急性化脓性腹膜炎病人的护理

教案首页教案首页 第第 次课次课 授课时间授课时间 2007 12 5 教案完成时间 教案完成时间 07 年年 12 月月 1 日日 课程名称课程名称 外科护 理学 年年 级级05 专业 层专业 层 次次 护理 本科 教教 员员张琴辉 专业技术专业技术 职职 务务 讲师 级授课方级授课方 式式 大 中 大 中 小班 小班 大班 中班 学时学时3 授课题目 章 节 授课题目 章 节 第十四章 急性化脓性腹膜炎病人的护理 第十五章 腹外疝病人的护理 第十六章 腹部损伤病人的护理 基本教材或主要参考书基本教材或主要参考书 外科护理学 曹伟新 李乐之 人卫 4 版 外科护理学 熊云新 人卫 2 版 外科学 人卫版 裘法祖 教学目的与要求 教学目的与要求 掌握腹部损伤的病情观察 掌握腹膜炎的术后护理要点 术前病情观察 掌握腹外疝病人的术后护理要点 大体内容与时间安排 教学方法 大体内容与时间安排 教学方法 概述 10 分 解剖生理概要 5 10 分 概述 20 分 腹股沟疝 30 分 急性化脓性腹膜炎 10 分 常见实质性损伤 5 分 股疝 5 分 腹腔脓肿 10 分 常见空腔脏器损伤 其他腹外疝 护理 5 10 分 护理 10 分 护理 10 分 回顾 10 分 教学重点 难点 教学重点 难点 重点 腹部损伤的病情观察 腹膜炎的术后护理要点 术前病情观察 腹外疝病人的术后护理要点 难点 腹外疝病人的评估 教研室审阅意见 教研室审阅意见 教研组长签名 教研组长签名 教研室主任签名 教研室主任签名 年年 月月 日日 教案续页 教案续页 基 本 内 容 辅助 手 段 和 时 间 分 配 第十七章第十七章 腹腹 外外 疝疝 第一节第一节 概概 述述 凡是腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损 或薄弱区向体表突出 在局部形成一肿块者称为腹 外疝 如脏器进入原有腹腔内间隙囊内 则称腹内疝 不能为视诊所见 例如小网膜孔疝 膈疝等 腹外疝远较腹内疝多见 真正的腹外疝必须位于有腹膜壁层所组成的囊袋内 以别于内脏脱出 后者 无腹膜壁层复盖 腹外疝是腹部外科最常见的疾病之一 并以突出的解剖部位命名 其中以腹股沟疝发生率最高 占 90 以上 股疝次之 占 5 左右 较常见的腹外疝还有切口疝 脐疝和白线疝 此外 尚有腰疝 等罕见疝 病因 其发生与该处腹壁强度降低和腹内压增加两大因素有关 一 腹壁强度减弱 一 腹壁强度减弱 属于解剖结构原因 是疝发生的基础 有先天性和后天性两种情况 先天 性的如腹膜鞘状突未闭 腹内斜肌下缘高位 宽大的腹股沟 黑塞尔巴赫 三角 脐环闭锁不全 腹 壁白线缺损等 有些正常的解剖现象 如精索或子宫园韧带穿过腹股沟管 股动静脉穿过股管区 也 可造成该处腹壁强度减弱 后天获得性原因有手术切口 引流口愈合不良 外伤 炎症 感染 手术 切断腹壁神经 肥胖者过多的脂肪浸润 老龄的肌肉退化萎缩 以及胶原代谢异常 致坚实的筋膜组 织为疏松而有微孔的结缔组织层或脂肪所代替的解剖方面原因 幻灯 片 分钟 二 腹内压增加 二 腹内压增加 是一种诱发因素 原因很多 如慢性咳嗽 如吸烟者和老年人支气管炎 慢性便秘 晚期妊娠 腹水 排尿困难 前列腺肥大 包茎 婴儿经常嚎哭 举重 经常呕吐 以 及腹内肿瘤等 病理解剖 典型的腹外疝由疝环 疝囊 疝内容物和疝被盖四部分组成 1 疝门 它是疝囊从腹腔突出的 口 多呈环形 亦称疝环 亦即相当于腹壁薄弱或缺损处 各 类疝多依疝门部位而命名 如腹股沟疝 股疝 脐疝等 2 疝囊 疝囊是腹膜壁层经疝门而突出的囊袋结构 可分为囊颈 囊体 囊底三部 囊颈指疝囊 与腹腔相连接的狭窄部 位置相当于疝门 由于肠内容物经常经此而进出 故常受摩擦而增厚 特别 在老年患者 病史长 受佩用疝带的软压垫压迫 可使囊颈格外肥厚坚韧 囊体是疝囊的膨大部分 形成的囊腔是疝内容物留居之处 囊底指疝囊的顶端部分 3 疝内容物 即指从腹腔突出而进入疝囊的脏器和组织 常见的内容多是活动度大的 以小肠占 首位 其次是大网膜 其它有盲肠 阑尾 乙状结肠 横结肠 膀胱 卵巢 输卵管 Meckel 憩室等 但较少见 4 疝被盖 指疝囊以外的腹壁各层组织 通常由筋膜 肌肉 皮下组织和皮肤组成 可因疝的部 位尚有所增减 上述各层组织常因疝内容出入 留居而被扩大或受压 以致萎缩 变薄 临床病理类型 按疝内容物的病理变化和临床表现 腹外疝可分为下列类型 即按疝的内容物 能否回纳分可复性疝 难复性疝 按疝的内容物有无血循环障碍可分为嵌顿性疝 绞窄性疝 1 可复性疝 凡疝内容很容易回入腹腔的 称为可复性疝 一般说来 在腹外疝早期 腹内容物 仅在病人站立 行走 奔跑 劳动以及咳嗽 排便等一时性腹内压骤然升高时疝出 而在平卧时自然 地或用手轻推即可回纳入腹腔 有的腹股沟疝的疝囊位于腹股沟管内 肠内容物疝出时 视诊还不能 看到 称为隐匿性疝 很易自然回纳 也属可复性疝 2 难复性疝 疝内容物不能完全回入腹腔但并不引起严重症状的 称为难 复性疝 常因疝内容物 多数是大网膜 也有小肠 反复疝出 表面受摩擦而 损伤 与疝囊发生粘连所致 也有些病程冗长的巨型疝 疝门十分宽大 其周 围组织已萎缩变薄 或已消失成缺损 毫无抗力 大量疝内容物随着重力下坠而 久留在疝囊内 腹腔容积相应变小 无法再予容纳 也可逐渐变成难复性疝 腹腔后位的脏器 在疝的形成过程中 可随后腹膜壁层而被下牵 也滑经疝门 遂构成疝囊的一部分 称为滑动性疝 常见脏器右侧为盲肠 左侧为乙状结肠 与降结肠 前位是膀胱 由于滑动过程容易发生粘连 滑动性疝通常也属难复性疝 滑动性疝的病理 学特点是和疝囊相连的组织内含有供应盲肠等脏器的主要血管 损伤切断后可使其失去活力 临床上滑动性疝绝大多数是男性 常见于 50 岁以上 无临床特殊症状 多见于腹股沟 右侧 患 者肥胖 疝块巨大 柔软 部分内容多能复位 但不能全行回纳 X 线视灌肠可见疝囊内有肠段显影 3 嵌顿性疝 疝内容物突然不能回纳 发生疼痛等一系列症状者 称为嵌顿性疝 如嵌顿的内容 为小肠 则产生急性肠梗阻症状 嵌顿性疝的主要病理特征是肠腔受压梗阻 但其供应的动静脉血运 尚未受阻 嵌顿性疝可造成嵌顿的近端与远端肠袢内腔同时的完全性梗阻 所以属于闭袢性肠梗阻 因而也叫嵌闭性疝 需要提出的是 如果嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分 系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊 称为 肠管壁疝 或称瑞契 Richter 疝 如嵌顿的内容物为美克尔憩室 则称为里脱 Littre 疝 4 绞窄性疝 嵌顿性疝 如不及时解除 致使疝内容物因被箱闭后使内容物发生血循环障碍甚至 坏死者 称为绞窄性疝 嵌顿和绞窄常多为一个肠段 但有时嵌顿的内容物为两个以上肠袢使肠袢呈 W 形状者称逆性嵌顿性疝 不仅在疝囊内的 而且在腹腔内的嵌顿肠管均可发生坏死 因此手术必需将 全部嵌顿而发生病变的肠袢 拖出切口外作仔细检查 以防遗漏 临床上 绞窄是嵌顿的进一步发展 是不能截然分开的两个连续性阶段 疝嵌顿或绞窄后有三大 主要症状 疝块突然疝出肿大 伴有明显疼痛 与往常不同 不能回纳入腹腔 疝块坚实 变硬 有明显压痛 令患者咳嗽时疝块无冲击感也不像往常那样呈膨胀性肿块 出现急性机械性肠梗阻症 状 剧烈的阵发性腹痛 伴有呕吐 排气排便停止 肠鸣音亢进 稍晚时还出现腹胀 根据以上典型 症状 诊断不难 但事实上 有报道称 约有 70 左右的嵌顿因诊断不及时而推迟 1 8 天 平均延误 手术 92 小时 特别是平时无典型可复性疝的病史者 据报道股疝以往无病史者 占病例一半 为了做 到及时确诊 对急腹症病例的最根本一条 必须详尽地仔细检查所有疝门处 首先是腹股沟区 特别 对肥胖妇女 必须考虑股疝嵌 顿的可能 如发现有坚硬肿块 压痛 局部温度较对侧为高 X 线直立 透视发现肿块附近有多个液平面聚集 均有助于诊断 虽然腹股沟疝较股疝常见 但后者发生嵌顿多出一倍 儿童的疝 由于疝环组织一般比较柔软 嵌顿后的绞窄的机会较小 第二节第二节 腹股沟疝腹股沟疝 腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者 称为腹股沟疝 是最常见的腹外疝 占全部腹外疝的 90 根据疝环与腹壁下动脉的关系 腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种 斜疝从位于腹壁下 动脉外侧的腹股沟管内环突出 向内下 向前斜行经腹股沟管 再穿出腹股沟环 可进入阴囊中 占 95 直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出 不经内环 也从不进入阴囊 仅占 5 腹股沟疝发生于男性者占多数 男女发病率之比为 15 1 右侧比左侧多见 老年患者中直疝发 生率有所上升 但仍以斜疝为多见 解剖 一 腹股沟区解剖层次 一 腹股沟区解剖层次 腹股沟区位于髂部 呈三角形 左右各一 上界是髂前上棘到腹直肌 外缘 下界为腹股沟韧带 腹股沟区的腹壁层次与腹前壁其它部一样 由浅及深分为 7 层 皮肤 浅 筋膜 camper s 筋膜 深筋膜 Scarpa 筋膜 肌肉层 腹外斜肌 腹内斜肌 腹横肌以及它们的 腱膜 腹横筋膜 腹膜外脂肪和腹膜 壁层 层次结构虽同 但远为薄弱 1 腹外斜肌 此肌在髂前上棘与脐连线水平以下 已无肌肉 进入腹股沟区移行为腱膜 此腱 膜在髂前上棘到耻骨结节之间 向后向上反折 增厚成为腹股沟韧带 该韧带内侧部有一小部分纤维 继续向后向下向外反折成陷窝韧带 Gimbernat 韧带 附着于耻骨梳上 边缘呈弧形 此韧带的游离 内缘组成了股环的内界 陷窝韧带继续向外延续 附于耻骨疏韧带 Coper 韧带 上述各韧带在腹股 沟疝修补术中很为重要 腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走 在耻骨结节的外上方分为上 下 二脚 二脚之间形成一个三角形裂隙 即为腹股沟管的外环 正常人的外环口可容一食指尖 在腹外 斜肌腱膜深面 有两条呈平行的髂腹下神经和骼腹股沟神经于腹内斜肌表面行走 二者纤维可相互交 叉相连 有时成为一条神经 行腹股沟疝修补术时 谨防误伤 2 腹内斜肌与腹横肌 在腹股沟区 腹内斜肌与腹横肌分别起自腹股沟韧带的外侧 1 2 与 1 3 两者的肌纤维都向内下行走 下缘构成弓状 越过精索前 上方 在其内侧都折向后方 止于 耻骨结节 在手术和尸体解剖中 发现腹内斜肌下缘弓多为肌肉 甚至少形成腱膜 而位于深面的腹 横肌下缘多为腱膜结构 称腹横腱膜弓 此腹横腱膜弓在各类疝修补术中是修补的基本用物 有极重 要的临床意义 有约 5 的病例 腹横腱膜弓与腹内斜肌下缘腱膜结构在精索内后侧互相融合 形成联 合肌腱或称腹股沟镰 止于耻骨结节 3 腹横筋膜 在腹股沟区 腹横筋膜外侧与腹股沟韧带 内侧与耻骨梳韧带相连 在腹股沟韧 带中点上方约 2cm 处 腹横筋膜有一卵圆状裂隙 即为腹股沟内环 精索由此通过 腹横筋膜向下将 其包绕 成为精索内筋膜 腹横筋膜在内环内侧增厚致密 形成凹间韧带 而在腹股沟韧带内侧半 则覆盖股动静脉 并随伴至股部 形成股鞘前层 综上所述 可以清楚地看到 在腹沟内侧 1 2 区 腹横腱膜弓 或联合肌腱 下缘与腹股沟韧带 之间 有一个极为薄弱的腹壁 空隙 区 因为在此区 与其它腹前壁不同 完全没有强有力的肌肉 层 腹内斜肌与腹横肌 的保护 仅一层腹外斜肌的腱膜和一层非薄的腹横筋膜 力量极为薄弱 这 就构成了腹股沟区好发疝的解剖基础 更何况 当人立位时 该区所承受的腹内压力比平卧时约增加 三倍 二 腹股沟管解剖 二 腹股沟管解剖 腹股沟管在正常情况下为一潜在的管道 位于腹股沟韧带的内上方 大体 相当于腹内斜肌 腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间 在成人管长 4 5 厘米 有内 外两口和上下 前后四壁 内口即内环或称腹环 即上文所述腹横筋膜中的卵园形裂隙 外口即外环 或称皮下环 是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙 管的前壁是腹外斜肌腱膜 在外侧 1 3 尚有部分腹内斜肌 后壁 是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层 后壁内 外侧分别尚有腹横肌腱 或联合肌腱 和凹间韧带 上壁 为腹横腱膜弓 或联合肌腱 下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带 腹股沟管内男性有精索 女性有子宫 圆韧带通过 还有髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支 三 直疝三角 三 直疝三角 又称 Hesselbach 三角 亦称腹股沟三角 直疝三角是由腹壁下动脉构成外侧 边 腹直肌外缘构成内侧边 腹股沟韧带构成底边的一个三角形区域 此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖 且腹横筋膜又比周围部分为薄 所以是腹壁的一个薄弱区 腹股沟直疝即在此由后向前突出 故称直 疝三角 直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带 腹横筋膜增厚而成 一 腹股沟斜疝一 腹股沟斜疝 腹股沟斜疝有先天性和后天性两种 发病机理发病机理 胚胎早期 睾丸位于腹膜后第 2 3 腰椎旁 以后逐渐下降 同时在未来的腹股沟管 内环处带动腹膜 腹横筋膜以及各层肌肉径腹股沟管逐渐下移 并推动皮肤而形成阴囊 随之下移的 腹膜形成一鞘状突 而睾丸则紧贴在鞘状突的后壁 鞘状突在婴儿出生后不久 除阴囊部分成为睾丸 固有鞘膜外 其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带 如环不闭锁 就可形成先天性斜疝 而未 闭的鞘状突就成为先天性斜疝的疝囊 有时 未闭的鞘状突只是一条非常细小的管道 则在临床上并 不表现为疝 仅形成交通性睾丸鞘膜积液 如果鞘状突下段闭锁而上段未闭 也可诱发斜疝 如两端 闭锁而中段不闭 则在临床上表现为精索鞘膜积液 右侧睾丸下降比左侧略晚 鞘突闭锁也较迟 因 此 右侧腹股沟疝较为多见 后天性斜疝较先天性者为多 其发病机理则完全不同 此时 腹膜鞘状突已经闭锁 而有另外新 的疝囊形成 经腹股沟所引起的 它是因为腹股沟区存在着解剖上的缺陷所致 即腹股沟管区是腹壁 薄弱区 又有精索通过而造成局部腹壁强度减弱 但主要是发育不良或腹肌较弱而腹横肌与腹内斜肌 对内环括约作用减弱 以及腹横肌弓状下缘 或为联合肌腱 收缩时不能靠拢腹股沟韧带 均诱发后 天性斜疝 临床表现临床表现 临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异 基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块 开始肿块较小 仅在病人站立 劳动 行走 跑步 剧咳或婴儿啼哭时出现 平卧或用手压时块肿可 自行回纳 消失不见 一般无特殊不适 仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛 随着疾病的发展 肿块可逐渐 增大 自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇 行走不便和影响劳动 肿块呈带蒂柄的梨形 上端狭小 下 端宽大 检查时 病人仰卧 肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推 向腹腔内回纳消失 常因 疝内容物为小肠而听到咕噜声 疝块回纳后 检查者可用食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大 的外环 嘱病人咳嗽 则指尖有冲击感 有的隐匿性腹股沟斜疝 可以通过此试验 确定其存在 检 查者用手指紧压腹股沟管内环 然后嘱病人用力咳嗽 斜疝肿块并不出现 尚若移开手指 则可见肿 块从腹股沟中点自外上方向内下鼓出 这种压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝 后者在疝块回纳后 用手指紧压住内环嘱病人咳嗽时 疝块仍可出现 以上为可复性疝的临床特点 其疝内容物如为肠袢 则肿块柔软 表面光滑 叩之呈鼓音 回纳 时 常先有阻力 一旦开始回纳 肿块即较快消失 并常在肠袢进入腹腔时发出咕噜声 内容物如为 大网膜 则肿块坚韧无弹性 叩之呈浊音 回纳缓慢 难复性斜疝在临床表现方面除胀痛稍重外 其主要特点是疝块不能完全回纳 滑动性斜疝往往表现为较大而不能完全回纳的难复性疝 滑出腹腔的盲肠常与疝囊前壁发生粘连 临床上除了肿块不能完全回纳外 尚有 消化不良 和便秘等症状 滑动性疝多见于右侧 左右发病 率之比约为 1 6 在临床工作中应对这一特殊类型的疝应有所认识 否则在手术修补时 滑出的盲肠 或乙状结肠可能被误认为疝囊的一部分而被切开 嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时 通常都是斜疝 临床上常表现为疝块突然增 大 并伴有明显疼痛 平卧或用手推送肿块不能使之回纳 肿块紧张发硬 且有明显触痛 嵌顿的内 容物为大网膜 局部疼痛常轻轻微 如为肠袢 不但局部疼痛明显 还可伴有阵发性腹部绞痛 恶心 呕吐 便秘 腹胀等机械性肠梗阻的病象 疝一旦嵌顿 自行回纳的机会较小 多数病人的症状逐步 加重 如不及时处理 终将成为绞窄性疝 肠管壁疝嵌顿时 由于局部肿块不明显 又不一定有肠梗 阻表现 容易被忽略 绞窄性疝的临床症状多较严重 鉴别诊断鉴别诊断 腹股沟斜疝虽是一种比较容易诊断的疾病 但它很易和以下疾病混淆 应注意鉴别 一 腹股沟直疝一 腹股沟直疝 与斜疝的鉴别 表表 2 2 2 2 斜疝和直疝的鉴别斜疝和直疝的鉴别 斜 疝直 疝 发病年龄 突出途径 疝块外形 回纳疝块后压住内环 精索与疝囊的关系 疝囊颈与腹壁下动脉的关系 嵌顿机会 多见于儿童及青壮年 经腹股沟管突出 可进阴囊 椭圆或梨形 上部呈蒂柄状 疝块不再突出 精索在疝囊后方 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 较多 多见于老年 由直疝三角突出 不进阴囊 半球形 基底较宽 疝块仍可突出 精索在疝囊前外方 疝囊颈在腹壁下动脉内侧 极少 二 睾丸鞘膜积液 二 睾丸鞘膜积液 完全在阴囊内 肿块上缘可触及 无蒂柄进入腹股沟管内 发病后 从来 不能回纳 透光试验检查呈阳性 肿块呈囊性弹性感 睾丸在积液之中 故不能触及 而腹股沟斜疝 时 可在肿块后方扪到实质感的睾丸 三 精索鞘膜积液 三 精索鞘膜积液 肿块位于腹股沟区睾丸上方 无回纳史 肿块较小 边缘清楚 有囊性感 牵拉睾丸时 可随之而上下移动 但无咳嗽冲击感 透光试验阳性 四 交通性鞘膜积液 四 交通性鞘膜积液 肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大 平卧和睡觉后逐渐缩 小 挤压肿块体积也可缩小 透光试验阳性 五 睾丸下降不全 五 睾丸下降不全 隐睾多位于腹股沟管内 肿块小 边缘清楚 用手挤压时有一种特殊的睾 丸胀痛感 同时 患侧阴囊内摸不到睾丸 六 髂窝部寒性脓肿 六 髂窝部寒性脓肿 肿块往往较大 位置多偏右腹股沟外侧 边缘不清楚 但质软而有波动 感 腰椎或骶髂关节有结核病变 治疗治疗 除部分婴儿外 腹股沟斜疝不能自愈 且随着疝块增大 必将影响劳动和治疗效果 并 因常可发生嵌顿和绞窄而威胁病人的生命安全 因此 除少数特殊情况外 均应尽早施行手术修补 一 非手术治疗 一 非手术治疗 1 婴儿在长大过程中 腹肌逐渐强壮 部分有自愈可能 一般主张在一周岁内的婴儿 可暂不手 术 先用棉线束带或绷带压迫腹股沟管内环 以防疝的突出 2 对于年老体弱或伴其它严重疾病不宜手术者 可配用疝带 方法是回纳疝内容物后 将疝带一 端的软压垫对着疝环顶住 可阻止疝块突出 疝带可以白天佩带 晚间除去 长期使用疝带可使疝囊 颈经常受到摩擦变得肥厚坚韧而增高疝嵌顿的发病率 并有促使疝囊与疝内容物粘连的可能 这是使 用疝带的缺点 3 嵌顿性疝手法复位法 嵌顿性疝原则上应紧急手术 以防止肠管坏死 但在下列少数情况下 如嵌顿时间较短 3 5 小时内 局部压痛不明显 没有腹部压痛和腹膜刺激症状 估计尚未形成 绞窄 尤其是小儿 因其疝环周围组织富于弹性 可以试行复位 病史长的巨大疝 估计腹壁缺损 较大 而疝环松弛者 复位方法 注射杜冷丁以镇静 止痛 松弛腹肌 让病人取头低脚高位 医生 用手托起阴囊 将突出的疝块向外上方的腹股沟管作均匀缓慢 挤压式还纳 左手还可轻轻按摩嵌顿 的疝环处以协助回纳 手法复位 切忌粗暴 以免挤破肠管 回纳后 应反复严密观察 24 小时 注意 有无腹痛 腹肌紧张以及大便带血现象 也须注意肠梗阻现象是否得到解除 手法复位成功 也仅是 一种姑息性临时措施 有一定的危险性 须严格控制应用 成功后建议病人尽早进行手术治疗 以防 复发 二 手术治疗 二 手术治疗 术前如有慢性咳嗽 排尿困难 便秘 腹水 妊娠等腹内压增加情况 应先予处 理 否则 手术治疗易复发 斜疝的手术方法很多 但可归为高位结扎术 疝修补术和疝成形术三类 1 高位结扎术 手术在内环处显露斜疝囊颈 在囊颈根部以粗丝线作高位结扎或贯穿缝合术 随 即切去疝囊 此手术没有修补腹股沟区的薄弱区 因此仅适用于婴幼儿 因其在发育中腹肌逐渐强壮 可使腹壁加强 但对成年人不能预防其复发 疝囊切除高位结扎术也适用于斜疝绞窄发生肠坏死局部 有严重感染的病例 因当时不能进行疝的修补手术 2 疝修补术 是治疗腹股沟斜疝最常见的手术 修补在高位切断 结扎疝囊颈后的基础上进行的 修补应包括内环修补和腹股沟管壁修补两个主要环节 内环修补只适用于内环扩大 松弛的病例 它 是在疝囊颈高位结扎后 把内环处腹横筋膜间断缝合数针或作一 8 字缝合 以加强因疝内容物经常 通过而松弛 扩大了的内环 这是疝修补术中的一个重要步骤 可以减少手术后疝复发 但对于内环 区缺损不明显的病人 并无必要 而腹股沟管壁的加强或修补是绝大部分腹股疝手术的主要步骤 但 迄今尚无一种术式适用各种情况 故而方法很多 通常有加强腹股沟前壁和后壁两类手术 各种术 式依主张如何修补的创制者而命名的 加强腹股沟前壁的方法有佛格逊 Ferguson 法 在切断疝囊颈作高位结扎后 不游离精索 将 腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓 或联合肌腱 在精索前面缝至腹股沟韧带上 目的是消灭上述两者间的 空隙薄弱区 这是一种加强腹股沟管前壁的修补术 此法适用于腹横腱膜弓无明显缺损 腹股沟管后 壁尚腱合的儿童和年青人的小型斜疝 加强腹股沟后壁的方法有三种 巴西尼 Bassini 法 是切断并高位结扎疝囊颈部后 将精 索游离提起 在精索后面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓 或联合肌腱 缝至腹股沟韧带上 以加强腹 股沟管后壁 经此手术后 精索移位 处于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间 此法应用最广 适用于成 人腹股沟斜疝 腹壁一般性薄弱者 赫尔期坦 Halsted 法 此法也是加强腹股沟管后壁 不同之 处 在于精索称位于皮下 在其深面先和腹内斜肌 腹横腱膜弓 或联合肌腱 与腹股沟韧带的对合 缝合 再做腹外斜肌腱膜缝合 此法也适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝 但由于精索移位较高 可能 影响其发育 不适用于儿童与年青患者 适于老年人大斜疝 麦克凡 Mc Vay 法 此法与巴西尼 氏法唯一区别处 是将腹内斜肌下缘 腹横腱膜弓 或联合肌腱 缝于耻骨梳韧带上 以达到加强腹 股沟管后壁的目的 此法如同 Bassini 手术 将精索移位于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间 此式适用 于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝 老年人和复发性斜疝 加强后壁的方法亦宜于不同情况的腹股沟直 疝修补术 3 疝成形术 适用于巨型斜疝 复发性疝 腹股沟管后壁严重缺损 腹横腱膜弓完全萎缩 不能 用于缝合修补的病例 手术步骤按 Bassini 法进行 在精索深面用同侧腹直肌前鞘瓣 向外下方翻转 缝于腹股沟韧带上 或用移植游离的自体阔筋膜以修补腹股沟管后壁 也可用各种人工制品材料如尼 龙布 不锈钢丝网 钽丝网等 三 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 三 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 嵌顿性疝需要紧急手术 以防止疝内容物坏死并解除伴发 的肠梗阻 绞窄性疝的内容物已坏死 更需手术 术前应做好必要的准备 如有脱水和电解质紊乱 应迅速补液或输血 这些准备工作极为重要 可直接影响手术效果 手术的主要关键在于正确判断疝 内容物的生命力 然后根据病情确定处理方法 判断嵌顿肠管的生命力应先扩张或切开疝环 在解除 疝环压迫前提下 根据肠管的色泽 弹性 蠕动能力以及相应肠系膜内是否有动脉搏动等情况加以判 定 凡肠管呈紫黑色 失去光泽和弹性 刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者 即属已经坏死 如判定肠管尚未坏死 则可将其送回腹腔 按一般易复性疝处理 但如嵌顿的肠袢较多 应特别警惕 逆行性嵌顿的可能 所以 不仅要检查疝囊内肠袢的生命力 还应检查位于腹腔内的中间肠袢是否坏 死 如果检查后认为肠袢生命力可疑 可在其系膜根部注射 0 25 普鲁卡因 60 80ml 再用温热等 渗盐水纱布覆盖该段肠管 或将该段肠管暂时送回腹腔 10 20 分钟后 再行观察 如果肠壁转为红 色 肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复 则证明肠管尚具有生命力 可回纳入腹腔 如肠管确已坏死 或经上述处理后病理改变未见好转 或一时不能肯定肠管是否已失去生命力时 则应在病人全身情况 允许的前提下 切除该段肠管并进行一期吻合 病人情况不允许肠切除吻合时 可将坏死或生命力可 疑的肠管外置于腹外 并在其近侧段切一小口 插入一肛管 以期解除梗阻 7 14 日后 全身情况好 转 再施行肠切除吻合术 切勿把生命力可疑的肠管送回腹腔 以图侥幸 少数嵌顿性或绞窄性疝 临手术时因麻醉的作用而回纳腹内 以致在术中切开疝囊时无肠袢可见 遇此情况 必须仔细探查肠管 以免遗漏坏死肠袢于腹腔内 必要时另作腹部切口探查之 凡施行肠切除吻合术的病人 因手术区污染 在高位结扎疝囊后 一般不宜作疝修补术 以免因 感染而致修补失败 绞窄的内容物如系大网膜 可予切除 四 修补术手术步骤 以常见的 四 修补术手术步骤 以常见的 BassiniBassini 法为例 法为例 1 麻醉 多选用局麻 也可用腰麻 小儿宜用乙醚全麻 局部麻醉方法 1 普鲁卡因溶液 约 100 毫升左右 首先在髂前上棘内侧约 2 横指处做皮内小丘 随即浸润腹内斜肌和腹横肌之间组织 用 来阻滞髂腹下神经和髂腹股沟神经 再在耻骨结节外侧 即相当于外环的内上侧 做皮下小丘 注入 普鲁卡因溶液于耻骨骨膜附近及精索周围组织以阻滞局部神经 然后 在两注射点之间 行菱形的浸 润麻醉 从皮肤 皮下组织 筋膜到肌层 必要时 再加沿切口作各层浸润 2 切口 在腹股沟韧带上 2 厘米 切口起自腹股沟韧带中点稍外斜行至耻骨结节上方 相当于外 环处 切口与腹股沟韧带平行 切开皮肤与皮下组织 显露出银白色的腹外斜肌腱膜与外环 3 以手指找到外环 用有齿镊在外环处提起腹外斜肌腱膜 以弯血管钳细心分开深层组织 推开 在腱膜下面的髂腹股沟神经 沿着纤维方向用直剪刀将腱膜剪开 然后用钝力将腱膜两叶分离 推开 内侧显露腹内斜肌 腹横肌及其腱膜弓 或为联合肌腱 外侧显露腹股沟韧带的内面 4 用牵开器将骼腹股沟神经和腹内斜肌 腹横肌及其腱膜弓 或联合肌腱 一起拉开 充分显露 提睾肌 沿肌纤维分开提睾肌 看到疝囊 有时 为了帮助辨识 嘱病人用力咳嗽 可使疝囊冲动而 鼓动起来 术者用有齿镊轻轻提起疝囊 第一助手在离 0 5cm 处提起疝囊另一点 在此二点之间切开 疝囊 将疝囊内的小肠 大网膜等内容物回纳入腹腔 如有粘连 宜先分离 5 以血管钳夹位疝囊切口边缘几点 术前左手提起疝囊 左示指伸进疝囊内顶住囊壁 右手示指 裹以盐水纱布 用钝力将疝囊与其周围组织和精索分离 精索动静脉与输精管位于疝囊外侧 与疝囊 粘连 宜细心推开 特别要注意不可损伤静脉引起出血 大此处 不可盲目动力 以免切断或误伤输 精管 6 游离疝囊颈部一圈 然后在中间横形切断 分疝囊为近 远两部分 术前细心用钝力或以剪刀 分离近侧囊壁 直至内环 然后将疝囊用血管钳向四周牵开 再将探查疝囊内的内脏组织确已全部回 纳入腹腔后 用丝线在疝囊颈部 内环处 作荷包口或贯穿缝合 剪去多余的疝囊壁 荷包口的远端 再以丝线贯穿缝合一次 将两根缝合线分别以弯针从腹横肌腱膜弓深面穿过腹横肌 腹内斜肌两肌浅 面结扎 以期达到将疝囊残端向高处移位 避免成为腹内压直接压住点的目的 如查得内环松弛宽大 者 可将其附近腹横筋膜缝合数针以修补加固 7 远侧疝囊应根据粘连程度 可以全部 部分剥离 或者全部不剥离 但需检查剥离的边缘以及 疝囊与精索的剥离面 予以妥善和严密的止血 8 腹股沟管管壁修补 Bassini 法 游离并以纱布条提起精索 在其深面用粗丝线将腹横腱膜 弓 或联合肌腱 与腹股沟韧带内侧面作间断缝合 自上而下缝合 3 4 5 针 最后一针应将腹横腱 膜弓 或联合肌腱 缝于耻骨结切的骨膜上 以防止最内端残留三角形空隙 术后易引起疝的复发 近内环一针与精索间的距离可通过一小指尖为宜 避免过紧 引起精索血液循环障碍 9 将精索放置于新位 再次检查无出血后 以粗丝线间断缝合腹外斜肌腱膜 分层缝合皮下及皮 肤层 其它的腹没沟斜疝修补术 1 7 和 9 的步骤均相同 仅在第 8 项腹股沟管壁修补有异 如 Mc Vay 法 在完成前 7 项后 将精索牵开 在耻骨上支的浅面切开腹横筋膜 推开疏松组织 以显示耻骨梳 韧带 术者左手示指沿耻骨梳韧带由内向外侧移动 直到触到股静脉 固定不动 以挡开股静脉 此 时将腹内斜肌 腹横腱膜弓 或联合肌腱 的游离缘缝穿一针于耻骨梳韧带上 然后 在第一针缝合 和耻骨结节之间 再缝合 2 3 针 缝合完毕后 放回精索 在精索浅面缝合腹外斜肌腱膜 二 腹股沟直疝二 腹股沟直疝 腹股沟直疝系指从腹壁下动脉内侧 经腹股沟三角区突出的腹股沟疝 其发病率较斜疝为低 约 占腹股沟疝的 5 多见于老年男性 常为双侧 病因病因 腹股沟直疝绝大多数属后天性 主要病因是腹壁发育不健全 腹股沟三角区肌肉和筋膜 薄弱 老年人因肌肉萎缩退化 使腹股沟管的间隙变得宽大 同时腹内斜肌 腹横肌和联合肌腱的支 持保护作用也减弱 当有慢性咳嗽 习惯性便秘或排尿困难而致腹内压增高时 腹横筋膜反复遭受腹 内压力的冲击 造成损伤 变薄 腹腔内脏即逐渐向前推动而突出 形成直疝 没有先天发生的 临床表现临床表现 主要为腹股沟区可复性肿块 位于耻骨结节外上方呈半球形 多无疼痛及其它不 适 当站立时 疝块即刻出现 平卧时消失 肿块不进入阴囊 由于直疝颈部宽大 极少嵌顿 还纳 后可在腹股沟三角区直接扪及腹壁缺损 咳嗽时指尖有膨胀性冲击感 用手指在腹壁外紧压内环 让 病人起立咳嗽 仍有疝块出现 可与斜疝鉴别 双侧性直疝 疝块常于中线两侧互相接近 治疗治疗 直疝多采用手术疗法 手术要点 加强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力 以巩固腹股沟管 的后壁 直疝修补方法 基本上与斜疝相似 常用 Bassini 法 如果在手术过程中 发现腹横筋膜缺 损很大 不能直接缝合时 可利用自身阔筋膜 腹直肌前鞘 以及尼龙布等材料 作填充缺损成形术 直疝属继发性疝 术前须考虑其发病原因 慢性咳嗽 前列腺肥大 便秘等 应予处理 若不 能控制或另伴有严重内脏疾病者 则不宜手术 可使用疝带治疗 三 腹股沟滑动性疝三 腹股沟滑动性疝 临床的特点是 绝大多数患者是男性 平均年龄在 40 岁以上 右侧多见 内容物多为盲肠 及其 相连的回肠 阑尾 升结肠等 在左侧则为乙状结肠与降结肠 疝块巨大 大多下坠至阴囊 疝囊内 滑出的内容一般较多如大段回肠 可以回纳 但其滑出的腹膜后内脏如盲肠 则始终不能回复 构成 难复性疝 滑动性疝发生嵌顿较少 手术前难以确诊 大半在术中才予发现 治疗 采取手术修补 原则是将滑出内脏的周围腹膜 实即疝囊的一部分 切开 缝合 将内脏 回纳 人工形成一完整疝囊 然后进行修补 一般采用经腹腔外修补术 切口和显露疝囊的手术步骤 与腹股沟斜疝手术相同 显露疝囊后 在其前壁切开 然后在滑出内脏 例如盲肠 的周围约 1 5cm 处作一环形切口 切开腹膜 即疝囊 在腹膜外游离盲肠 直至疝囊颈部 内环 处 在切开与游 离时 特别在疝囊与肠之间有粘连处 必须十分细心 千万不可误伤供应肠管的动静脉 以致引起肠 坏死 并谨慎地推开精索 将游离的盲肠显露于切口外 在其后面将两侧腹膜作间断对合缝合 使其 成为一个新的完整疝囊 然后 将游离的盲肠回纳入腹腔 在内环处用丝线作一荷包缝合 以关闭腹 腔 剪除多余的疝囊 然后施行 Bassini 或 Mc Vay 术修补腹股沟管 四 复发性腹股沟疝四 复发性腹股沟疝 腹股沟疝修补术后的复发率一般仍较高 斜疝术后复发率约在 4 左右 但也有高达 10 的报告 直疝术后复发率 约比斜疝高 4 6 倍 多在术后 1 年内复发 造成复发的原因很多 除了患者全身和局部因素外 手术宜做到 准确可靠的疝囊高位缝扎 妥善修补内环 合理选择术式 修补术的间隔不太宽 避免修补处张力过大 防止术中损伤 神经和术后并发血肿 防止感染 当然病人全身和局部因素 如老年 体弱 腹壁肌肉软弱严重 局部缺损过大 术后没能控制引 起腹内压增加的伴随病 此外 术后过早地参加体力劳动 也是造成术后复发的因素 应以注意 治疗 再行手术修补 根据腹股沟壁缺损情况 采取 Bassini Mc Vay 手术 或施行疝成形术 自体移植阔筋膜或应用金属丝网及网状合成材料 加强腹股沟三角区 第三节第三节 股疝股疝 凡经股环 股管而自卵园窝突出的疝 叫做股疝 股疝多见于中年以上的经产妇女 右侧较多见 临床上较少见 约占腹外疝的 5 解剖基础解剖基础 股管是一个狭长形潜在性间隙 长约 1 0 1 5cm 股管有上 下两口 上口为股 环 椭圆形 直径约 1 25cm 上覆盖有股坏隔膜 股管前界是腹股沟韧带 内界是陷窝韧带 后界是 耻骨梳韧带 外界是股静脉 股管下口为卵圆窝 在耻骨结节的下外侧约 2cm 处 是阔筋膜的一个缺 陷 呈椭圆形 上有一层薄膜覆盖 称为筛状板 大隐静脉也在此穿过筛状板而汇入股静脉 病因病因 女性骨盆较宽阔 联合肌腱及陷窝韧带常发育不全或变薄 导致股环宽大松弛 加上腹 内压增高的诱因 使下坠的腹腔内脏经股环进入股管 自卵圆窝突出 故女性多见 疝内容物多为小 肠和大网膜 由于股管几乎是垂直向下的 疝内容物似直线状下坠 但一出卵圆窝后 却突转向前 形成一锐 角 加以股环本身狭小 周围韧带坚韧 因此容易发生嵌顿和绞窄 临床表现临床表现 易复性腹疝的症状较轻 常为病人不注意 尤其肥胖者更易被疏忽和漏诊 股疝之 疝块通常不大 主要表现为卵圆窝处有一半球形隆起 大小通常象一枚核桃或鸡旦 质地柔软 为可 复性 由于囊外有丰富的脂肪组织 平卧而回纳疝内容物后 有时疝块并不完全消失 由于疝囊颈狭 小 当咳嗽增加腹压时 局部咳嗽冲动感不明显 一部分病人可在久站后感到患处胀痛 下坠不适 约半数病例 发生嵌顿 引起局部明显疼痛 出现急性肠梗阻疝状时才来就诊 故对急性肠梗阻 病人 尤其是中年妇女 应注意检查有无股疝 以免漏诊 鉴别诊断鉴别诊断 股疝应与下列疾病相鉴别 1 腹股沟疝 腹股沟斜疝位于腹股沟韧带的上内方 呈梨形 而股疝则位于腹股沟韧带之下外方 多呈半球形 疝块回纳后 用手指紧压腹股沟管内环 嘱病人站立或咳嗽 为腹股沟斜疝时疝块不再 出现 而股疝则复现 腹股沟直疝位于腹股沟韧带上方 手指检查腹股沟 Hesselbach 三角 腹壁 有缺损 2 大隐静脉曲张结节 在病人站立或咳嗽时可增大 平卧时消失 可误为可复性股疝 鉴别要点 在于用手指压住股静脉近侧端 可使大隐静脉曲线结节膨胀增大 而股疝则否 静脉曲张者常伴有下 肢其它部位的静脉曲张 对鉴别诊断有重要意义 3 淋巴结肿大 嵌顿性股疝应与急性淋巴结炎相鉴别 后者常呈椭圆形 虽有压痛 但没有剧烈 腹痛等急性肠梗阻症状 常可在同侧下肢找到原发感染灶 4 髂腰部寒性脓肿 因有咳嗽冲击感 平卧时肿块也能部分缩小 可与股疝相混淆 但它多位于 腹股沟外侧 偏髂窝处 有较明显的波动征 X 线片可见腰椎或骶髂关节结核 治疗治疗 股疝易嵌顿 又易发展为绞窄 应紧急手术治疗 最常见的手术方法是 Mc Vay 修补术 有两种手术经路 腹股沟上切口和腹股沟下切口 1 腹股沟上修补术 切口同腹股沟斜疝修补术 逐层切开腹外斜肌腱膜 显露腹股沟韧带 将腹 内斜肌 圆韧带 在男性为精索 牵向内上方 显露腹股沟管后壁 在腹壁下动脉内侧切开腹横筋膜 即可发现疝囊 进入股管 然后边游离 边向上提出疝囊 也可在卵圆孔处用力向上推压 直到疝囊 完全游离 提出切口外 切开疝囊 回纳疝内容物 以丝线作高位缝扎 切除多余疝囊壁 按照 Mc Vay 术式 将腹横筋膜 腹内斜肌 腹横腱膜弓 或联合肌腱 缝至耻骨梳韧带和陷窝韧带 然后还 可缝合耻骨肌筋膜和腹股沟韧带 以封闭股环 最后 逐层缝合切口 2 腹股沟下修补法 卵圆窝处直切口 切开筛筋膜 直接显露疝囊 细心推开股静脉和大隐静脉 向上分离至疝囊颈部切开疝囊 回纳疝内容物 高位贯穿缝扎疝囊颈 修去多余囊壁 然后 将腹股 沟韧带 隐窝韧带与耻骨梳韧带缝合 以关闭股环 在外侧宜注意勿损伤或压紧股静脉 嵌顿性或绞窄性股疝手术时 因疝环狭小 回纳疝内容物常有一定困难 遇有这种情况时 可切 断腹股沟韧带以扩大股环 但在疝内容物回纳后 应仔细修复其切断的韧带 切开陷窝韧带也可扩大 股环 但有损伤异位闭孔动脉的可能 应予慎重考虑 第四节第四节 其它腹外疝其它腹外疝 一 切口疝一 切口疝 切口疝是指腹腔内脏自腹部手术切口突出的疝 以下腹部中线切口发生率较高 发病率通常为 1 以下 但切口感染发病率可达 10 病因 病因 切口疝之所以多见腹部纵行切口 是因为除腹直肌外 腹壁各层肌肉及筋膜 鞘膜等组织的纤维 大体上都是横形走行的 纵行切口势必切断这些纤维 在缝合这些组织时 缝线容易在纤维间滑脱 已缝合的组织又经常受到肌肉的横向索引力而容易发生伤口罗裂 此外 纵行切口虽不致切断强有力 的腹直肌 但因肋间神经可被切断 其强度可能因此而降低 除上述解剖因素外 手术操作不当是导 致切口疝的重要原因 其中最主要的是切口感染所致腹壁组织破坏 由此引起的腹部切口疝占全部病 例的 50 左右 共它如留置引流物过久 切口过长以至切断肋间神经过多 腹壁切口缝合不严密 手 术中因麻醉效果不佳 缝合时强行拉拢创缘而致组织撕裂等情况均可导致切口疝的发生 手术后腹部 明显胀气或肺部并发症导致剧烈咳嗽而致腹内压骤增 也可使切口内层撕裂而发生切口疝 此外 创 口愈合不良也是个重要因素 如年迈 营养差 腹肌萎缩 肥胖等 在各种常用的腹部切口中 最常发生切口疝的是经腹直肌切口 下腹部因腹直肌后鞘不完整而更 多 正中切口和旁正中切口 因不损害肋间神经而发生切口疝者较少 但正中切口 尤其是上腹部 因缺乏坚强的腹股保护和正中线血供较差而发病者可较旁正中切口为多 临床表现及诊断 临床表现及诊断 腹部切口疝的主要症状是腹壁切口处有肿块出现 肿块通常在站立位或用力时更为明显平卧休息 则缩小或消失 较大的切口疝有腹部牵拉感 伴食欲减退 恶心 便秘 腹部隐痛等表现 多数切口 疝无完整疝囊 故疝内容物常可以与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝 有时还伴有部分性肠梗阻 检查时可见切口疤痕处肿块 小者直径数 cm 大者可达 10 20cm 甚至更大 有时疝内容可达皮下 此时常可见到肠型或蠕动波 扪摸则可感到肠管的咕噜声 肿块复位后 多数可扪到腹肌裂开所形成 的疝环边缘 腹壁肋间神经损伤后腹肌薄弱所致切口疝 虽有局部膨隆 但无边缘清楚的肿块 也无 明确疝环可扪及 切口疝的疝环一般比较宽大 很少发生嵌顿 治疗 治疗 主要为手术治疗 仅在年迈体弱 不能耐受手术或者顽固性咳嗽不能控制者可使用弹性绷带包扎 手术原则包括 切除切口疤痕 显露疝环后 沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织 回纳 疝内容物后 在无张力的条件下拉拢疝环边缘 逐层细致地缝合健康的各层腹壁组织 必要时可用重 叠缝合法加强之 以上要求对于较小的切口疝是容易做到的 对于较大的切口疝 因为腹壁组织萎缩 的范围过大 要求在无张力前提下拉拢健康组织有一定困难 则需内置移植物填补缺损 才能获得满 意的修补 如在张力较大的情况下强行拉拢 即使勉强缝合 终究难免复发 常用的移植物有自体阔 筋膜 自体真皮 塑料 纺绸等 二 脐疝二 脐疝 由脐环处突出的疝称为脐疝 临床上分为婴儿脐疝和成人脐疝两种 前者远较后者多见 病因病因 1 婴儿脐疝 属先天性 发病原因有脐部发育不全 脐环没有完全闭锁 或脐部的瘢痕组织薄弱 不够坚固 在腹内压增加 经常啼器 便秘 包茎等 情况下 内脏可以从脐部突出而形成 被盖 物仅为疤痕组织 皮下和皮肤 2 成人脐疝 较为少见 可能与脐环处疤痕组织变弱有关 诱因是妊娠 慢性咳嗽 腹水等 疝 内各物初期多为大网膜 随后还有小肠 结肠等 常因与疝囊壁发生广泛粘连 形成多房性间隙 临床表现和诊断临床表现和诊断 1 婴儿脐疝 较常见 多属易复性疝 嵌顿少见 当啼哭 站立和用劲时 脐部膨胀出包块 一 般直径 1 2 厘米 无其它症状 往往在洗澡 换衣时无意中发现 2 成人脐疝 多见于中年肥胖经产妇女 主要症状是脐部有半球形疝块 可回纳 常伴有消化不 良 腹部不适和隐痛 由于疝环一般较小周围疤痕组织较坚韧 因此 较易发生嵌顿和绞窄 巨大的 脐疝呈垂悬状 治疗治疗 1 婴儿脐疝 色大多数可通过脐部筋膜环的逐步收缩而在一岁内自愈 因此 2 岁前 除非嵌顿 可以等待 采用非手术疗法促使自愈如已满 2 周岁 脐疝直径超过 1 5 厘米者宜用手术治疗 沿脐口 1 厘米处 沿脐作半园形切口分高皮肤和皮下组织 显著腹直肌前鞘 疝环及疝囊 正中切开腹自线 游离疝囊 回纳疝内容物 在疝环处切除部分疝囊后 给予缝扎然后将两侧腹直肌鞘缘 即腹自线 间断缝合 最后缝合皮肤 2 成人脐疝宜早施手术治疗 嵌顿时应紧急手术 围绕脐部作一横行椭圆形切口 分离疝囊直至 颈部 细心分离粘连 在疝囊颈部切断 将疝将同紧密粘连难以分离大网膜和多余的皮肤一并切除 于是 尽多的游离疝环周围的腹横筋膜 腹膜 予以横形对合缝合 然后在上下两侧游离腹直肌及其 腱膜 必要时可作重叠缝合 第五节 护理 第第 18 章章 急性腹膜炎急性腹膜炎 急性腹膜炎是由细菌感染 化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病 多数是继发性腹 膜炎 原于腹腔的脏器感染 坏死穿孔 外伤等 其主要临床表现为腹痛 腹部压痛腹肌紧张 以及 恶心 呕吐 发烧 白血球升高 严重时可致血压下降和全身中毒性反应 如未能及时治疗可死于中 毒性休克 部分病人可并发盆腔脓肿 肠间脓肿 和膈下脓肿 髂窝脓肿 及粘连性肠梗阻等 为此 积极的预防腹膜炎的发生 发生后早期确诊和清除病灶 是十分重要的 第一节解剖生理概要第一节解剖生理概要 第二节第二节 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 一 腹膜的解剖生理概要一 腹膜的解剖生理概要 腹膜是一层很薄的光滑的浆膜 它由内皮细胞及弹性纤维构成 腹膜分为互相连续的壁层和脏层 两部分 壁层贴衬于腹壁的里面 脏层覆盖在脏器的表面 并延伸成为韧带 系膜和网膜 把内脏固 定于隔肌 后腹壁盆腔壁 腹腔是壁层和脏层之间的潜在间隙 腹腔是人体最大的浆膜腔 如果全部 展开 其总面积与全身皮肤面积相等 约为 2m2 男性腹腔是封闭的 女性腹腔则经输卵管漏斗 子宫 阴道而与外界相通 从严格的解剖学意义来讲 腹腔内并无脏器 但习惯上把腹腔脏层所覆盖的脏器 如胃 空回肠等 都称为腹腔内脏器 正常腹膜腔内只有少量液体 约 75 100ml 之草黄色清亮液体 起着润滑作用 但在病理状态下却可容纳数千毫升以上 如腹水 血液 脓液 腹腔分大腹腔 小腹腔两部分 经由网膜孔相通 小腹腔位于小网膜 胃后壁和胃结肠韧带的后方 剩余部分包括盆 腔在内均称为大腹膜腔 平卧时小腹腔之后上部及膈下位置低于大腹腔 固此化脓性腹膜炎时或手术后的病人均取半卧位 可避免大腹腔之感染液流存于膈下区或流存于小腹腔形成脓肿 而在髂窝和盆腔形成脓肿后全身中毒 症状较轻 治疗上也较为简便 大网膜是腹膜的一部分 从横结肠垂下遮盖下腹腔之脏器 有丰富之 血液供应和大量的脂肪组织 活动度大 能够移动到所能及的病灶处将其包裹 填塞 使炎症局限 使损伤修复 有腹腔卫士之称 腹膜下层的脂肪组织中满布血管网 淋巴管网和神经末梢 腹膜的动 脉来自肋间动脉和腹主动脉的分枝 静脉血则回流到门静脉和下腔静脉 腹膜的淋巴液先引流入腹部 淋巴结 再汇合干胸导管 壁层腹膜系由第 6 12 肋间神经及第一腰神经的分支所支配 此属于周围 神经 对痛觉敏感 定位准确 尤其当壁层腹膜受刺激时 可使腹肌反射性收缩 引起反射性腹