（医学课件）临床护理操作常见并发症的预防与处理

临床护理操作常见并发症的预防与处理 1 静脉输液静脉输血皮内 皮下注射肌肉注射鼻饲法 2 静脉输液 发热反应药物外渗急性肺水肿空气栓塞静脉炎 3 静脉输液 原因 输入致热物质临床表现 发冷 寒战 发热 轻者体温在38 左右 停止输液数小时内可自行恢复 重者初起寒战 继之高热 体温可达40 以上 并伴有头疼 恶心 呕吐 脉速等 一 发热反应 4 一 发热反应 预防 严格掌握输液的适应症与禁忌症严格无菌操作认真检查药品外观情况严格 三查八对 注意配伍禁忌加强巡视 静脉输液 5 一 发热反应 处理1 立即停止输液 保留静脉通路 该换其他液体和输液器2 报告医生遵医嘱用药3 就地抢救 必要时心肺复苏4 记录生命体征 一般情况和抢救过程5 及时报告药剂科 必要时报护理部6 保留输液器和药液7 患者家属有异议时 立即按有关程序对输液器具进行封存 静脉输液 6 二 药物外渗 原因 输入高浓度 刺激性较强的药物 针头移位临床表现 轻度炎症改变 局部组织出现大片红肿 沿血管出现条索状的红线 局部疼痛 重度炎症改变 局部皮肤苍白继而出现水疱 严重者出现紫黑色 如不及时处理皮下组织坏死 形成溃疡 甚至累及深层组织 静脉输液 7 二 药物外渗 预防 静脉输液时选择合适的血管根据患者年龄及药物性质调节输液速度输注化疗药 血管活性药等时 应先用盐水建立静脉通道加强宣教加强巡视 密切观察 静脉输液 8 二 药物外渗 处理 1 发现药物外渗立即停止液体输入 必要时用注射器接原针头抽吸外渗药液2 及时报告医生及护士长3 了解外渗药物的种类 名称 性质4 评估发生药物外渗的部位 面积 外渗药物的量 皮肤颜色 温度 疼痛的性质和程度5 根据外渗药物的性质 种类 刺激强度 给予适当处理措施并记录过程 静脉输液 9 三 急性肺水肿 原因 输液速度过快 患者原有心肺功能不良临床表现 患者突然出现呼吸困难 胸闷 咳嗽 咳粉红色泡沫痰 严重者痰液可从口 鼻腔涌出 听诊肺部布满湿罗音 心率快切节律不齐 静脉输液 10 三 急性肺水肿 预防 遵医嘱或者根据患者年龄及药物性质调节输液速度 密切观察用药后反应 加强巡视 保证输液安全处理 1 高浓度吸入经过30 50 乙醇湿化处理的氧气 降低肺泡表面张力 减轻缺氧症状2 遵医嘱用药3 观察病情变化 监测生命体征 稳定患者及家属情绪 及时完善各项记录 静脉输液 11 四 空气栓塞 原因 静脉导管内空气未排尽 导管连接不紧 有漏气 加压输液 输血时无人守护 液体输完未及时更换药液或拔针临床表现 患者感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛 随机发生呼吸困难和严重的发绀 并伴有濒死感 听诊心前区可闻及响亮的 持续的 水泡声 心电图呈现心肌缺血和急性肺心病的改变 静脉输液 12 四 空气栓塞 预防 输液前排尽空气 输液过程中 及时巡视 及时更换液体处理 1 当发现空气进入人体内时 立即夹闭静脉管路 防止空气进一步进入2 让患者处于头低足高左侧卧位 同时通知医生 配合医生做好应急处理3 立即给患者吸氧4 遵医嘱用药5 患者病情稳定后 详细据实记录空气进入的原因 空气量及抢救处理过程6 观察并记录 直至证明患者完全脱离危险为止 静脉输液 13 静脉输液 五 静脉炎 原因 1 药液过酸或过碱 过高渗或过低渗 刺激性较大 2 短时间内反复多次在同一血管周围穿刺 静脉留置针过粗过硬留置时间过长 输入各种输液微粒 3 无菌操作不严格 4 病人的自身因素 如免疫功能低等 临床表现 1 红肿型 沿静脉走行皮肤红肿 疼痛 触痛 2 硬结型 沿给药静脉局部疼痛 触痛 静脉变硬 触之有条索状感 3 坏死型 沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层 4 闭锁型 静脉不通 逐步形成机化 血栓性静脉炎 严重者可出现发热等全身症状 14 静脉输液 五 静脉炎 预防 1 严格遵守无菌操作原则 2 对血管刺激性强的药物 应充分稀释后应用 并避免药物漏至血管外 3 有计划的更换注射部位 以保护静脉 4 加强巡视 处理 出现静脉炎后 应将患肢抬高并制动 局部用50 硫酸镁或95 乙醇行湿热敷 也可用中药外敷 超短波物理疗法 合并全身感染症状 根据医嘱给予抗生素治疗 15 静脉输血 一 发热反应 原因 1 外来性或内生性致热原 如蛋白质 细菌的代谢产物或死菌等 污染保存液或输血用具 2 免疫反应 输血时对所输入的白细胞和血小板发生作用 引起发热 主要出现在反复输血的患者或经产妇中 3 输血时没有严格遵守无菌操作原则 临床表现 发生在输血过程中或输血后1 2h内 初起发冷或寒颤 继之体温逐渐上升 可高达39 40 伴有皮肤潮红 头痛 恶心 呕吐等症状 多数患者血压无变化症状持续时间长短不一 多于数小时内缓解 少有超过24h者 少数反应严重者可出现抽搐 呼吸困难 血压下降 甚至昏迷 16 静脉输血 一 发热反应 预防及处理 1 严格管理血库保养液和输血器具 有效预防致热原 严格执行无菌操作原则 2 对于多次输血或经产妇病人 应输注不含白细胞和血小板的成分血 如洗涤红细胞 3 密切观察病人有无发热反应表现 畏寒 寒战和高热 伴有头痛 出汗 恶心 呕吐及皮肤潮红 4 症状较轻者 先减慢输血速度即可使症状减轻 严重者则停止输血 密切观察生命体征 给予对症处理 5 畏寒与寒战时注意保暖 发热时可使用退热药 伴寒战者可肌注异丙嗪25 必要时按医嘱给予肾上腺皮质激素等 17 静脉输血 二 过敏反应 原因 1 输入血液中含有致敏物质 2 患者呈过敏体质 3 多次输血的患者 可产生过敏性抗体 抗原和抗体相互作用而产生过敏反应临床反应 多数患者发生在输血后期或即将结束时 也可在输血刚开始时发生 表现轻重不一 轻者出现皮肤荨麻疹和瘤痒 轻度血管神经性水肿 表现为眼睑 口唇水肿 严重者出现咳嗽 呼吸困难 喘鸣 面色潮红 腹痛 腹泻 神志不清 休克等症状 可危及生命 18 静脉输血 二 过敏反应 预防及处理 1 勿选用有过敏史的献血员 2 献血者在采血前4h内不宜吃高蛋白 高脂肪饮食 宜食用少量清淡饮食或糖水 3 既往有输血过敏史者应尽量避免输血 若确实因病情需要须输血时 应输注洗涤红细胞或冰冻红细胞 4 输血前详细询问患者的过敏史 5 患者仅表现为局限性皮肤搔痒 荨麻疹或红斑时 可减慢输血速度 不必停止输血 继续观察 反应重者须立即停止输血 保持静脉畅通 严密观察患者的生命体征 6 过敏反应严重者 注意保持呼吸道通畅 立即予以高流量吸氧 有呼吸困难或喉头水肿时 应及时作气管插管或气管切开 以防窒息 遵医嘱给予抗过敏药物 如盐酸异丙嗪25mg肌肉注射 地塞米松5mg静脉注射 必要时行抢救 19 静脉输血 三 溶血反应 是最严重的输血并发症 原因 1 输入异型血 即供血者和受血者血型不符 2 输血前红细胞已被破坏发生溶血 如血液贮存过久 保存温度不当 血液震荡过剧等 均可导致红细胞大量破坏 3 Rh因子所致溶血 Rh阴性者接受Rh阳性血液后 其血清中产生抗Rh阳性抗体 当再次接受Rh阳性血液时可发生溶血反应 4 输入未被发现的抗体所致延迟性的溶血反应 20 静脉输血 三 溶血反应 临床表现 1 为输血中最严重的反应 开始阶段 由于红细胞凝集成团 阻塞部分小血管 可引起头胀痛 面部潮红 恶心呕吐 心前区压迫感 四肢麻木 腰背部剧烈疼痛和胸闷等症状 中间阶段 由于凝集的红细胞发生溶解 大量血红蛋白散布到血浆中 可出现黄疽和血红蛋白尿 同时伴有寒战 高热 呼吸急促和血压下降等症状 最后阶段 由于大量血红蛋白从血浆中迸入肾小管 遇酸性物质变成结晶体 致使肾小管阻塞 又因为血红蛋白的分解产物使肾小管内皮缺血 缺氧而坏死脱落 也可导致肾小管阻塞 患者出现少尿 无尿等急性肾功能衰竭症状 可迅速死亡 2 溶血程度较轻的延迟性溶血反应可发生在输血后7 14天 表现为不明原因的发热 贫血 黄疽和血红蛋白尿等 3 还可伴有出血倾向 引起出血 21 静脉输血 三 溶血反应 预防及处理 1 认真做好血型鉴定和交叉配血试验 输血前认真进行 三查八对 2 严格执行血液保存制度 确保血液及血制品贮存和运输过程在低温状态下 保证血液及血制品的质量 3 采血时要轻拿轻放 运送血液时不要剧烈震荡 严格观察储血冰箱温度 并详细记录 严格执行血液保存规则 不可采用变质血液 4 一旦怀疑发生溶血 应立即停止输血 维持静脉通路 及时报告医生 5 保留生剩余血液后和输血器 并从对侧肢体抽血一起送血库化验 6 必要时配合医生进行抢救 22 静脉输血 三 溶血反应 7 遵医嘱口服或静脉滴注碳酸氢钠 以碱化尿液 防止或减少血红蛋白结晶阻塞肾小管 8 双侧腰部封闭 并用热水袋热敷双侧肾区或双肾超短波透热疗法 以解除肾血管痉挛 保护肾脏 9 严密观察生命体征和尿量 尿色的变化并记录 同时做尿血红蛋白测定 对少尿 无尿者 按急性肾功能衰竭护理 如出现休克症状 给予抗休克治疗 10 心理护理 安慰患者消除其紧张 恐惧心理 23 皮内 皮下注射 皮内注射 是将药液注射于表皮与真皮之间的方法 主要用于皮肤过敏试验 预防接种及局部麻醉的先驱步骤 皮下注射 是医疗注射方法之一 将药物注射在皮肤下层 肌肉上方 常用注射部位为上臂及股外侧 24 皮内 皮下注射 局部组织反应虚脱过敏性休克 25 皮内 皮下注射 原因 药物刺激性较强或者皮试阳性的表现临床表现 表现为注射部位红肿 疼痛 瘙痒 水疱 溃烂 破损及色素沉着 局部组织反应 26 皮内 皮下注射 预防 避免使用对组织刺激性较强的药物正确配置药液 推注药液剂量准确严格执行无菌操作让病人了解皮内注射的目的 不可随意搔抓或揉按局部皮丘 如有异常不适可随时告知医护人员详细询问药物过敏史 1 局部组织反应 27 皮内 皮下注射 处理 对已发生局部组织反应者 进行对症处理 预防感染出现局部皮肤瘙痒者 告诫病人勿抓 挠 用5 碘伏溶液外涂局部皮肤有水泡者 先用5 碘伏溶液消毒 再用无菌注射器将水疱内液体抽出注射部位出现溃烂 破损 则进行外科换药处理 一 局部组织反应 28 皮内 皮下注射 原因 与体质虚弱 饥饿 情绪高度紧张有关临床表现 表现为头晕 面色苍白 心悸 出汗 眼花 耳鸣 心率加快 脉搏细弱 血压下降等 严重者意识丧失 虚脱 29 皮内 皮下注射 预防 注射前应向患者做好解释工作 消除患者紧张心理 从而配合治疗 询问病人饮食情况 避免在饥饿状态下进行治疗选择合适的注射部位 避免在硬结疤痕等部位注射对以往有晕针史及体质衰弱 饥饿 情绪紧张的病人 注射时宜采用卧位 二 虚脱 30 皮内 皮下注射 处理 注射过程中随时观察病人情况 如有不适 及时停止注射 立即做出正确判断 区别是药物过敏还是虚脱 病人发生虚脱现象 护理人员首先要镇静 给病人及家属以安全感 将病人取平卧位 保暖 针刺人中 合谷等穴位 病人清醒后给予口服糖水等 数分钟后即可恢复正常 少数病人通过给氧或呼吸新鲜空气 必要时静推5 葡萄糖等措施 症状可逐渐缓解 二 虚脱 31 皮内 皮下注射 原因 发生过敏性休克的原因在于抗原抗体的相互作用临床表现 呼吸道阻塞症状 胸闷 气促 哮喘与呼吸困难 伴濒死感 循环衰竭症状 面色苍白 出冷汗 发绀 脉搏细弱 血压下降 中枢神经系统症状 面部及四肢麻木 意识丧失 抽搐或大小便失禁等 其他过敏反应表现 可有荨麻疹 恶心 呕吐 腹泻与腹痛等 三 过敏性休克 32 皮内 皮下注射 预防 皮内注射前必须仔细询问病人有无药物过敏史皮试观察期间 嘱病人不可随意离开 注意观察病人有无异常不适反应 正确判断皮试结果注射盘内备有0 1 肾上腺素 地塞米松等急救药品 另备氧气 负压吸引装置等 过敏性休克 33 皮内 皮下注射 处理 一旦发生过敏性休克 应立即停药 就地抢救 同时报告医师和护士长将患者立即平卧 保持气道畅通 吸氧 做好气管插管或切开的准备工作 迅速建立静脉通路遵医嘱使用肾上腺素 肾上腺皮质激素 血管活性药 抗组胺药等密切观察并记录患者意识 瞳孔 生命体征及尿量等变化 注意保暖 患者未脱离危险期 不宜搬动发生呼吸 心脏骤停时应立即行心肺复苏术抢救记录应在6小时内完善做好患者和家属的安抚工作 三 过敏性休克 34 肌肉注射 局部硬结感染神经损伤晕厥过敏性休克 35 肌肉注射 原因 久病卧床 体弱消瘦患者 局部循环不良 药物吸收缓慢 注射深度不够 药物注入脂肪层 不易被吸收 形成硬结 注射油剂 刺激性强药物或经常在同一部位注射 局部组织屡受刺激临床表现 注射局部皮肤发红 凸起 接触时 患者有疼痛感 在同一部位再次注射时患者疼痛明显 并且护士推药困难 一 局部硬结 36 肌肉注射 预防 对体质较差 局部循环不良者 注射后可行局部冰敷 活用活血化瘀的中草药局部外敷 以利药物吸收注射难于溶解的药物前 充分振荡摇匀 是药物完全溶解后 再行注射注射难于吸收的药物 刺激性较强的药物或给肥胖患者注射时 应作深部肌肉注射长期注射患者 应有计划的轮换注射部位 一 局部硬结 37 肌肉注射 处理 中药外敷 经临床实践证明芒硝大黄外敷治疗肌肉注射硬结症效果良好 50 硫酸镁湿热敷 金黄散调和蜂蜜湿敷都可以治疗肌肉注射所引起的硬结 注射部位出现溃烂 破损 则进行外科换药处理 一 局部硬结 38 肌肉注射 原因 注射器过期或者抽药过程中污染活塞 乳头 针头 皮肤消毒不彻底临床表现 注射部位出现红肿热痛 化脓 全身血象升高 体温升高 二 感染 39 肌肉注射 预防 注意检查注射器的有效期 不适用过期产品注射器及针头如有污染立即更换严格进行无菌操作处理 给予抗感染治疗 必要时手术切开引流 二 感染 40 肌肉注射 原因 注射部位定位不准 药物药量过大或者推药速度过快临床表现 表现为注射当时出现神经支配区麻木 放射痛 肢体无力和活动范围减少 坐骨神经是臀大肌肌肉注射时最易损伤的神经 临床表现患侧肢体肌肉萎缩 走路跛行 三 神经损伤 41 肌肉注射 预防 慎重选择药物 正确掌握注射技术准确选择肌注部位 注意进针的深度和方向2岁以下的婴幼儿不宜选用臀大肌进行肌注处理 在注射药物的过程中若发现神经支配区麻木或反射痛 应考虑注入神经内的可能性 须立即停止注射发生后可行理疗 热疗 促进炎症消退和药物吸收 同时使用神经营养药物治疗 将有助于神经功能的恢复外敷中药 并辅以针灸 按摩等治疗坐骨神经损伤 三 神经损伤 42 肌肉注射 原因 心理因素和疼痛反应 精神紧张过度或药物刺激性强 推药速度过快而引起剧烈疼痛使交感神经兴奋 血管收缩 头部供血不足而引起 患者体质虚弱或过度疲劳而使应激能力下降临床表现 心跳加速 呼吸短促 面色苍白 出冷汗 四 晕厥 43 肌肉注射 预防 注射前向患者做好解释工作 消除紧张心理 避免在饥饿状态下进行治疗选择合适的注射部位 避免在硬结疤痕等部位注射对以往有晕针史及体质虚弱 饥饿 情绪紧张者 注射时应采用卧位处理 注射药物过程中随时观察患者情况 如有不适 及时停止注射 立即做出正确判断 区别药物过敏还是晕厥 如发生晕针现象 护理人员首先应镇静 将患者取平卧位 保暖 给予口服糖水等 数分钟后即可恢复正常 少数患者通过给氧或呼吸新鲜空气 症状可逐渐缓解 四 晕厥 44 鼻饲法 腹泻胃食管反流 误吸恶心 呕吐便秘鼻 咽 食道黏膜损伤和出血胃出血胃潴留水 电解质紊乱食道狭窄 45 鼻饲法 原因 1 大量鼻饲液进入胃肠道时 刺激肠蠕动 使流质食物迅速通过肠道 导致腹泻 2 由于大量使用广谱抗生素 使肠道菌群失调 并发肠道霉菌感染而引起腹泻 3 鼻饲液浓度过大 温度不当以及配制过程中细菌污染等 均可引起病人腹泻 4 某些病人对牛奶 豆浆不耐受 使用部分营养液如 能全力 易引起腹泻 临床表现 病人出现大便次数增多 不成形或水样便 伴有 或无 腹痛 肠鸣音亢进 一 腹泻 46 鼻饲法 预防 1 每次鼻饲液不超过200ml 减慢管喂的速度 并可给予适量的助消化药或止泻药 2 鼻饲液浓度可由低到高 3 鼻饲液配制过程中应防止污染 注入温度以39 41C为宜 4 认真评估病人的饮食习惯 对牛奶 豆浆不耐受者 应慎用含此2种物质的鼻饲液 一 腹泻 47 处理 1 腹泻患者注意保持肛周皮肤的清洁干燥 腹泻频繁者 可用温水擦拭后涂氧化锌或鞣酸软膏 预防皮肤并发症的发生 2 菌群失调病人 可口服乳酸菌制剂 有肠道真菌感染者 可口服氟康唑或口服庆大霉素症状可被控制 严重腹泻无法控制时可暂停喂食 鼻饲法 一 腹泻 48 鼻饲法 原因 1 年老 体弱或昏迷等病人 吞咽功能障碍 较易发生液体返流 误吸至气管 2 病人胃肠功能减弱 如大面积烧伤后病人反应差 胃排空延迟 易发生液体返流等并发症 3 鼻饲的速度注入过快 一次注入量过多 胃内容物潴留过多 腹压增高引起返流 临床表现 鼻饲过程中 病人出现呛咳 气喘 呼吸困难 心动过速 咳出或经气管吸出鼻饲液 吸入性肺炎者 可出现体温升高 咳嗽 肺部可闻及湿性啰音和水泡音 胸部拍片有渗出性病灶或肺不张 二 胃食管返流 误吸 49 鼻饲法 预防 卧床病人鼻饲时应抬高头30 45 或取半卧位 当病人出现呛咳 呼吸困难时 应立即停止鼻饲 取右侧卧位 吸出气道内吸入物 并抽吸胃内容物 防止进一步返流 选用管径适宜的胃管 注意鼻饲量及灌注速度 可用逐次递增鼻饲量的方法或采用输液泵控制以匀速输入 昏迷或危重病人翻身应在管饲前进行 呼吸道损伤或气管切开病人每次注人量不能过多 防止呕吐引起吸人性肺炎 吸痰时 禁止注入 鼻饲时辅以胃肠动力药 可解决胃轻瘫 返流等问题 一般在鼻饲前半小时由鼻饲管内注入 二 胃食管返流 误吸 50 处理 误吸发生后 立即停止管饲 取头低右侧卧位 吸除气道内吸入物 气管切开者 可经气管套管内吸引 然后胃管接负压引流 有肺部感染迹象者及时应用抗生素 鼻饲法 二 胃食管返流 误吸 51 鼻饲法 原因 常因鼻饲溶液输注的速度过快与量过大引起 临床表现 病人可感觉上腹部不适 紧迫欲吐 面色苍白 流涎 出汗等 吐出胃内及肠内容物 三 恶心 呕吐 52 鼻饲法 预防 1 可减慢输注速度 液量以递增的方法输入 2 溶液温度保持在40C左右 可减少对胃肠的刺激 处理 发生恶心 呕吐减慢或停止鼻饲 遵医嘱予以止呕 护胃药物 颅脑损伤病人鼻饲时 注意区别因颅内压增高而引起的恶心 呕吐 可及时给予脱水剂 以缓解症状 三 恶心 呕吐 53 鼻饲法 原因 长期卧床的患者胃肠蠕动减弱 加上鼻饲食物中粗纤维较少 致使大便在肠内滞留过久 水分被过多吸收造成大便干结 坚硬和排除不畅 临床表现 大便次数减少 甚至秘结 患者出现腹胀 四 便秘 54 鼻饲法 预防 调整营养液配方 增加纤维素丰富蔬菜和水果的摄入 食物中可适量加入蜂蜜和香油 处理 1 对于便秘者 根据病情给予缓泻 开塞露或针刺疗法通便 必要时可进行灌肠 2 老年病人因肛门括约肌较松弛加上大便干结 往往灌肠效果不佳 需人工取便 即用手指由直肠取出嵌顿粪便 四 便秘 55 鼻饲法 原因 1 操作者动作粗暴 造成损伤 2 反复插管或病人烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻 咽 食管黏膜 3 长期留置胃管对黏膜的刺激引起口腔 鼻黏膜糜烂及食管炎 临床表现 有口腔 鼻黏膜糜烂 出血 咽部及食管灼热 疼痛 吞咽困难等临床表现 有感染时 可出现发热 五 鼻 咽 食道粘膜损伤和出血 56 鼻饲法 预防 1 插管前向病人进行有效沟通