DVT病理基础与防治(患者教育)

深静脉血栓 DVT 病理基础及防治 Confidential TycoCorporation Covidien 5 04 2020 Confidential 2 动脉壁分为6层内皮内皮下层内弹性膜平滑肌外弹性膜纤维外膜 静脉壁分为4层内皮内皮下层薄的肌肉层纤维外膜 动脉与静脉构造比较 Confidential TycoCorporation Covidien 5 04 2020 Confidential 3 心血管系统 静脉 静脉血的压力要比动脉血低很多 与动脉壁相比 静脉壁薄 弹性差 平滑肌也少 静脉瓣有防止血液倒流的作用 静脉壁还受到正常肌肉收缩的压迫 心血管系统 下肢静脉 下肢静脉有三种类型 1 浅静脉位于皮下 主要为大隐和小隐静脉2 交通支浅静脉与深静脉之间的交通静脉3 深静脉下肢深静脉与动脉伴行 如髂外静脉 股静脉 腘静脉 胫前静脉 胫后静脉及腓静脉 Confidential TycoCorporation Covidien 5 04 2020 Confidential 5 Calfmusclepump腓肠肌泵 经由浅静脉 深静脉 腿部的血液回流是通过下列 腓肠肌泵Footpump气腹压 胸膜腔内压的变化 Confidential TycoCorporation Covidien 5 04 2020 Confidential 6 Calfmusclepump腓肠肌泵 健康人群静脉回流是通过运动腓肠肌的收缩 被称为腓肠肌泵 挤压血液从浅静脉到深静脉再到心脏活动受阻 腓肠肌泵不能工作 导致血液淤滞和汇集凝结会在这些部位发生 血栓症的定义是在未破损的血管内血液凝结的形成 通常是指在静脉内 如果血液凝结发生在下肢的深静脉 这就是深静脉血栓 DVT 深静脉血栓的定义 DVT 血液凝块的形成 肺栓塞的定义 PE PulmonaryEmbolism 肺栓塞 PulmonaryEmbolism PE 是指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞了肺血管床 其中99 的栓子是血栓性质的 也称为肺血栓栓塞症 PulmonaryThromboembolism PTE Confidential TycoCorporation Covidien 5 04 2020 Confidential 10 肺栓塞 PE 驻留于肺动脉的栓子导致的阻塞DVT最常见的并发症约10 的急性DVT事件可能造成致命的PE可造成肺动脉高压约75 的PE是临床寂静的 深静脉血栓 DVT 的临床症状 DVT经常是无症状的小腿痛或触痛 或者两者兼具肿胀与浮肿远端DVT膝关节以下肿胀 近端DVT肿胀直至腹股沟皮肤温度升高浅静脉扩张 实际情况 美国每年有600 000DVT病人 50 000到200 000死于PE DVT3年后血栓后综合症的发生率为35 69 5年后的发生率为49 100 DVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVT Confidential TycoCorporation Covidien 5 04 2020 Confidential 13 国内外相关预防指南 美国全国医院住院患者质量控制办法说明手册 SpecificationsManualforNationalHospitalInpatientQualityMeasures 最新版 适用于2008年10月1日 2009年3月31日 关于手术护理优化项目 SurgicalCareImprovementProject SCIP 中静脉血栓 VTE 预防的说明 美国胸科医师协会 ACCP 关于预防静脉血栓的指南 2007版 英国国家健康与临床优化研究院 NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence NICE 静脉血栓栓塞预防指南 2007版 欧洲静脉论坛静脉血栓栓塞的治疗和预防的国际共识申明 2006版 澳大利亚国家工作组静脉血栓预防指南 2006版 中华医学会骨科学分会 骨科大手术后预防深静脉血栓的指南 2007版 Confidential TycoCorporation Covidien 5 04 2020 Confidential 14 为何形成血凝块 Virchow 三联征 血流淤滞血液循环流速减慢 血流淤滞同时发生在术中和术后的卧床时间 血管壁损伤发生在手术肢的操作过程中如全膝或全髋成型术中 会扭折血管静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤 凝血功能改变术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高 损伤组织处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态 Confidential TycoCorporation Covidien 5 04 2020 Confidential 15 针对Virchow三联征的预防措施 预防DVT的方法 预防血流淤滞和血管壁损伤 机械方式 腿部抬高和早期下床活动梯度弹性加压间歇充气加压脚底足部加压 预防DVT的方法 B 预防高凝状态 药物 机械 口服抗凝剂抗血小板药物右旋糖酐40和70低剂量普通肝素低分子肝素合成戊糖 戊聚糖钠间歇充气加压足底脚部加压方法A和方法B的联合使用 物理预防 使用物理方法可增加腿部的血流速度 以此来预防DVT 物理方法预防深静脉血栓有什么优势 安全无副作用 立刻起效 可连续使用 效果得到临床证实 早期下床活动 手术后早期下床活动 行走 可恢复腿部静脉的血流 减少下肢末端静脉的血液淤积 但是早期下床活动并不值得推荐 因为这只是低危病人预防血栓形成的最好方法 加压弹力袜 加压弹力袜是为增强静脉血流而设计的最早的几种方法之一 最早的袜子上下压力是相同的 这样的压力只有减慢静脉血流 不会加快血流 梯度加压弹力袜有几项研究显示 梯度压力增加了静脉血流 对减少深静脉血栓有显著作用 多中心临床试验也显示 梯度加压弹力袜与抗凝药和连续加压装置联合应用效果很好 梯度加压弹力袜是一种安全简便 费用低廉的预防措施 可以作为中到高危病人预防措施的补充 研究显示梯度加压弹力袜不仅有助于解决血液淤滞 还可减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉 Sigel博士制定的梯度压力形式为18 14 8 10 8mmHg 对增加血流最有效 这种压力形式经临床证实 与基础值相比血流增加了138 间断充气加压 IPC 1983年 Nicolaides博士发表文章 认为用多腔充气腿套进行腿部连续加压比单腔腿套更有效 用多腔充气腿套可能进行间断充气加压 IPC 根据这项研究 采用多腔充气腿套 可使血流速度增加240 时最佳的压力梯度是踝部45mmHg 小腿40mmHg 大腿30mmHg Confidential TycoCorporation Covidien 5 04 2020 Confidential 24 SilversteinMD etal ArchInternMed 1998 158 585 593 年龄与VTE发生率的关系 0 14 年龄组 岁数 60 64 80 84 20 24 70 74 30 34 40 44 50 54 15 19 65 69 85 25 29 75 79 35 39 45 49 55 59 800 600 0 400 200 1000 1200 年发生率 100 000 总VTEPE DVTDVT Confidential TycoCorporation Covidien 5 04 2020 Confidential 25 机械方法在术中及术后高危时段能有效预防DVT 机械预防有效 DVT风险程度 时间 小时 手术 PACU 住院 出院 家 0 22 2929 7272 SCDEXPRESS 的特点 SCD 连续加压泵由三部分组成 1 便携式二合一主机2 可重复使用的连接管3 一双一次性腿套 膝长型 大腿长型腿套 可撕脱型及脚套 Confidential TycoCorporation Covidien 5 04 2020 Confidential 28 腿套 加压参数45mmHg 脚踝 40mmHg 小腿 30mmHg 大腿 连续 梯度 圆周11秒加压静脉再充盈检测20 60秒周期自动压力调整交互式加压 Confidential TycoCorporation Covidien 5 04 2020 Confidential 29 血管再充盈检测 SCDEXPRESS 每30分钟检测一次每个腿部单独检测 取其中的较长时间 Confidential TycoCorporation Covidien 5 04 2020 Confidential 30 使血容量最优化 对腿部的益处 更多加压周期在阶段时间内移动更多血液降低血流淤滞 Confidential TycoCorporation Covidien 5 04 2020 Confidential 31 深静脉血栓的诊断 下面是5种诊断DVT的常用检查 a 多普勒超声检查b B超双重成像c 静脉顺行造影d 阻抗体积描记法e 125 I标记的纤维蛋白原腿部扫描 Confidential TycoCorporation Covidien 5 04 2020 Confidential 33 T E D ProductStylesT E D 产品类型 Knee length膝长型 Thigh lengthwithbelt连腰大腿长型 Thigh length大腿长型 T E D 袜 经临床验证的加压方式 18 14 8 10 8mmHg圆周镶嵌编织法无压迫的安全特性 在腘窝部压力减轻 大腿上部的两褶三角衬尺码齐全 可满足绝大多数人的需要 这一点非常重要 因为尺码越合适 加压的部位就越准确 Lewis博士认为尺码齐全是梯度弹力袜的三个必要条件之一 Confidential TycoCorporation Covidien 5 04 2020 Confidential 35 Themethodofconstructioniscriticaltoastockingsperformance构造的方法对抗血栓压力带的表现至关重要 T E D AntiembolismStockingT E D 抗血栓压力带 OtherAntiembolismStocking其它抗血栓压力带 Inlaycircumferentialknit圆周镶嵌编织法horizontalstretchkeepsstockinginplace单向水平伸展确保抗血栓压力带的固定 Circumferentialknitdeliversone waystretchtoensurecorrectpositioningofpressureprofile圆周编织提供单向伸展确保压力分布正确定位 Verticalstretchcausesnylonstockingstocreepdown垂直伸展使尼龙袜滑落 UsingtheKendallTEDstockingswhichapplythecorrectpressureprofile Holford B M J 1976 2969 970 showedthatTEDstockingsreducedtheincidenceofdeepveinthrombosisinsurgicalpatientsfrom49 to23 andconcluded improperdesign constructionorfitcanbedangerous Verticalstretchcausesnylonstockingstocreepdown垂直伸展使尼龙袜滑落 Confidential TycoCorporation Covidien 5 04 2020 Confidential 36 Sigel1973 Used7recumbentvolunteersandwatermanometerswith5inflatablecuffstolookatbloodflowvelocity 7位半卧位自愿者 5个带水压计的可充气套观察血流速度DefinedOptimalcompressionpro 确定理想的压力分布18 14 8 10 8mmHg Atthiscompression averagefemoralveinbloodflowvelocityisincreasedby138 4 ofbaseline 相对与基线 平均股静脉血流速度增加138 4 TheSigelproremainedthe Goldstandard forGCSsincethen Sigel压力分布仍然被认为是GCS的 金标准 Thighgusset大腿三角缓冲绷带Poplitealbreak腘静脉的压力释放 T E D Anti EmbolismStockingsT E D 抗血栓压力带 CompressionProfile 3styles压力分布 Confidential TycoCorporation Covidien 5 04 2020 Confidential 38 T E D 特点和益处 压力分布18mmHg 14mmHg 8mmHg 10mmHg 8mmHg圆周镶嵌编织法单向伸展腿弯部的压力释放2个三角缓冲绷带和间断防滑带精确的袋状后跟确保穿着准确足尖部位可打开 以便观察皮肤和脉搏 Confidential TycoCorporation Covidien 5 04 2020 Confidential 39 规格选取 预防型腿长抗血栓压力带 Confidential TycoCorporation Covidien 5 04 2020 Confidential 40 规格选取 预防型膝长抗血栓压力带 Confidential TycoCorporation Covidien 5 04 2020 Confidential 41 ApplicationofT E D Stockings使用T E D 抗血栓压力带 将手伸进袜子直到脚后跟处 抓住袜子后跟中间 将袜子由内向外翻出 Confidential TycoCorporation Covidien 5 04 2020 Confidential 42 ApplicationofT E D Stockings使用T E D 抗血栓压力带 将袜子小心套在脚上和后跟处 确保脚后跟正好位于在袜子后跟处 开始将袜子拉过脚踝和小腿 对于膝长袜子 袜跟应位于脚踝以下2 5 5cm处 对于大腿长袜子 织法变化的地方应位于腘窝以下2 5 5cm处 Confidential TycoCorp