CKD5期上消化道出血护理查房

肾内科 刘莉 大家下午好 今天我们一起来对18床王治民进行护理查房 此患者在我科明确诊断为慢性肾脏病5期上消化道出血 该病人病情危重复杂 存在跨学科相关护理问题 现对此患者进行查房 以便对其进行更好的护理 查房目的 N0 上消化道出血的临床表现及使用生长抑素的注意事项N1 排便异常的护理及上消化道出血的一般急救措施N2 CVC血肿患者的护理措施及生长抑素用法用量N3 上消化到出血的药物治疗 上消化道出血相关知识学习 定义 上消化道出血 屈氏 Treitz 韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠或肝胆胰等引起的出血 胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围 上消化道大出血 一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20 返回授课内容 常见病因 消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌 临床表现 一 呕血 黑便二 失血性周围循环衰竭三 氮质血症四 发热五 血象 1 呕血与黑粪 特征性表现 一般为 恶心 呕血 黑便 食管 胃出血 多为呕血和黑便 但如出血量小 速度慢 亦可无呕血 十二指肠出血 多仅有黑便 但如出血量大 速度快 亦可有呕血 2 失血性周围循环衰竭表现 头晕 乏力 出汗 心悸 口渴 心率增快 血压偏低 晕厥等 严重时呈休克状态 烦躁不安 神志不清 面色苍白 唇发绀 呼吸急促 血压下降 脉细速 尿少等 3 发热 38 5 持续3 5天 4 肠源性氮质血症 3 4天后降至正常 如BUN 3 4天 继续出血或再出血 休克时间过长 或原有肾脏病变 肾衰竭 5 血像变化 1 Hb RBC 2 网织红细胞数 3 WBC数 并发症 吸入性肺炎肝性脑病感染低氧血症电解质紊乱 病因诊断 1 病史 体格检查 实验室检查2 胃镜 确诊手段 一般在出血停止24 48h作3 X线钡餐 一般在出血停止1周后进行4 其他 选择性动脉造影 放射性核素显像 5 剖腹探查 一 一般急救措施 二 补充血容量 三 止血 四 治疗并发症 五 治疗原发病 治疗 一 一般急救措施 1 心理2 休息 提高下肢的平卧位 头偏一侧3 环境4 保持呼吸道通畅 必要吸氧5 严密监测 Bp P R 尿量 神志 呕血与黑粪量 Hb RBC BUN等 立即配血 快速输液 必要时紧急输血 紧急输血指征 1 体位改变出血晕厥 Bp下降 心率增快 2 SBP 90mmHg 或较基础压下降25 3 Hb 70g L或血细胞比容低于25 二 补充血容量 放在一切治疗措施之首 1 非曲张静脉上消化道出血2 食管胃底静脉曲张破裂出血 三 止血 1 药物治疗2 内镜治疗3 手术治疗 1 非曲张静脉上消化道出血 西米替丁200 400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mg H2受体拮抗剂质子泵抑制剂 1 抑制胃酸分泌药 2 局部止血药 1 药物治疗 奥美拉唑 兰索拉唑 去甲肾上腺素8mg 冰生理盐水100ml氢氧化铝凝胶20ml止血敏 立止血 内镜下药物喷洒止血 内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血 内镜下激光止血 2 内镜治疗 1 药物 2 三腔气囊管压迫止血3 内镜直视下止血4 手术治疗 2 食管胃底静脉曲张破裂出血者 1 血管加压素 垂体后叶素 2 生长抑素 奥曲肽 3 抑制胃酸分泌药 甲氰米胍 1 药物 用于药物治疗无效时的暂时止血 以争取时间进行其他有效治疗 2 三腔气囊管压迫止血 气囊压迫止血 三腔二囊管 食管囊 35 45mmHg 胃囊 50 70mmHg 优点 止血确实 缺点 痛苦并发症多 吸入性肺炎 窒息 食管粘膜坏死 心律失常等 早期再出血率高 不推荐作为首选治疗措施 3 内镜直视下止血 硬化剂注射 无水乙醇 鱼肝油酸钠 食管曲张静脉套扎术 EVL 外科手术适应症 内科治疗无效 4 手术治疗 经颈静脉肝内门体分流 TIPS 食管静脉曲张TIPS治疗 其价值如同外科分流术 除了能有效地降低门静脉压外 还有创伤小 分流量个体化等优点适用于准备肝移植的患者 5 介入治疗 18床王治民 男 81岁 主诉 血便4h 31 10以消化道出血收入消化内科 因患者合并慢性肾脏病5期 于1 11查Cr 544ummol l BUN 24 78mmol l 需行血液透析治疗 经会诊后于1 11以慢性肾脏病5期 糖尿病肾病 上消化道出血转入我科 转入后查T 37 脉搏 68次 分 血压 109 66mmHg spo2 84 患者贫血貌 意识清楚 无尿 行一级护理 告病重 予流质饮食 予氧气3L min吸入通畅 上心电监护 示窦性心律 带入右侧股静脉CVC一根 有少许渗血 临近组织可见2 2cm的血肿 及右侧颈静脉CVC一根 予抑酸 止血 血液透析治疗 既往史 有高血压病史20年 最高血压高达200mmHg 2型糖尿病 84年患脑出血 2007年患脑梗塞 伴记忆力减退 反应迟钝 听力减退20余年 2013年7月在我院心内科住院治疗诊断为 1 冠心病缺血性心肌病持续性房颤伴缓慢心室率心功能3级2 COPD3 慢性胃炎 行永久性起搏器植入术 病情介绍 张金莲 患者于2 11透析过程中突发呼之不应 血压 血氧饱和度测不出 双瞳孔对光反射消失 予下机回血 50 GS静脉注射 加大氧流量后患者恢复意识 测血压 94 54mmHg 3 11查血常规示 血红蛋白97 g l 血小板21 10 s 9 L 血压98 50mmHg 治疗上予人血白蛋白提高血浆渗透压 于4 11查大便常规提示粪便隐血试验阳性 报危急值血钙 1 42mmol l 于5 11查血常规 血红蛋白 85g l 血小板14 10 s 9 L 患者仍解黑色稀便 提示贫血加重 消化道出血仍在继续 予A型RH 红细胞2u静脉输注 予血小板1个治疗量静脉输注后于6 11查血红蛋白 88g l 血小板38 10 s 9 L 患者于12 11查Cr 843 4umol l BUN 25 09mmol l 报危急值血钾 2 45mmol l BP135 64mmHg目前患者神志清楚 贫血貌 反应迟钝 仍无尿 解黄色稀便 双下肢轻度水肿 血糖偏高 持续生长抑素组静脉泵入 病情介绍 张金莲 责任护士病情介绍很详细 患者因 病程重 存在的护理问题较多 下面让我们来讨论学习一下该患者的存在的护理问题及护理措施 护理措施 1 禁食 无呕吐或无明显活动性出血时 给予清淡无刺激性的冷流质 出血停止后改半流质 逐渐过渡到正常饮食 2 协助病人做好肛门皮肤护理 保持清洁干燥 3 指导家属和病人学会观察排泄物的性质 次数 4 密切观察继续出血情况和再出血情况 5 防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药 张金莲 首诊护士接诊时患者出现解黑便 提出护理问题 排便异常 与上消化道出血有关 护理措施 1 保持病室内空气新鲜 其温度 湿度适宜 2 给予舒适的体位 如 抬高床头 半卧位 高枕卧位 3 给予持续低流量吸氧2L min 22h d 4 指导病人有效的呼吸技巧 如腹式呼吸及所唇呼吸 5 鼓励病人积极咳出痰液 保持呼吸道通畅 6 定时监测动脉血气分析值的变化 密切观察病情变化 如有无压痛 头晕 烦躁不安 神志改变等肺性脑病症状 7 必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂 并密切观察药物的副作用 张金莲 患者入院时测Spo2 86 既往史有COPD 提出护理问题 气体交换受损 与肺泡通气量不足 肺血管阻力增高有关 蔡晓倩 护理措施 1 小血肿一般不需特殊处理 多可在数日后逐渐自行吸收 或于24小时后给予热敷 理疗促进血肿吸收 较大血肿可在24小时内给予冷敷 24小时后给予热敷2 血肿较大出现压迫症状时 根据医嘱予以止血 冷敷 制动等治疗 并严密观察血肿情况3 不要过早下床活动 出血严重时拔出针头 加压按压 患者转入时带入右侧股静脉CVC时临近组织可见2 2cm的血肿 有少许渗血 提出护理问题 血肿 与患者活动有关 蔡晓倩 护理措施 1 严密观察生命体征 特别时血压的变化 定时测量生命体征2 及时补充血容量建立两条静脉通道 立即配血 输入平衡液 右旋糖酐或其他血浆代替品恢复和维持血容量改善失血性周围循环衰竭 同时也要避免因过多 过快输液输血引起肺水肿或诱发出血 从而加重病情 3 卧床休息 保持平卧位并抬高肢体 保证脑部供血4 饮食护理 病情严重时应禁食 病情好转后可进食温凉 清淡流质饮食5心理护理 对病人及其家属进行心理疏导 接诊时患者持续低血压 提出护理问题 血容量不足 与上消化道出血有关 护理措施 1 监测记录患者24小时出入量2 根据病人的病情制定相应的护理措施及饮食计划3 遵医嘱给予静滴肠道外营养 如脂肪乳 氨基酸4 加强口腔护理 保持口腔湿润清洁 增进食欲5提供可口的 不油腻的 高营养易消化的饮食 注意少量多餐 6遵医嘱定期检测患者血清蛋白 血红蛋白等水平 以了解患者营养状况 陈娇 护理问题 营养失调 与上消化道出血 年龄大 进食流质 贫血有关 护理措施 1 监测并记录24小时出入量 如有异常及时报告医 2 遵医嘱给予静脉补液 3 定期检测患者血常规 电解质 肾功能情况4 密切观察患者病情变化 陈娇 14 11危急值Ca1 42mmol l 12 11危急值钾 2 45mmol l 护理问题 水电解质酸碱失衡 与长期血液透析有关 护理措施1 一般护理环境舒适 房间通风2次 天 紫外线照射30min 2次 天 急性发作期患者应卧床休息 避免剧烈活动及创伤引起出血 给予半流质或软食 温度不宜过高 多食蔬菜 水果 洗净去皮 防止便秘 禁食生硬 辛辣之品 2 积极预防 对待出血 1 皮肤粘膜出血 每日观察 若发现新瘀点 新瘀斑则应及时报告医师 同时记录其部位 大小 数量和时间 保持床单清洁 干燥 平整 保持皮肤清洁 定期洗澡更衣 勤剪指甲 避免抓伤皮肤 尽量穿棉织宽松衣物 避免皮肤受刺激引起出血 如有破溃应及时处理 对皮肤破溃行清疮换药 必要时进行包扎 以防损伤造成出血或感染 肌肉 静脉注射时 局部要严格消毒 行静脉穿刺勿在有瘀点 瘀斑处进行 因输液量大 应注意患者的血管保护 尽量做到一针见血 应谨慎使用约束性治疗措施 如止血带或各种束带等 注射 静脉穿刺时 必须注意动作要轻柔 防止引起创伤出血 在注射后注意用消毒棉球充分压迫止血 时间需5 10min以上 凡是可能引起或加剧出血的药物都需慎用 发热时禁用酒精擦浴 以免加重皮肤出血 李恋 15 11报危急值血小板 14 10 9 L 提出护理问题 潜在并发症 有出血的倾向 护理措施1 准确记录24小时尿量 2 注意观察患者水肿部位的皮肤情况 护理操作和生活护理时动作轻柔 勿使受伤和感染 定时变换体位 防止压疮的发生3 补液时注意速度 防止肺水肿的发生 4 使用利尿剂治疗水肿时 密切注意监测电解质 以水 电解质免发生失衡 5 用枕头抬高浮肿肢体 6 避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液 杨雪娇 患者双下肢轻度水肿 腹水 提出护理问题 体液过多 与肾功能异常有关 长期透析有关 护理措施 1 12 3小时为患者翻身叩背一次 并观察皮肤情况 家属要协助其定时翻身 以预防褥疮的发生 由于卧床时间太长 会引起排痰不畅 以及坠积性肺炎的发生 2 保持皮肤清洁 每日用温水为患者擦洗皮肤1 2次 3 保持病床单位清洁 平整 干燥 4 及时处理大小便 5 上气垫床 脚踝处使用水袋 熊娜 由于患者长期卧床 不能自主翻身 营养差 提出护理问题 潜在并发症 皮肤完整性受损的危险 护理措施 1 管道严格执行无菌技术操作 严防感染 2 保持局部皮肤干燥 敷料定期更换 3 有渗血 潮湿 松动时立即更换 4 定期对导管进行封管 熊娜 护理问题 潜在并发症 有感染的危险 与CVC及疾病本身有关 1 立即将患者安置在抢救室去枕平卧 有利于呼吸循环功能恢复 改善脑灌流 2 病情观察与监测 每15min 30min测T P R BP一次 并详细记录各项抢救措施 注意神志 尿量的变化 察瞳孔的大小 对光反射情况 皮肤的温度 色泽 湿度 皮肤转暖 红润表示休克好转 同时应观察周围静脉及甲床的情况 准确记录液体出入量 3 迅速扩充血容量立即迅速建立两条静脉通道 静脉选择近心端穿刺 用套管针建立两条静脉 一般选用一条静脉用作扩容 给予少量生理盐水 以备输血或输入平衡液 还可输入一定量的低分子右旋糖酐 4 观察尿量 尿量的变化常反应肾灌流的情况 是观察休克的重要指标 5 保持呼吸道通畅并合理给氧6 应用血管药物辅助扩容治疗 但必须首先补充血容量 常用血管扩张剂 如多巴胺 多巴酚丁胺等 以改善微循环 7 去除休克病因 赵金荣 护理问题 潜在并发症 有失血性休克的危险 与血小板低有关 护理措施 1 因患者长期由陪护人员护理 护理人员要向陪护人员详细宣教疾病注意事项 如向家属及陪伴人员讲解流质饮食的对疾病的重要性 严重水肿时限制水分摄入等 如陪护人员不能一次性接受时要进行反复多次的宣教 必要时发放留言卡2 指导陪护人员正确进行生活护理 防止皮肤破损等并发症的发生 3 向陪护人员说明疾病的发展的进程 让陪护人员引起足够的重视 杨雪娇 由于该患者存在护理问题较多 存在多学科跨专科知识 提出护理问题 知识缺乏 与文化程度有关 补充资料 大家的发言都很积极 提出的护理问题都很全面 此患者持续予生长抑素组泵入 此药在我科也较常用 下面让我们来学习一下使用生长抑素的相关知识 适应症 1 适用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血 2 消化性溃疡应激性溃疡 糜烂性胃炎所致的上消化道出血 3 预防和治疗急性胰腺炎及其并发症 4 胰 胆 肠瘘的辅助治疗 5 其他 肢端肥大症 胃泌素瘤 胰岛素瘤及血管活性肠肽瘤 2 消化系统 消化系统症状是 CRF 最早和最突出的表现 可作为 CRF 诊断的线 索 食欲减退 恶心 呕吐 腹泻是尿毒症最常见的早期表现 而胃肠道症状可导致 脱水 电解质紊乱和酸碱失衡 进一步加重肾功能恶化 形成恶性循环 晚期患者口 中可带特殊的氨味 由于毒素的影响 晚期患者胃肠道可出现弥漫的粘膜糜烂和溃疡 发生消化道出血 用法及用量 静脉给药 通过慢速冲击注射 3 5分钟 250ug或以每小时250ug的速度连续滴注给药 一般时每小时每公斤体重用药量为3 5ug 临使用前 每支冻干剂用1ml生理盐水溶液溶解 对于连续滴注给药 须用一支3mg的注射用生长抑素配备够使用12小时的药液 溶剂既可以使生理盐水 也可以是5 的葡萄糖溶液 输液量调节在每小时250ug 2 消化系统 消化系统症状是 CRF 最早和最突出的表现 可作为 CRF 诊断的线 索 食欲减退 恶心 呕吐 腹泻是尿毒症最常见的早期表现 而胃肠道症状可导致 脱水 电解质紊乱和酸碱失衡 进一步加重肾功能恶化 形成恶性循环 晚期患者口 中可带特殊的氨味 由于毒素的影响 晚期患者胃肠道可出现弥漫的粘膜糜烂和溃疡 发生消化道出血 严重急性消化道出血包括食道静脉曲张出血的治疗 首先缓慢静推250ug 而后立即进行以每小时250ug的速度持续静脉滴注 当两次输液给药时间间隔大于3 5分钟的情况下 应重新静脉注射250ug生长抑素 以确保给药的连续性 出血停止后 一般在12 24小时内 继续用药48