ARDS液体管理：多或少

ARDS液体治疗的再思考 对ARDS液体管理命题的理解 ARDS液体管理难在发病至自发性利尿期出现的一个我们理解液体管理指 ARDS急性期体液分布的现状 评估 监测及干预方法一系列策略 ARDS是全身性失控的炎症反映在肺部表现 存在全身性毛细血管渗漏 全身主要存在如何评估血管内容量与脏器灌注的关系 肺部主要血管外肺水与容量平衡量的评估 肺部血管外肺水增多与氧合有关 全身容量状态与灌注与脏器功能不全发生有关 目前研究结果及临床经验尚不能精确测定血容量 不能精确判断液体不足或过量 ARDS液体治疗不足与过量始终存在 ARDS液体管理现状是不可避免存在肺部血管外肺水增多 肺水肿 全身组织间隙存在水份的强制性扣留 血容量相对不足 组织间隙白蛋白含量增多 低蛋白血症发生率增高 无特异性 敏感性均高监测指标 我们补液 多 的理念是 满足组织灌注目标导向的开放性液体补液 ARDS液体管理困难时期 急性期 发病至自发性利尿时期液体正平衡期 早期输液管理目标1 从心脏 血液和肺交换功能三个方面来实现为组织输送足够的氧 ARDS急性期血流动力学的优化 适当的血容量Hb适宜 能提供最大氧输送高SaO2 90 适宜的心输出量消除过度氧耗各器官与全身生理调节适当 关键 维持灌注压和减少血管外肺水寻找平衡 血管外肺水监测 常用定性 胸片CT 容量监测 CVP PAWP容积 定量PICCO提供限液目标 EVLWI ITBVI GEDVI 指导灌注维护 MAP ITBVI GEDVI SVRI 必要时提高SVRI限制容量维持MAP 肺 干 利于氧合 通过限制液量及利尿 利循环的中的液体 通过心脏前负荷与心输量关系 获最大CI 肺动脉漂浮导管 PAC 进行血动力学监测的先天不足 ESCAPE试验 NHLI RCT 26个中心433病人 CHF 比较Swann Ganz导管行血液动力学监测情况下进行治疗的安全性与仅依靠临床体征的治疗安全性相仿 不改善临床预后 Sandham等 2000例高危手术病人 比较PAC与中心静脉导管 住院时间 死亡率以及器官功能不全的发生率无差异 NHLI ARDS协作组 比较漂浮导管与中心静脉导管对ARDS患者进行液体管理 两者之间无显著差异 平均体循环压 动脉压 平均体循环压 右心房压 右房压 mmHg 静脉回流曲线 正常心功能 心功能增强 心功能减退 右房压 mmHg Q L min 静脉回流正常 静脉回流增加 血容量不足 循环血容量在维持组织灌注中重要性 满意组织灌注指标 ICU灌注目标 PH BE 乳酸 指南推荐意见 在保证组织灌注前提下 应实施限制性的液体管理 有助于改善ALI ARDS患者的氧合和肺损伤 推荐级别 B级 2007急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南 指南推荐依据 高通透性肺水肿是ALI ARDS的病理生理特征 肺水肿的程度与其预后呈正相关 ARDSnet研究显示 限制性液体管理和非限制性液体管理ARDS病人病死率无明显差异 但限制性液体管理组 利尿和限制补液 氧合指数改善 肺损伤指数降低 ICU住院时间缩短 休克和低血压发生率无明显增加 ARDSnet研究 1 分为4组 1 液体限制 CVP 4mmHg2 液体限制 PAWP 8mmHg3 液体非限制 CVP 14 18mmHg 4 液体非限制 PAWP 14 18mmHg 及临床目标 尿量 0 5ml kg h 平均动脉压60mmHgCI 2 5L min Kg 休克状态 MAP 60mmHg 或需升压药物 自行决定输液液体限制组对利尿剂的需要是非限制组的2倍 7天内液体 限制组 136ml 净平衡而未达到负平衡 每天500ml 未限液组 6992ml 提供限液目标 CVP及PAWP压力作为容量控制目标及进出量作为容量控制目标 上述我们可知 急性期ARDS强制性液体负平衡 每天达 6992ml 我们知道压力目标不能正确反应容量状况 当然输液量难恰当 限制入量 难以维持MAP 使用速尿又存在个体化差异 和可控性差 液体治疗的主要目标 良好的组织灌注 大量证据表明适当的组织灌注可改善危重病人的结局其中适当和足够的血容量必不可少 组织灌注的重要性 多年来证明 危及生命的疾病必然有组织灌注改变 此原则同样适合ARDS病人心脏外科手术病人CI 2 4L min m2无严重并发症 若CI低 则死亡率可高达67 非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I 低SVR并认为HR T CVP和Hb对病人死亡的预示意义不大与灌注相关的指标CI DO2I则与存活有关 肺水肿是ARDS的重要病理变化 液体管理是ARDS治疗的重要环节 有效血容量不足会加重低血压和休克 但过多的液体又会加重肺水肿 目前主张在保证组织器官灌注前提下 应实施限制性的液体管理 一般认为 在血压稳定的前提下 出人液体量宜轻度负平衡 每日500ml左右 为防止胶体渗到肺间质 在ARDS早期不宜输人胶体液体 在血流动力学稳定的情况下 可酌情使用利尿剂以减轻肺水肿 为了更好地对ARDS患者实施液体管理 必要时可放置Swan一Ganz导管 动态监测肺毛细血管楔压 PCwP 和深静脉压力 一般认为 理想的补液量应使PcwP维持在1 87一2 13kPa 14一16cmHZo 之间 以末梢器官灌注的好坏为观察指标 如尿量 动脉血pH和精神状态 来评估补液量也是重要的参考指标 对于存在低蛋白血症的ARDS患者 在补充清蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿 有助于实现液体负平衡 并改善氧合 目前研究结果及临床经验尚不能精确测定血容量 不能精确判断液体不足或过量 早期目标指导治疗 综合治疗 最低目标 早期目标指导治疗 EGDT Rivers 2001 EGDT要求在诊断的最初6小时 黄金时段 简化监测技术积极输液复苏稳定循环功能重建氧平衡 脓毒血症 HCT30 扩容利尿 血管活性药 去甲肾上腺素或硝酸甘油 吸氧 动脉和中心静脉置管气管插管 通气镇痛 镇静 肌松 诊断后即刻 早期复苏适当的终点定为HR80 110次 分MBP65mmHg尿量 0 5ml kg hrCVP 8 12mmHgHCT 30 ScvO2 70 EGDT被列为2004年美国制订的 严重感染