AECOPD与激素治疗

1 AECOPD与糖皮质激素治疗进展2014GOLD指南的更新况九龙教授 2 3 指南是如何进行修改的 4 删除 插入 数据更改 增加新的文献 语句修改 目录 5 AECOPD严重程度的评判 AECOPD住院的管理 AECOPD治疗的选择 AECOPD与糖皮质激素的治疗 全身糖皮质激素存在的问题 吸入糖皮质激素的应用 COPD急性加重定义 6 ATS ERS 在疾病的自然进程中患者出现 呼吸困难咳嗽 痰改变 需要更改治疗 COPD急性加重严重程度分类急性加重严重程度 轻度中度重度 增加常用药物剂量可以控制需要全身激素或抗生素治疗需要住院或在急诊科评估 7 急性加重的严重程度 8 不能采用肺炎的严重程度评估困难和争议大无标准制定 ATS ERS I型急性加重 在家治疗II型急性加重 住院治疗 III型急性加重 特殊治疗ICU 9 基于气流限制程度的COPD严重度评估恶化或新症状持续时间既往加重的次数 总 住院 共存疾病目前治疗方案既往机械通气 COPD急性加重的评估病史 体征动用辅助呼吸肌肉矛盾胸壁运动中央型紫绀恶化或新出现外周水肿血液动力学不稳定意识状态恶化 增加严重COPD加重的危险因素 10 意识改变 过去12m内至少3次急性加重BMI 20kg m2 症状或生命体征发生明显改变 并存疾病 特别是缺血性心脏病 CHF 肺炎 糖尿病或肝或肾功能衰竭 活动能力受限社会支持差 严重COPD FEV1 50 LTOT 目录 11 AECOPD严重程度的评判 AECOPD住院的管理 AECOPD治疗的选择 AECOPD与糖皮质激素的治疗 全身糖皮质激素存在的问题 吸入糖皮质激素的应用 COPD急性加重住院指征 12 症状明显加重如静息下呼吸困难 严重的基础COPD 新出现体征 如紫绀 外周水肿 对初始药物治疗失败的急性加重 严重共存疾病 如心衰或新出现心律失常 频繁的急性加重者老龄 家庭治疗困难者 非生命威胁严重加重者管理 13 症状严重评估 血气 胸片 氧疗及系列动脉血气测定 支气管舒张剂 口服或静脉糖皮质激素 如细菌感染抗菌药物治疗 NIPPV 总是 监测液体平衡和营养 考虑皮下肝素或低分子肝素 发现并治疗相关的情况 如心衰 心律失常 密切监测患者状况 目录 14 AECOPD严重程度的评判 AECOPD住院的管理 AECOPD治疗的选择 AECOPD与糖皮质激素的治疗 全身糖皮质激素存在的问题 吸入糖皮质激素的应用 住院患者管理的治疗措施 15 呼吸支持氧疗 通气支持无创有创 药物治疗 支气管舒张剂糖皮质激素抗菌药物辅助治疗 16 P42插入 在AECOPD雾化吸入镁 辅助沙丁胺醇治疗 对FEV1无效 参考文献568 EdwardsLetal Thorax2013 338 17 P43插入 如果是住院的AECOPD患者 存在 深静脉血栓和肺栓塞风险 措施 应加强预防血栓的措施 参考文献 570 EurRespirJ2010572 AnnInternMed 2011 573 Chest 2012574 RespirRes2013 575 BMJ2013B576 BMJ2013577 BMJ2013 目录 18 AECOPD严重程度的评判 AECOPD住院的管理 AECOPD治疗的选择 AECOPD与糖皮质激素的治疗 全身糖皮质激素存在的问题 吸入糖皮质激素的应用 GOLD2014指南推荐 糖皮质激素治疗AECOPD A 缩短恢复时间和住院时间 改善肺功能和低氧血症 降低早期复燃 减少治疗失败风险 糖皮质激素治疗AECOPD剂量和疗程推荐 D 强的松30 40mg d 10 14d 全身给药或单独雾化吸入BUD 20 P42删除和插入 删除 强的松30 40mg 日 连续10 14d D 插入 推荐强的松40mg 日 5d B 参考文献567 LeuppiJDetal JAMA2013 2223 治疗失败 InRR 21 3210 1 30 60 120 240 480 初始SCS剂量 mgPE d 全身激素可减少AECOPD治疗失败率低剂量 80mgPE d 050 0 34 072 高剂量 80mgPE d 0 65 0 48 0 87 ChengTetal 2012BlackwellPublishingLtd FEV1改善 L 全身激素改善AECOPD肺功能 22 30 60 120 240 480 初始SCS剂量 mgPE d 0 30 20 10 0 1 低剂量 80mgPE d 0 11 0 08 0 14 高剂量 80mgPE d 0 09 0 04 0 15 ChengTetal 2012BlackwellPublishingLtd 23 结果6个月随访发现再次AE全身激素治疗5d 14d全身激素使用量明显减少 LeuppiJD TutishauserJetal JAMA2013 RUDUCE研究 随机 多中心 安慰剂对照及双盲急诊AECOPD 314人治疗方案40mg dx5d或14d 短程激素对AECOPD的疗效 24 无急性加重患者 HR0 93 90 CI0 68 1 26 天数LeuppiJD TutishauserJetal JAMA2013 无急性加重患者生存 P 0 57天数 FEV1 预计值 25 短程治疗 住院评估LeuppiJD TutishauserJetal JAMA2013 出院评估 0 6 出院 30 180 短程激素治疗对肺功能的改善60 常规治疗 504030 20 目录 26 AECOPD严重程度的评判 AECOPD住院的管理 AECOPD治疗的选择 AECOPD与糖皮质激素的治疗 全身糖皮质激素存在的问题 吸入糖皮质激素的应用 27 住院AECOPD合并基础疾病 神经疾患外周血管病肾衰肥胖甲减缺铁性贫血抑郁症心衰糖尿病高血压 RothbergMBetal JAMA 2010 2035 61 29 24 15 121213 6 26 27 9 0 10 20 30 40 50 60 70 28 月经不调食欲亢进上腹痛神经精神疾病失眠近端肌肉无力肌肉痉挛手震颤踝部肿胀皮肤病变脂肪代谢障碍 Fardetetal BritishJournalofDermatology 2007 142 全身激素应用带来的副作用 29 0 25 0 5 1 3 5 全身激素增加高血糖发生率高血糖3 03 1 84 5 00 感染1 02 0 65 1 62 GI0 66 0 25 1 74 ChengTetal 2012BlackwellPublishingLtd 30 ECOPD血糖增高的可能原因50 住院AECOPD血糖 7mmol L5 18 合并糖尿病18 患者全身激素 应激低氧血症酸中毒全身炎症反应导致胰岛素抵抗 原因ArcherJRHetal BMJ 2011 1 31 DLCO 呼吸肌功能异常 DM 全身炎症氧化应激 胰腺 细胞功能异常 COPD与糖尿病的相互关系COPD 鼻葡萄糖 mmol L 32 4 IQR 2 7 mmol1 11 IQR 1 2 mmol1 1 健康志愿者 非DM感冒者 DM 鼻分泌物中糖与疾病关系10 86420 2 PhilipsBJetal IntensiveCareMed 2003 2204 气管内糖浓度 mmol L 33 血糖浓度 mmol L 血糖与气道分泌物中糖相关性121086420 0 2 4 6 8 10 12 14 PhilipsBJetal IntensiveCareMed 2003 2204 高血糖对ECOPD影响血糖增高 心血管外科手术急性心肌梗死创伤脑血管疾病社区获得性肺炎AECOPD34 NIV失败 死亡率 痰细菌培养 院内肺部感染 炎症因子 肌肉和骨骼影响住院时间 ArcherJRHetal BMJ 2011 1 35 MRSA MSSA 链球 菌属 假单胞 菌属 菌属 菌属 不动杆肠球菌酵母菌所有可能 致病菌 气道分泌物中的糖对病原菌影响无糖 有糖 无糖 血糖6 9 4 1 10 2 有糖 血糖8 9 3 9 12 9 气道分泌物有糖致病菌分离RR 36 RR 2 4 1 5 3 8 可能的病原菌 2 1 1 2 3 8 MRSA 37 血糖水平影响ECOPD的死亡率 6 6 9 7 8 9 9 0 存活死亡平均血糖7 79 1血糖增加1mmol L 死亡率增加10 12 31 151050 25212016 3530 血糖 6BakerEHetal Thorax 2006 284 FEV1ml 38 血糖对COPD肺功能的影响 不吸烟 戒烟 正在吸烟 所有 残存 100 0 100 200 300 400 500 血糖48 88mg dl血糖89 94mg dl血糖95 101mg dl 血糖102 305mg dl WalterREetal AmJRespirCritCareMed 2003 911 39 20 入院前激素用量mg d 20 入院前激素累积量mg 100 700 100 700 住院激素累积量mg 100 700 100 700 GuineaJetal ClinMicrobiolInfect 2010 870 激素累计量增加IPA的发病率 IPA 非IPA 49 43 4 2 49 41 5 1 9 18 8 77 3 50 5 5 9 2 7 43 10 7 2 1 56 5 24 7 0 10 20 30 40 50 807060 90 累及生存率 40 0 02040GuineaJetal ClinMicrobiolInfect 2010 870 60 80 100 120 COPD合并曲霉感染的死亡率1 00 8未感染0 60 4感染IPA0 2 住院天数 41 曲霉 支气管 肺泡肺实质 肺梗死 吸入 纤毛运动 COPD 吸烟感染肺血管 AM吞噬曲霉孢子肿胀杀死曲霉清除 ROS 中性粒细胞ROS溶酶 NK细胞内源性肺免疫功能 激素抑制 GuineaJetal ClinMicrobiolInfect 2010 870 全身激素增加COPD合并IPA的机制 Th1 Th2 全身激素对神经精神的影响 42 激惹 焦虑 抑郁 兴奋 反应过激 躁狂 Fardetetal BritishJournalofDermatology 2007 142 口服激素应用增加心脑血管事件危险 43 OR1 25 OR1 48 口服激素组n 50656对照组n 50656 每天口服剂量 口服累积剂量 SouvereinPCetal Heart 2004 859 全身激素的应用增加PE的发病率 44 31 365dOR 95 CI 365dOR 95 CI 5mg5 20mg 20 30mg 30mg 诊断PE时1 30d用的剂量OR 95 CI 4 5 2 3 8 9 4 7 2 7 7 4 6 0 4 0 8 9 8 2 2 5 26 7 2 3 1 6 3 2 3 8 3 3 5 9 5 3 4 4 6 7 9 9 4 4 22 4 1 3 0 8 2 3 3 6 1 7 6 9 4 3 1 1 23 3 StuijverDJFetal Chest 2013 45 COPD患者骨质疏松发生率骨质疏松T评分 2 5 GOLDIII GOLDIV GOLDIIHiromiOTetal COPD 2012 332 46 0 25 0 50 1 5 15 30 70 口服激素增加COPD患者脊椎骨折多发脊椎骨折口服激素或正华法林治疗11 4 1 92 67 6 FEV1 30 8 24 1 23 55 5 LTOT 2年4 74 0 82 27 5 脊椎骨折FEV1 30 7 52 1 77 32 口服激素或正华法林治疗6 0 1 89 19 0 年龄 75岁2 93 1 01 8 47 HiromiOTetal COPD 2012 332 47 0 0 5 1 2 3 5 COPD患者正在使用口服激素与心脑血管事件的风险总心脑血管事件1 68 1 57 1 80 缺血性心脏疾病事件1 28 1 06 1 55 心力衰竭3 03 2 69 3 40 卒中 TIA0 81 0 71 0 93 HiromiOTetal COPD 2012 332 目录 48 AECOPD严重程度的评判 AECOPD住院的管理 AECOPD治疗的选择 AECOPD与糖皮质激素的治疗 全身糖皮质激素存在的问题 吸入糖皮质激素的应用 两种糖皮质激素受体特性比较 49 占10 25 占75 90 解离常数 239nM 解离常数 19 5nM 非经典途径快速起效 高浓度GS分子嵌入细胞膜细胞膜理化作用干扰阳离子循环ATP 炎症反应 控制气道炎症 快速起效 GS与细胞膜特殊位点结合非基因血管效应占75 90 神经元外解离常数单胺转运蛋白 19 5nM去甲肾上腺素 气道血流性 GS与细胞膜受体结合细胞膜离子通道Ca2 通道 K 通道 ATP转化 神经元放电 细胞活性 吸入糖皮质激素对哮喘气道血管效应影响 51 1min 1h 数天 数周 数月 非基因效应高灌注 基因效应高灌注 高通透性 水肿 白细胞募集 血管形成 HorvathGetal EurRespirJ2006 172 国内吸入布地奈德治疗AECOPD研究 研究者周新2004 例数60 严重度分级严重AECOPD 吸入BUD剂量 日6mg 泼尼松龙剂量mg 日30mg 疗效判断指标症状肺功能血气 基线平均PaO263 8 67 1 基线平均PaCO253 8 55 1 基线平均pH7 38 7 41 基线平均肺功能FEV10 75 0 86L 不良事件SC高血糖胃不适 谢艳萍2007 54 无 8mg 40mg 肺功能血气 SC 高血糖39 胃溃疡 28 陈怡2007钱朝霞2010 9692 无无 8mg3 6mg 80mgx3 40mgx480mg 6mg 症状肺功能血气症状肺功能血气 7859 6 61 5 6554 1 55 1 FEV151 FEV142 65 44 52 高血糖BUD声嘶高血糖高血压胃不适口腔念珠菌 52 国外吸入布地奈德治疗AECOPD研究 不良事件SC高血糖SC高血糖 研究者Morice1996Maltais2002Mirici2003 例数1919944 严重度分级无无中重度 吸入BUD剂量 日4mg8mg8mg 泼尼松龙剂量mg 日30mg60mg40mg 疗效判断指标肺功能血气肺功能血气肺功能血气 基线平均PaO2 63 6542 68 44 65 基线平均PaCO2 43 4440 08 45 23 基线平均pH 7 41 7 427 36 7 41 基线平均肺功能 FEV135 3 39 6 PEFR32 9 34 3 Gunen2007 159 无 8mg 40mg 肺功能血气 49 1 52 4 46 8 51 4 7 41 FEV1 35 3 39 6 高血糖 53 GunenHetal EurRespirJ 2007 660MaltaisFetal AmJRespirCritCareMed 2002 698 A Mirici etal ClinDrugInvest2003 55 吸入BUD改善AECOPD的氧分压 40 706560555045 54 基础值 24h 72h 7天 10天 PaO2mmHgAECOPD共159例 BUD1500 g 沙丁胺醇2 5mg IB0 5mg qid 强的松龙40mgqd 沙丁胺醇2 5mg IB0 5mg qid 沙丁胺醇2 5mg IB0 5mg qid GunenHetal EurRespirJ 2007 660 血糖mg dL 55 基础值 24h 72h 7天