AECOPD临床思维

AECOPD临床思维 内容摘要 定义和概况COPDAOCSAECOPD严重度评估和分级治疗治疗 COPD的定义 2011年GOLD指南 是一种可以预防和可以治疗的常见疾病 其特征是持续存在的气流受限 替代 不完全可逆性气流受限 确定气流受限的诊断标准的金标准 吸入支气管扩张剂后FEV1 FVC 70 COPD患病率 COPD患者1亿人 发病率8 2 且在不断升高 COPD的全身效应 systemiceffects 低体重 BMI下降 人体组成改变 FFM下降 骨骼肌功能障碍全身炎症反应其它系统 心血管 神经 骨骼等 COPD与慢支 肺气肿和哮喘的关系 当慢支 肺气肿患者肺功能检查出现气流受限 并且不完全可逆时 就能诊断为COPD 若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限 则不能诊断为COPD部分哮喘患者随着病程延长 可出现较明显的气道重塑 导致气流受限的可逆性明显降低 临床上很难与COPD鉴别 气流受限 哮喘 肺气肿 慢支 哮喘 COPD重叠综合征 ACOS 2014年 GOLD和全球哮喘防治倡议 GINA 科学委员会共同商定并正式提出 哮喘 COPD重叠综合征 ACOS 的名称 在2014年版GOLD报告中仅有简要的背景摘要 在2014年版GINA报告中正式全文发表 ACOS以持续性气流受限为特征 通常既有哮喘又有COPD的症状特点 当患者所具有的哮喘和COPD的症状特点数量相似时 就应考虑ACOS的诊断 此外 如果其吸入支气管扩张剂后1秒用力呼气容积 FEV1 用力肺活量 FVC 0 7 同时伴有可逆性或显著可逆性气流受限 即符合ACOS诊断 哮喘 COPD重叠综合征 ACOS AECOPD的定义 AECOPD是指一种急性起病的过程 其特征是患者呼吸系统症状恶化 超出日常的变异 并且导致需要改变药物治疗 AECOPD的定义 AECOPD是一种临床除外诊断 临床和 或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病 例如 肺炎 充血性心力衰竭 气胸 胸腔积液 肺栓塞和心律失常等 AECOPD是COPD疾病病程的重要组成部分 降低患者生活质量使症状加重 肺功能恶化 需数周才能恢复加速患者肺功能下降的速率特别在住院患者中 与死亡率增加相关加重社会经济负担 AECOPD的危害 2006年美国AECOPD病死率4 3 人均费用9545美元国内AECOPD住院患者每人每次平均住院费用高达1598元人民币对于慢阻肺患者 人的一生中超过25 的医疗费用花费在最后一年当中 AECOPD频发增加临床治疗失败率 n 107 至少有一次治疗失败的病例数 0 20 40 60 80 100 14 AECOPD的严重性 急性加重伴呼吸性酸中毒的住院患者死亡率近10 需要机械通气的患者出院后1年内死亡率达40 出院后3年内的全因死亡率达49 预防 早期诊断 及时治疗急性发作对于减轻COPD负担至关重要 AECOPD的风险 Donaldson等证明严重的COPD急性加重与心血管不良事件风险增加有关 他们从超过5000名英格兰和威尔士籍患者获得的数据表明 在COPD急性加重后的第一个5天内心肌梗死的风险增加2 27倍 在第一个49天内 中风的风险增加1 26倍 内容摘要 定义和概况严重度评估和分级治疗病因学综合评估严重性评估分级治疗治疗 80 感染因素所致细菌感染40 60 病毒感染30 非典型病原体5 10 20 非感染因素所致环境因素服药依从性差 导致COPD患者加重的原因主要是感染 HoussetBetal InterJAntimicrobialAgents 2007 29 suppl1 s11 s16 80 20 AECOPD病因学 AECOPD与病毒感染 常见为鼻病毒 呼吸道合胞病毒和流感病毒症状重 持续时间长 复发次数增加痰液N E均增高不推荐使用抗病毒药 流感除外 20 慢阻肺的综合评估 1 GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofCOPD Updated20142 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 2013 36 4 255 264 多症状 高风险 AECOPD的生物学表型 聚类分析揭示出4个独立群体细菌主导 百分之五十五的急性加重都与痰培养阳性细菌相关 痰IL 1 和C反应蛋白被认为是这类群体的生物标记物 病毒主导 百分之二十九的急性加重与病毒感染 常伴随着鼻病毒感染 血清趋化因子配体10是区分急性加重时的病毒感染存在的最好的生物标记物 嗜酸性粒细胞主导 百分之二十八的急性加重伴痰嗜酸粒细胞大于3 寡炎症型 探讨表型相关生物标记物的组合在预测急性加重表型中的作用 BafadhelMAmJRespirCritCareMed2011 184 662 1 COPD患者的影像学表型 胸部CT1002例COPD患者的影像学表型与疾病状态和预后的关系A型 无肺气肿或存在轻微的肺气肿 不考虑是否合并支气管管壁增厚 E型 存在肺气肿 不合并支气管管壁增厚 M型 同时存在肺气肿和支气管管壁增厚 CT确定支气管壁厚度和总肺气肿百分比可以预测COPD急性加重频率 HanMK Radlology2011 261 2 4 82 COPD患者的影像学表型 治疗反应A型患者应用吸入 2受体激动剂的疗效优于其它类型 A型与E型对糖皮质激素的疗效也好于M型M型患者对于联合茶碱治疗较敏感提示支气管管壁增厚可能是决定糖皮质激素疗效的因素之一急性加重频率在35 或更高百分比总肺气肿的COPD患者中 每增加5 的肺气肿都将随着1 2倍急性加重频率 气道壁每增加1mm度将伴随1 8倍的急性加重频率 HanMK Radiology2011 261 274 82 Anthonisen sAECOPD分类 型 呼吸困难加重 咯痰量增加 以及 新出现脓痰和痰的脓性增加 型 包括以上任2种状况 型 包括以上任1种状况 且合并有至少1项下列额外异常 近5天内咽痛 流涕 无法解释的发烧 喘息加重 咳嗽加重 与基线相比 呼吸率或心率增加20 或以上 AnthonisenNR etal AnnInternMed1987 106 196 204 胸部X线检查 常规实验室检查 动脉血气分析 血液生化分析 痰培养和药敏实验 心电图和超声心动图 肺功能测定 AECOPD的实验室检查 AECOPD的严重性评估 ATS ERS将AECOPD严重程度分为 AECOPD的严重程度分级 处理原则 患者教育 支气管扩张剂 糖皮质激素 抗菌药物 指征 严重呼吸困难或对初始治疗无反应 意识状态改变 经氧疗和NIV后无改善或仍加重 需要机械通气 血流动力学不稳定 指征 症状显著加重 重度慢阻肺 出现新的体征或原有症状加重 有严重合并症 初始药物治疗失败 高龄患者 诊断不明确 院外治疗无效或医疗条件差 AECOPD的分级治疗 29 AECOPD的分级治疗 内容摘要 定义和概况严重度评估和分级治疗治疗药物治疗短效支气管扩张剂糖皮质激素抗生素呼吸支持控制性氧疗机械通气并发症处理 短效 2受体激动剂 沙丁胺醇 特布他林 常作为 救急 药物 按需使用 数分钟 15 30min达高峰 4 6小时 1 2喷 100 g 喷 不超过8 12喷 24h 肌肉震颤 心动过速 气雾剂 片剂 治疗 支气管扩张剂 治疗 支气管扩张剂 短效抗胆碱能药物 异丙托溴铵 联合使用MDI和雾化吸入 33 治疗 糖皮质激素 全身糖皮质激素使用可缩短AECOPD的恢复时间 改善肺功能 FEV1 和动脉血氧分压 PaO2 证据A 降低早期复发风险 减少治疗失败并缩短住院时间 证据B 推荐每天40mg强的松口服5天 证据B 单独雾化布地奈德是口服激素的替代方式 但治疗AECOPD时必须联合应用短效支气管扩张剂 AECOPD糖皮质激素治疗 如能口服 口服强的松龙30 40mg 7 14天不能口服 以等效剂量静脉治疗7 14天无酸血症考虑以雾化或MDI 储雾罐吸入激素替代对于中重度AECOPD并需要入院治疗的患者 雾化吸入布地奈德8mg d与静脉应用泼尼松龙40mg d的疗效相当 Miricietal ClinDrugInvest 2003 23 55 62 雾化吸入的优点 起效快吸入肺部的药量高药物沉积时间长可同时吸入几种药物不含刺激物无需病人吸入技术配合 气动雾化器常用类型 呼吸同步雾化器 常规持续气流雾化器 雾化吸入 气雾剂 气雾剂 储雾罐 吸入治疗的肺内沉积 治疗 抗菌药物应用指征 抗菌药物在AECOPD中的应用仍然存在争议推荐AECOPD患者接受抗菌药物治疗的指征 在慢阻肺急性加重时 以下三种情况同时出现 呼吸困难加重 痰量增加和痰液变脓 患者仅出现以上三种情况中的两种但包括痰液变脓这一症状 严重的急性加重 需要有创或无创机械通气 一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析 共入选586名患者 276名患者痰培养阳性 共分离出325株致病菌 LiXJ etal RespirCare2011 56 11 1818 1824 我国不同严重程度AECOPD病原菌构成不同 值得我们注意的是 在AECOPD主要致病菌中 铜绿假单胞菌在极重度患者中检出率为22 轻中度患者中AECOPD患者无检出 医院获得性感染细菌学演变 抗生素选择性压力的体现 135101520 肺炎 流感嗜血杆菌 MSSAMRSA 肠杆菌科细菌 抗生素敏感 肠杆菌科细菌 抗生素不敏感 肺克 大肠肺克 大肠 铜绿假单胞菌MDRXDRPDR 不动杆菌MDRXDRPDR 嗜麦芽窄食单胞菌 抗生素选择性压力 二代头孢菌素二代头孢菌素 酶抑制剂复合制剂碳青霉烯 MRSA 早期 early 中期 Middle 晚期 late 41 治疗 抗菌药物的选择 抗菌药物的选择应该结合当地细菌耐药情况初始抗菌治疗建议 无铜绿假单胞菌危险 阿莫西林 克拉维酸 也可选择左氧氟沙星或莫西沙星 有铜绿假单胞菌危险 环丙沙星或左氧氟沙星 内酰胺内药物或合用氨基糖苷类药物 给药方式 结合药代动力学和患者情况 给药时间 5 10天 42 提示有铜绿假单胞菌感染的可能 近期住院史 经常 4次 年 或近期 3个月内 抗菌药物应用史 病情严重 FEV1 30 应用口服糖皮质激素 近2周内服用泼尼松 10mg d 43 氧疗对急性加重的病人非常重要 通常采用控制性低浓度氧疗 1 2L min 可用鼻导管 面罩给氧 Venturi面罩II型呼衰宜低流量 无二氧化碳潴留者可加大流量 治疗 控制性氧疗 机械通气应充分考虑患者康复的可能性 经济承受能力维护病人尊严 最大限度的做出有利于病人的治疗选择姑息性治疗的概念 治疗 机械通气 治疗 机械通气 病理生理基础 1 动态的肺过度充气 DHP 2 内源性呼吸末正压 PEEPi COPD患者气道平滑肌增厚 不吸烟正常人 COPD Saetta 1998 应用于严重的COPD急性加重期患者 其主要目的是降低病死率 并缓解临床症状与有创通气相比 无创可以缩短撤机时间 住院时间 降低VAP的发生率急性加重期 非侵入性正压通气 NPPV 可改善血气和pH 减少住院期间死亡率 降低侵入性机械通气和插管的需求 降低住院天数 治疗 无创机械通气的优点 AECOPD患者NIV的适应症 AECOPD患者NIV的相对禁忌症 通气模式选择与参数调节 连接的舒适性 密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大面罩的合理选择是决定NIV成败的关键合理的连接流程 无创呼吸机与患者的连接 鼻罩 面罩和全面罩管在NIPPV中的比较 墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系 严重的胃肠胀气误吸口鼻咽干燥面罩压迫和鼻面部皮肤损伤排痰困难幽闭症气压伤 治疗 无创机械通气的常见不良反应 AECOPD患者有创通气指征 AECOPD并发呼吸衰竭时的有创通气治疗 机械通气时的吸入治疗需要关注的问题 雾化的雾粒是否影响呼吸机的呼出气监测 说明书 驱动压力和流量足够 看到明显的气雾输出雾化时吸气流量 潮气量的变化 呼出潮气量不准确 对人机同步的影响 无创正压通气的辅助撤机中应用 肺部感染控制窗 PICwindow 治疗 痰液引流 有效抗菌治疗时间 5 7天后果 脱机困难和VAP AECOPD并发症的处理 AECOPD并发心力衰竭和心率紊乱的处理 利尿剂的应用强心剂的应用 对右心衰缺乏疗效 对左心衰可适当应用 但需十分小心心律失常的治疗 识别和治疗引起心率紊乱的代谢原因 AECOPD并发肺栓塞原因 低氧血症 肺源性心脏病伴右室壁栓子形成 长期卧床深静脉血栓形成诊断 螺旋CT和肺血管造影是主要手段血浆D 二聚体升高核素通气 血流灌注扫描发现深静脉血栓形成预防 对卧床 RBC增多症和脱水的要考虑抗凝治疗治疗 抗凝 溶栓 AECOPD并发症的处理 患者 男性 77岁 因 反复咳痰 胸闷10余年 再发伴低热半天 门诊拟 慢性阻塞性肺疾病急性加重 收入院 既往有冠心病 胃食道返流病 慢性浅表萎缩性胃炎十二指肠炎 胃下垂 神经衰弱等 查体 T37 0 P105次 分R5次 分BP120 74mmHgSaO290 慢性病容 精神软 两肺呼吸音粗 两肺呼吸音偏低 两肺底闻及干湿性啰音 心律齐 未闻及杂音 病例一 辅助检查 胸部CT示 1 慢支肺气肿伴两肺感染性病变 2 两肺多发结节灶 3 两上肺陈旧病灶 4 纵隔淋巴结肿大 肺功能 提示重度阻塞性通气功能障碍 GOLD4级 诊断 AECOPDGOLD4级肺部感染 入院后予头孢哌酮钠 舒巴坦钠针 氟康唑针 亚胺培南西司他丁钠粉针 卡泊芬净针 美罗培南针 利奈唑胺抗感染 间断予甲强龙针 无创呼吸机辅助通气治疗 现患者仍反复发热 二氧化碳潴留好转 2014 11 3 2014 11 21 2015 5 26 患者女性 79岁 因 反复咳嗽 气闭10余年 再发15天 以 慢性阻塞性肺疾病急性加重 收住 既往有 高血压病 病史5年 血压控制可 查体 T37 6 P124次 分R23次 分BP152 64mmHgSPO290 神志清楚 精神一般 呼吸稍促 两肺呼吸音粗 可闻及散在哮鸣音 心律齐 未闻及杂音 病例二 辅助检查 胸部CT 1 慢性支气管病变 肺气肿 2 左肺上叶慢性炎症考虑 3 两侧多发肺大泡 4 主动脉及冠状动脉钙化 5 胆囊多发结石 患者入院后予以 阿莫西林克拉维酸钾针抗感染 以及氨溴索止咳化痰 多索茶碱解痉平喘 特布他林 异丙托溴铵 普米克雾化吸入扩张气道 并临时予甲泼尼龙琥