CRRT指征和剂量-血液净化治疗

2007 GambroLundiaAB 1 CRRT的指征和剂量 中区培训师黎广祥 Debatescontinued 2007 GambroLundiaAB 2 1 关于CRRT概念2 关于AKI与ARF3 关于ARF的存活率4 关于CRRT时机与生存率5 关于CRRT的适应症6 关于CRRT的剂量 关于 2007 GambroLundiaAB 3 关于CRRT的概念 2007 GambroLundiaAB 4 CRRT的概念 ContinousRenalReplacementTherapy连续性肾替代治疗 2007 GambroLundiaAB 5 Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours day 旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗 这种治疗应该24小时 日持续进行 BellomoR RoncoC MehtaR NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies AJKD Vol28 No 5 Suppl3 November1996 2007 GambroLundiaAB 6 1 关于CRRT概念2 关于AKI与ARF3 关于ARF的存活率4 关于CRRT时机与生存率5 关于CRRT的适应症6 关于CRRT的剂量 关于 2007 GambroLundiaAB 7 关于AKI与ARF 2007 GambroLundiaAB 8 急性肾损伤 AKI 与急性肾衰竭 ARF 1951年 HomerWSmith首次引入了 急性肾衰竭 这一概念 近年的研究表明 住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关 近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤 acutekidneyinjury 替代急性肾衰竭 2007 GambroLundiaAB 9 1 关于CRRT概念2 关于AKI与ARF3 关于ARF的存活率4 关于CRRT时机与生存率5 关于CRRT的适应症6 关于CRRT的剂量 关于 2007 GambroLundiaAB 10 关于ARF的存活率 2007 GambroLundiaAB 11 背景 迄今为止 急性肾功能衰竭ARF仍是威胁生命的重症之一 第二次世界大战时期 ARF的病死率为91 朝鲜战争和越南战争时期 病死率下降至68 和67 近年来 单纯的ARF的病死率已下降至7 23 但是加杂的ARF 或称加强监护病房ICU的ARF 病死率仍高达50 80 2007 GambroLundiaAB 12 1 关于CRRT概念2 关于AKI与ARF3 关于ARF的存活率4 关于CRRT时机与生存率5 关于CRRT的适应症6 关于CRRT的剂量 关于 2007 GambroLundiaAB 13 关于CRRT时机与生存率 2007 GambroLundiaAB 14 如何界定CRRT干预AKI的 早 与 晚 Whichoneisthebest BUN Cr 尿量 RIFLE标准 ICU住院时间 2007 GambroLundiaAB 15 BUN能否界定CRRT的介入时机 无论是2002年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验均显示 使用BUN界定CRRT介入时机并不能改善AKI患者的生存率 Gibney WhenShouldRenalReplacementTherapyforAcuteKidneyInjuryBeInitiatedandDiscontinued BloodPurif 2008 26 473 484 2007 GambroLundiaAB 16 肾小球滤过率vs血清肌酐含量 2007 GambroLundiaAB 17 血清肌酐 肌酐变化没有特异性 既不能反映肾损伤的性质 如缺血或中毒 损伤的部位 如肾小球或肾小管 也不能判断损伤的程度 肾功能损伤早期 血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感 血肌酐值在肾功能丧失50 以上才起变化 其变化落后于肾小球滤过率 glomerularfiltrationrate GFR 同时其还受到年龄 性别 进食 肌肉容量 药物 水化情况等因素的影响 2007 GambroLundiaAB 18 尿量能否界定CRRT的介入时机 Souichi HemodialysisInternational 2004 8 320 325 86 14 Earlygroup Lategroup ARandomizedControlledstudy28例冠脉搭桥术后AKI患者Earlygroup尿量 30ml h持续3h 14casesLategroup尿量 20ml h持续2h 14cases 2007 GambroLundiaAB 19 ICU住院时间能否界定CRRT的介入时机 ACase Controlstudy64例心脏外科术后AKI患者Earlygroup手术后0 78d 36casesLategroup手术后2 55d 28cases Maqsood Earlyhemofiltrationimprovessurvivalinpost cardiotomypatientswithacuterenalfailure EuropeanJournalofCardio thoracicSurgery 26 2004 1027 1031 2007 GambroLundiaAB 20 RIFLE标准 2002年在意大利维琴察的ADQI会议上制定2003年在圣地亚哥CRRT会议上提出目的 根据肾功能对病人进行分期分期风险期损伤期衰竭期结局 肾功能丧失终末期肾病 Bell et al Optimalfollow upafterCRRTinARFpatientsstratifiedwithRIFLEcriteria NephrolDialysisandTransplantation 2005 2007 GambroLundiaAB 21 RIFLE标准 金标准 风险期Risk 损伤期Injury 衰竭期Failure 肾功能丧失Loss 肌酐升高x1 5或GFR降低 25 UO 0 5ml kg hrx6小时 肌酐升高x2或GFR降低 50 UO 0 5ml kg hrx12小时 肌酐升高x3或GFR降低 75 或血清肌酐 4mg dl并且急性升高 0 5mg dl UO 0 3ml kg hrx24小时或无尿x12小时 持续性ARF 肾功能完全丧失 4周 终末期肾病 3个月 ESRD 早期开始 肾小球滤过率GFR准则 尿输出量准则 2007 GambroLundiaAB 22 2005年BELL等回顾性的分析了207名CRRT治疗的AKI患者首次采用RIFLE分期评价AKI的预后 Bell NephrolDialTransplant 2005 20 354 360 R I L E F 2007 GambroLundiaAB 23 AKI的RIFLE分期与预后 该研究发现 ICU住院AKI患者预后与RIFLE分期有显著相关 与APACHEII评分无显著相关性 2007 GambroLundiaAB 100 清除率较高和病情严重程度评分较低的病人有更好的结局 Paganinietal AJKD 1996 ClevelandClinicFoundation 病人结局 存活率 BUN 60mg dl的病人有更高的存活率 Gettings et al Outcomeinpost traumaticARF IntensiveCareMedicine 2007 GambroLundiaAB 25 病人结局 存活率 CVVH开始时 生存者的尿素氮 BUN 更低 更低的BUN 更早的开始 无论治疗剂量大小 早期治疗均能提高生存率 EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF Ronco Bellomostudy Lancet july00 开始CRRT血尿素氮BUN 生存者 死亡者 2007 GambroLundiaAB 26 合计 衰竭 损伤 风险 没有急性肾损伤 连续性变量以中值 四分位数间距 表示 而分类变数则以百分数表示 LOS 住院时间 ICU 重症监护病房 P 0 001在无急性肾损伤 RIFLE类风险 RIFLE类损伤及RIFLE类衰竭等四个子群之间 在ADQI RIFLE 分级中的患者结局参数 Hosteetal CritCare2006 10 3 R73 住院死亡率 5 5 8 8 11 4 26 3 13 3 2007 GambroLundiaAB 27 心脏手术后血浆肌酐浓度改变对死亡率的影响 在血浆肌酐浓度低的状况下 即使轻微的增加都对肾脏功能有显著的冲击再者 这些结果显示轻微的血浆肌酐浓度增加对患者结局也会有重大的影响 Lassniggetal JAmSocNephrol2004 2007 GambroLundiaAB 28 CRRT开始的时机对预后的影响 Gettings等人的研究展示了早期开始对预后的益处 研究人员就早期开始CRRT对住院时间 LOS CRRT时间 肾功能恢复和生存率的影响进行了研究 虽然对大多数其他参数的影响并不显著 但最重要的参数 生存率 却例外 在早期开始组中 生存率明显更高 Gettingsetal IntensiveCareMed1999 2007 GambroLundiaAB 29 急性肾衰竭ARF诊断与CRRT开始时机 卫生部血液净化SOP2010年1月 第六章 连续性肾脏替代疗法四 治疗时机急性单纯性肾损伤患者血清肌酐 354 mol L 或尿量 0 3ml kg h 持续24小时以上 或无尿达12小时 急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2 3倍 或尿量 0 5ml kg h 时间达12小时 即可行CRRT 对于脓毒血症 急性重症胰腺炎 MODS ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗 当有下列情况时 立即给予治疗 严重并发症经药物治疗等不能有效控制者 如容量过多包括急性心力衰竭 电解质紊乱 代谢性酸中毒等 卫生部血液净化SOP2010 ARF诊断方法內容主要来源于国际急性透析质量倡议 ADQI 小组开发的一个临床应用指标 RIFLE分期系统但要求明显要低一些 即患者失去肾功能的风险高一些 2007 GambroLundiaAB 30 结论 CRRT开始的时机对患者结局的影响 越早开始生存率越高 2007 GambroLundiaAB 31 1 关于CRRT概念2 关于AKI与ARF3 关于ARF的存活率4 关于CRRT时机与生存率5 关于CRRT的适应症6 关于CRRT的剂量 关于 2007 GambroLundiaAB 32 关于CRRT的适应症 2007 GambroLundiaAB 33 CRRT的临床适应症 分类一 肾脏适应证伴有少尿或无尿的ARF氮血症液体超负荷肿瘤溶解综合症脓毒血症脑水肿 非肾脏适应证药物过量代谢性疾病挤压伤CPB IABP ECMO脓毒血症ARDS液体超负荷CHF充血性心脏衰竭 2007 GambroLundiaAB 34 非肾脏疾病适应症的症状分类 心源性 手术后水钠储留 容量过负荷电解质和酸碱代谢紊乱心力衰竭 容量负荷过多心源性休克挤压综合症 挤压性心衰肺水肿心肺旁路手术后器官移植手术后 肺功能相关水钠储留 容量过负荷急性呼吸窘迫综合症 ARDS 炎症反应 感染相关败血病 全身炎症反应综合症 败血性休克急性坏死性胰腺炎挤压综合症 器官衰竭多器官功能障碍综合症 MODS 或多器官衰竭 MOF 肝肾衰竭 水溶性药物或毒物中毒 体温过高 发热 2007 GambroLundiaAB 35 CRRT的适应证肾脏替代与肾脏支持 肾脏替代危及生命的适应证 高钾血症酸血症肺水肿尿毒症并发症溶质控制脱水调节电解质和酸碱平衡 METHA 肾脏支持营养CHF时的脱水细胞因子清除 脓毒血症 癌症化疗ARDS时的呼吸性酸中毒MOF时的液体管理 R L Metha BloodPurification2001 19 227 232 2007 GambroLundiaAB 36 CRRT的适应证 非梗阻性少尿 尿量30mmol l 临床显著的器官水肿 特别是肺水肿 高钾血症 K 6 5mmol l 严重的进行性血钠紊乱 Na 180或39 5 RONCO R Bellomo C Ronco CriticalCare2000 4 339 345 2007 GambroLundiaAB 37 ICU内的CRRT适应证 AEIOU Acidosis Electrolytes Intoxications Overload Uremia MOLITORIS 酸中毒 电解质 中毒 液体过载 尿毒症 BruceA Molitoris CriticalCareNephrology2005 151 154 2007 GambroLundiaAB 38 BruceMolitoris的AEIOU分类 ASA acetylsalicylicacid乙酰水杨酸or阿斯匹林Theophyline茶碱Ethyleneglycol乙二醇Cytonxanorcyclophosphamideor环磷酰胺CHF congestiveheartfailure充血性心脏衰竭 BruceA Molitoris CriticalCareNephrology2005 151 154 2007 GambroLundiaAB 39 哪些科室什么样的病人需要CRRT 适合下列标准之一的病人 需要血透 但在进行血透时可能出现血液动力学不稳定 同时需要彻底纠正机体水 电解质 酸碱失衡 1 心输出量很低 又有尿毒症的病人 如急性肾衰合并心衰 肾科 2 利尿不适当或利尿药无效 而高血容量的病人 溶质清除的超滤率超出基本CAVH能力的病人 如烧伤 心脏搭桥术后 移植肾功能延迟恢复 烧伤科 心外科 泌外科 3 肾功能低下 需要大量血液制品和 或静脉高营养以提供营养支持的病人 如大手术后 严重创伤后 外科 ICU 2007 GambroLundiaAB 40 CRRT在ARF中的扮演什么样的角色 清除毒素 尿素 肌酐 调节电解质和水平衡调节酸碱平衡防止肾脏组织的进一步损伤促进肾脏功能的恢复 2007 GambroLundiaAB 41 1 关于CRRT概念2 关于AKI与ARF3 关于ARF的存活率4 关于CRRT时机与生存率5 关于CRRT的适应症6 关于CRRT的剂量 关于 2007 GambroLundiaAB 42 关于CRRT的剂量 2007 GambroLundiaAB 43 溶质清除率 尿素 肌酐Kt V K 透析器清除率 t 治疗时间 V 病人液体容量 PRU 尿素减少的百分比PercentageReductionofUrea 在IHD时 PRU 治疗前 治疗后 治疗前在CRRT时 PRU 输入管数值 回输管数值 尿素 肌酐 在CRRT时 PRU CVVHD或后稀释CVVH DF的废液数值根据废液流速制定剂量要优于溶质清除率根据Ronco和Bellomo进行的存活研究 CRRT的剂量 清除率 K 单位时间内 ml min 能够从中完全清除某种物质的血液容量 2007 GambroLundiaAB 44 CRRT的剂量 什么剂量对于ARF病人是足够的 Ronco Bellomo et al EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF Lancet 2000 2007 GambroLundiaAB 45 CVVH剂量 结局 Ronco Bellomo et al EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF Lancet 2000 2007 GambroLundiaAB 46 CVVH剂量 结局 治疗剂量对ARF病人的病死率 残疾率有影响以35ml h kg的剂量开始CVVH 例如70kg重的病人 2450ml h 持续性治疗比间歇性治疗更有效并且更易耐受早期开始对结局有益 Ronco Bellomo et al EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF Lancet 2000 2007 GambroLundiaAB 47 Saudanetal KidneyInt 2006 42ml kg h 25ml kg h 生存率比较CVVH与CVVHDF CVVHDF高剂量组的生存率明显高于通常的报道值CVVH低剂量组的生存率与多数文献报道的一致並与Ronco的35ml kg hr组一致CVVHDF组中 约有60 的剂量是对流与30 是弥散 2007 GambroLundiaAB 48 Gambro卫星会全国危重病急救医学学术会议2009 V A N I H 急性肾功能衰竭试验网络 ATN 研究 英国皇家珀斯医院DavidMorgan博士 2008发表 2007 GambroLundiaAB 49 急性肾功能衰竭试验网络 AcuteRenalFailureTrialNetwork ATN 研究 ATN研究是一项包括1124例危重症患者的多中心 前瞻性 随机试验 研究受试者被随机分配到强化剂量组或非强化剂量组 根据贯序器官衰竭评估 SequentialOrganFailureAssessment SOFA 评分将研究受试者分为血流动力学稳定或不稳定 然后分配适当的治疗模式 SOFA评分能够测定患者器官功能的范围或器官衰竭的速率 根据6项内容进行评分 呼吸系统 心血管系统 肝脏 凝血系统 肾脏和神经系统各1分 评分越高 说明器官衰竭越严重 2007 GambroLundiaAB 50 ATN研究 治疗参数 研究受试者被随机分配到强化剂量组或非强化剂量组 对于CRRT CVVHDF 100 前稀释 患者 强化剂量为35mL kg hr 非强化剂量为20mL kg hr 对于IHD患者 强化剂量为每周6次 每次Kt V约为1 2 非强化剂量为每周3次 每次治疗Kt V约为1 2所有治疗中80 采用GambroAN69 膜滤器CRRT组100 采用Gambro袋装碳酸氢盐透析液 置换液 2007 GambroLundiaAB 51 ATN研究分组 1124例患者27家医院3年 强化治疗策略 561例患者 随机分组 非强化治疗策略 563例患者 2007 GambroLundiaAB 52 ATN研究的结果 发现 Intensiverenalsupportincriticallyillpatientswithacutekidneyinjurydidnotdecreasemortality improverecoveryofkidneyfunctionorreducerateofnon renalorganfailures 对并发急性肾衰的重症患者强化肾脏支持并不能减少死亡率 也无法改善其肾功能恢复和减少非肾脏器官衰竭发生率 N Engl J Med2008 359 RENAL研究 RandomizedEvaluationofNormalvs AugmentedLevelofRenalReplacement 2009发表 2007 GambroLundiaAB 54 RENAL研究设计 1508位病人35家医疗机构3年 加强剂量CRRT 后稀释CVVHDF废液剂量40ml kg hr 747位病人 随机分组 常规剂量CRRT 后稀释CVVHDF废液剂量25ml kg hr 761位病人 2007 GambroLundiaAB 55 RENAL治疗参数 所有患者均采用CVVHDF治疗模式100 后稀释置换液输入透析液与置换液比为1 1废液流速 25ml kg hour 低剂量 较低强度 废液流速 40ml kg hour 高剂量 较高强度 血流速 150mL min100 治疗采用GambroAN69 膜滤器100 治疗采用Gambro袋装碳酸氢盐透析液 置换液 2007 GambroLundiaAB 56 RENAL研究中CRRT的开始时间 患者全部以CRRT开始肾替代治疗 平