子痫前期与子痫的诊断与处理

子痫前期与子痫的诊断与处理子痫前期与子痫的诊断与处理 2013 一 定义 1 妊娠期高血压 血压正常的女性孕20周后收缩压大于等于140mmHg 舒张压大于等于 90mmHg 定义为 15 妊娠期高血压将进展为子痫前期或子痫 2 子痫前期 妊娠20周后首次出现收缩压 140mmHg 或舒张压 90mmHg 蛋白尿即尿蛋 白 0 3g 24h 子痫前期是妊娠特有的综合征 通常发生在孕20周后 重度子痫前期 下列标准至少一条符合可诊断为重度子痫前期 卧床休息患者间隔6小 时两次收缩压 160mmHg 或舒张压 110mmHg 蛋白尿 5g 24h 或间隔4小时两次尿蛋白 少尿 24小时尿量 500ml 大脑或视觉障碍 肺水肿或发绀 上腹部或右上腹疼痛 肝功 能受损 血小板减少 胎儿生长受限 3 子痫 子痫前期孕妇新发抽搐 除了子痫其他抽搐的原因包括 动静脉畸形出血 动 脉瘤破裂 特发性癫痫 产后48 72小时以后新发抽搐病例其他原因的可能性更大 4 慢性高血压病并发子痫前期 孕20周前高血压女性新发蛋白尿 早孕期蛋白尿突然增 加 血压迅突然升高 或进展为 HELLP 综合征 慢性高血压女性出现头痛 scotomata 或者 上腹部痛也可能是慢性高血压合并子痫前期 流行病学和高危因素 二 病理生理学 1 除了高血压 血液浓缩是重要的血管变化 因为子痫前期 子痫孕妇不会出现正常 妊娠期容量过多的状态 血管反应性变化可能是前列腺素介导的 多种血管活性因子相互作用 如前列环素 血管舒张剂 血栓素 A2 血管收缩蛋白 内皮素 血管收缩蛋白 氮氧化物 血 管收缩蛋白 导致子痫前期另一病理生理改变 血管强烈痉挛 2 血液变化 子痫前期孕妇 尤其当重度子痫前期时 可能出现多种血液变化 尽管病因不明 但是血 小板减少和溶血可能成为 HEELLP 综合征的一部分同时发生 解读重度子痫前期时红细胞压积 应该考虑溶血或血液浓缩或两者同时发生 这样 红细胞压积水平可能因为溶血非常低 或者 继发于无溶血的血液浓缩非常高 红细胞高度浓缩时出现乳酸脱氢酶 血清乳酸脱氢酶不成比 例升高是溶血的征兆 3 肝脏变化 重度子痫前期孕妇肝功能可能明显变化 丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶可能升 高 尤其出现溶血时 可能发生高胆红素血症 肝脏出血通常表现为包膜下血肿 尤其是子痫 前期孕妇出现上腹痛时 病死率高的肝破裂非常罕见 4 HELLP 综合征 重度子痫前期孕妇累及肝可能发展为 HELLP 综合征 在一项研究中重度子痫前期孕妇 HELLP 综合征发生率约20 重度子痫前期并发 HELLP 综合征则不良妊娠结局的风险增加 如 胎盘早剥 肾脏衰竭 肝包膜下血肿 反复子痫前期 早产 甚至胎儿或孕妇死亡 5 神经系统表现 子痫导致孕产妇死亡通常与颅内出血有关 虽然不常见 但是短暂失明 持续数小时至1周 也 可能伴随重度子痫前期和子痫 其他神经系统异常包括头痛 视物模糊 scotomata 和反射 亢进 6 肾脏变化 子痫前期 尤其是病情严重的孕妇 因为血管痉挛不会出现正常妊娠相应的肾小球滤过率 肾血流量增多和血清肌酐降低 少尿 通常 尽管武断 定义为24小时尿少于500ml 也可能继 发于血液浓缩和肾血流量减少 很罕见 持续尿少可能反应急性肾小管坏死 并可能导致急性 肾脏衰竭 7 胎儿变化 因为子宫胎盘血流损伤或者胎盘梗塞 子痫前期异常也可能发生在胎儿胎盘面 这些包 括 胎儿宫内生长受限 羊水过少 胎盘早剥和 不可靠分娩前监护 三 临床考虑和建议 1 子痫前期的最佳处理方法 子痫前期患者决定终止妊娠时必须权衡孕妇和胎儿的风险 若早产孕妇仅轻度子痫前期可 以继续观察 治疗包括胎儿和孕妇评估 推荐每周无应激试验 生物物理评分 或两者同时进行 并根据 孕妇的病情必要时重复 可疑胎儿宫内生长受限或羊水过少推荐每周两次 每日评估胎动证明 也有效 也推荐每3周超声检查评估胎儿生长和羊水量 孕妇评估主要包括子痫前期加剧时的评估频率 初步检查包括评估血小板 肝酶 肾功能 12或24小时尿蛋白 无进展的轻度子痫前期 可每周复查 如果可疑病情进展 应尽快复查 最好在三级医院处理足月尚早的重度子痫前期孕妇或者咨询经培训 有经验 有能力处理 高危妊娠的妇产科医生 如母胎医学亚专科医师 根据严重程度和病情进展情况有必要每日实 验室评估和胎儿监护 考虑到此并发症的严重性 不管多大孕周的 HRLLP 综合征孕妇终止妊娠都是合理的 32周 前 HELLP 综合征孕妇只能在三级医疗中心或在有适当保护措施和有知情同意的部分随机临床试 验中进行期待治疗 住院治疗是新发子痫前期孕妇的初步建议 连续评估孕妇和胎儿情况后 根据初步评估继 续住院 或在日间病房 或在家进行随后的管理 孕期长期住院能够迅速干预爆发性进展的高 血压危象 子痫 或胎盘早剥 依从性好的轻度子痫前期孕妇这些并发症罕见 经过评估可以 选择家中动态管理或者日间病房随诊监测足月尚早的轻度妊娠期高血压或子痫前期 如果实验 室结果 症状 临床体征诊断子痫前期加重需要住院治疗 依从性困难包括交通障碍 明显病 情进展的症状 或者重度子痫前期的孕妇应该住院 2 药物治疗对产程中和分娩时子痫前期孕妇有利 产程中和分娩时子痫前期孕妇管理的两个主要目标是防止抽搐或子痫和控制血压 尽管预 防性使用硫酸镁防止轻度子痫前期或妊娠期高血压病孕妇抽搐的意见不一致 但是一些重要的 证据证实硫酸镁对重度子痫前期和子痫孕妇有效 通常舒张压 105 110mmHg 时推荐抗高血压治疗 胼屈嗪和拉贝洛尔是降压最常用的两种 试剂 见框内 胼屈嗪 每15 20分钟静脉给药5 10mg 直到获得满意反应 拉贝洛尔 20mg 经脉快速点滴 若10分钟内无效再予40mg 然后 每10分钟给药80mg 直到最大剂量220mg 3 子痫前期孕妇最佳分娩方式 轻度子痫前期 足月阴道分娩最好 没有随机临床试验评估重度子痫前期或子痫孕妇的分 娩方式 两项比较尚未足月重度子痫前期引产和剖腹产的回顾性研究认为引产更好并且不影响 低体重儿 剖腹产应该遵循个体化原则 4 子痫前期孕妇产时和分娩时麻醉禁忌症 对产时和分娩中的重度子痫前期和子痫孕妇来说 局部麻醉最佳 而且 全身麻醉比局部麻 醉的风险更大 然而 因为潜在的出血并发症 凝血异常是局部麻醉的禁忌症 5 如何处理子痫 子痫孕妇需要迅速干预 当孕妇子痫发作时需要药物镇静 首先 静脉或肌注硫酸镁控制 抽搐和防止反复很重要 协定之一是4 6g 负荷剂量溶解于100ml 液体静脉点滴15 20分钟后予 2g h 静脉持续滴注 孕妇舒张压 105 110mmHg 应该予降血压药 子痫患者应该及时分娩 子痫发作时常出现胎儿心动过缓 通常 孕妇治疗后能缓解 不 一定剖宫产 一旦患者平稳 分娩方式应部分根据孕周 胎儿情况 和骨盆测量结果等因素 子痫前期能预防吗 过去数十年中许多产科研究致力于发现子痫前期和子痫的预防方法 最近的研究集中在低 剂量阿司匹林 钙剂补充和抗氧化治疗 大部分证据支持低剂量阿司匹林治疗 of little if any 有利于预防低危孕妇的子痫前期 尽管存在关于使用钙剂补充预防子痫前期的争论 但是大型随机对照试验提示有益处 最 近证实每天服用1000mg 维生素 C 和400mg 维生素 E 的抗氧化治疗能够预防子痫前期 这些结果 需要更大样本量的随机试验证实 总结建议 以下建议基于确实的和一致的循证证据 A 级 硫酸镁应该被用来预防和治疗抽搐的重度子痫前期或子痫孕妇 如果需要麻醉 应该使用局部麻醉或神经轴阻滞麻醉 因为没有凝血异常的重度子痫前期孕妇 的产时处理更有效和安全 低剂量阿司匹林未证实可以防止低危孕妇子痫前期 因此不推荐 每日钙剂补充未证实可以防止子痫前期 因此不推荐 以下建议基于有限的和不一致的循证证据 最好在三级医院处理足月尚早的重度子痫前期孕妇或者咨询经培训 有经验 有能力处理高危 妊娠的妇产科医生 如母胎医学亚专科医师 医师应该意识到处理子痫前期孕妇中尽管多种实验室检查都很有用 但是子痫前期至今没有可 靠的预测性检查 合并严重心脏疾病 肾脏疾病 顽固性高血压 肺水肿的子痫前期孕妇或不能解释的少尿应该 有创血流动力监测 以下建议主要基于共识和专家意见 如果孕妇卧床休息时间隔6