吸衰竭 费用支出 医保 宗教 无 语言清晰 意识清楚 T36 9 P78 R18 BP145 86mmHg 1 病史 吸烟史40年 慢性支气管炎10年 肺气肿 肺心病诊断1年 长期大剂量服用降压零号 倍他乐克 无糖尿病史 2 心理认知 病人及家属对本病认识不足 家属消极对待治疗 不能很好的给患者支持 3 查体 皮肤 粘膜无出血点 右侧髋部4 5cm 压疮 结膜充血 颈静脉怒张 口唇发绀 桶胸 双下肢无浮肿 再次评估 老年病科24床 患者 杨英 男 75岁 中间诊断 慢性阻塞性肺炎并肺感染 肺气肿 肺心病 呼吸衰竭 高血压病2015 1 16 10Am T36 7 P98次 分 R23次 分 BP128 76mmHg 排泄 尿潴留 2015 1 17 4Am T36 1 P100次 分 R24次 分 BP145 86mmHg 意识 模糊 躁动 2015 1 18 6Pm T36 P96次 分 R22次 分 BP115 65mmHg 意识状态 昏迷 入院护理记录 2015 1 12 8Am 患者以 慢性支气管炎并肺感染急性加重期 肺气肿 肺心病 呼吸衰竭 收入院 轮椅推入病房 自述 乏力 咳嗽 咳白色粘痰 量10ml 天 胸憋 气短 喘 无心前区不适 无头晕 头痛等症 双下肢无水肿 无过敏史 医嘱内科 级护理 低盐低脂饮食 完善相关辅助检查 吸氧 抗炎 平喘 改善循环对症治疗 给患者做入院评估 入院宣教 嘱其精神放松 积极配合治疗 护士签名 张泽涵 护理记录 1 13 8AM 患者精神差 咳白色粘痰 喘 活动后气短 口唇发绀 继续静点克林霉素 血必净 左氧氟沙星及多索茶碱抗炎解痉对症治疗 持续低流量吸氧 抬高床头 指导患者精神放松 有效吸氧 有效排痰 患者能咳出少量白色粘痰并能掌握有效吸氧技巧 护士签名 张泽涵 护理记录 1 14 患者精神差 胸憋气短加重 被迫右侧卧位 精神紧张 急查动脉血气示 氧分压67mmHg 二氧化碳分压84mmHg PH值7 3 患者二氧化碳潴留严重 抬高床头 采取功能位 给予持续低流量吸氧 指导患者有效吸氧 并给患者心理支持 患者紧张情绪消失 护士签名 张泽涵 护理记录 1 15 患者精神差 颜面 口唇及指趾端发绀 球结膜充血水肿 颈静脉怒张 双下肢轻度浮肿 自述 乏力 胸憋 气短 咳白色粘痰 持续低流量吸氧 协助患者取舒适体位 精神放松 患者生命体征平稳 停记特护记录单 护士签名 张泽涵 护理记录 1 16 患者排尿困难 给予留置导尿 引流出黄色尿液 量300ml 记录护士 张泽涵 护理记录 1 17 3Am 50 患者大汗 张口呼吸 颜面口唇及肢端发绀 四肢末梢循环差 测血压150 95mmHg 意识模糊 躁动不安 浑身湿冷 球结膜水肿 急查血气回报 PH7 2PO225mmHgPCO296mmHg 下病危通知 建立两路静脉通道 床旁心电血压血氧监测 可拉明 洛贝林兴奋呼吸 氨茶碱解痉改善通气治疗 20分钟上述症状无好转 家属拒绝气管插管 护士签名 皇甫晓燕 护理记录 1 17 10Am 患者呈浅昏迷状态 浑身湿冷 张口呼吸 球结膜水肿 口唇发绀 心律82次 分 血压75 50mmHg 血氧饱和度35 继续呼吸兴奋剂维持 多巴胺升压 美洛培南抗炎 血浆支持治疗 给予保暖患者意识未能恢复 护士签名 李丽霞 护理记录 1 17 6Pm 患者呈深昏迷状 张口呼吸 颜面 口唇及肢端发绀明显 四肢循环差 血压118 58mmHg 血氧饱和度52 心律97次 分 呼吸22次 分 给予保暖 向家属交待病情 继续目前抗炎 呼吸兴奋剂 升压 生命支持 维持治疗 安慰家属 患者家属已做好临终准备 护士签字 苑从茹 护理记录 1 18 3Am 患者突然叹气样呼吸 血压下降40 16mmHg 大动脉搏动消失 心律40次 分 血氧饱和度测不到 患者家属签字拒绝抢救 拒绝气管插管 3AM07分患者呼吸 心跳停止 心电图呈一直线直线 瞳孔散大固定 死亡 护士签字 苑从茹 护理诊断 P1 气体交换受损 肺组织功能下降 1 12 P2 组织完整性受损 躯体长期受压 血液循环不良 1 12 P3 护理安全隐患 跌倒 坠床 管道 皮肤损伤加重 患者病情重及高龄致活动能力下降 1 12 P4 清理呼吸道无效 肺感染 咳痰无力 1 13 护理诊断 P5 体液过多 心输出量减少 1 14 P6 水电解质失调 心肺功能下降 1 14 P7 自理缺陷 活动无耐力 1 14 P8 尿潴留 1 16 P9 焦虑 恐惧 绝望 疾病晚期 1 16 P10 潜在并发症 不能维持自主呼吸 1 17 P11 急性意识障碍 肺性脑病 1 17 P1 气体交换受损 肺组织功能下降预期目标 1 病人的动脉血气分析值在基础范围内2 病人能够掌握有效地呼吸技巧3 病人喘憋症状减轻护理措施 1 给舒适体位 抬高床头 半卧位 功能位 2 持续低流量吸氧 2L min 指导氧疗的作用及有效吸氧 3 指导病人有效呼吸 缩唇式呼吸 即鼻吸气 口缩唇呼气 呼与吸的比为3 1 尽量呼出二氧化碳 改善通气 4 根据病情变化 指导病人酌情活动 增加肺活量 护理评价 3评估日期 1 17 P2 组织完整性受损 躯体长期受压 血液循环不良预期目标 组织破损情况有改善 表现为红 肿胀和疼痛症状减轻 护理措施 1 使用气垫床 每2h翻身一次 若病情加重 可酌情减少翻身次数 2 皮肤破损处涂碘伏 喷洒金因肽 每日4次 3 保持床铺平整 干燥 整洁 无碎屑 护理评价 2评估日期 1 17 P3 护理安全隐患 跌倒 坠床 管道 皮肤损伤加重 与患者病情重及高龄致活动能力下降有关预期目标 患者未发生上述危险护理措施 1 做好各种护理评估及护理措施并加强巡视 2 使用各种标示卡 防止坠床 3 注意吸氧管道的弯曲 受压 堵塞 以免造成无效吸氧等意外 4 观察电极片粘贴处皮肤情况 必要时更换 5 注意躺压心电监测导线 造成皮肤损伤护理评价 1评价日期 1 17 P4 清理呼吸道无效 肺感染 咳痰无力预期目标 1 病人保持呼吸道通畅 2 病人掌握有效的呼吸技巧 护理措施 1 指导病人有效的排痰技巧 1 取半坐卧位或坐位 利于排痰 2 缩唇呼吸 以引发咳嗽反射 3 酌情增加病人活动量 利于痰液排出 4 双手稳定的按压胸壁下侧 有助于咳嗽 2 拍痰前可协助病人翻身 拍背 由下向上 由外向内 叩击的手法是 取坐位或侧卧位 操作者将手背隆起 手掌中空 手指弯曲 拇指紧靠示指 有节奏地从肺底自下而上 由外向内轻轻叩击 边叩边鼓励患者咳嗽 3 必要时雾化吸入 护理评估 2评价日期 1 16 P5 体液过多 心输出量减少预期目标 病人维持适当的液体量和电解质平衡 在治疗下水肿尽量消退 护理措施 1 抬高下肢 增加静脉回流 2 必要时将水肿的阴囊托起 固定 减轻水肿 3 尽可能使用输液泵 严格控制输液速度 20 30滴 分 4 记24h出入量 保持体液平衡 5 指导家属给患者进食优质蛋白 高热量 低盐的饮食 护理评价 3评价日期 1 17 P6 水电解质失调 心肺功能下降预期目标 水电解质得到纠正 维持在正常范围内护理措施 1 详细记录出入量2 给病人进食含钾高的食物 如橘子 香蕉等 3 保持呼吸道通畅4 低流量吸氧 杜绝无效吸氧 保证氧疗效果 6 补液护理评价 3评价时间 1 17 P7 自理缺陷 活动无耐力预期目标 病人卧床期间生活需要得到满足护理措施 1 做好晨晚间护理 保持床单位整洁及病服的干净 2 帮助病人修剪手指甲和脚趾甲 防止划伤皮肤 3 与家属实时沟通 保持患者的个人卫生 提供及时有效的帮助 护理评价 1评估时间 1 17 P8 尿潴留预期目标 病人能排空膀胱内的尿护理措施 1 按摩腹部 患者排尿时为患者提供隐蔽的环境 2 嘱患者及时排尿 3 用温水或热毛巾为患者擦洗会阴 4 为患者留置导尿 5 每日两次为患者清洗会阴 更换集尿袋一次 6 经常观察尿管的情况 保持尿管的通畅 防止打折 扭曲 受压 7 间歇的关闭及引流尿液 训练患者的排尿功能 P9 焦虑 恐惧 绝望 疾病晚期预期目标 患者焦虑较前减轻 能较为平静缓和的接受疾病的最终发展 护理措施 1 对病人表示同情和理解 采用态度温和 尊重病人的方式 为病人提供护理 2 帮助病人及家属正确评价目前面临的情况 3 给病人提供表达悲观情绪的机会 4 给家属与病人提供沟通的机会 鼓励家属表达对病人的关心和爱护 护理评估 3评价日期 1 17 P10 潜在并发症 不能维持自主呼吸预期目标 1 病人呼吸困难减轻 2 在呼吸机辅助下 表现为呼吸平稳 通气 换气功能维持正常 二氧化碳潴留减轻 护理措施 1 嘱病人绝对卧床休息2 观察病人病情变化 若有呼吸过缓或意识障碍加重 提示二氧化碳潴留加重 应通知医生