（医学课件）抗菌药物治疗性应用的基本原则

抗菌药物治疗性应用的基本原则 1 抗感染治疗疗效的决定因素 人体状况感染种类免疫状态基础疾病 治疗效果 微生物学病原菌耐药性 药代动力学吸收 分布代谢 排泄组织浓度给药方案 药效学抗菌活性抗菌谱时间 浓度依赖型杀菌剂 抑菌剂抗菌时效临床研究结果 临床效果细菌清除患者依从性耐受性时效价格 没有最好的抗菌药只有最合适的抗菌药 药物 2 抗感染治疗基本思路 明确临床和病原学诊断药动学 药效学对病原菌的抗菌作用药物到达感染部位并维持治疗浓度PK PD模式生理 病理状态经验治疗与病原治疗个体安全 不良反应 与人群安全 减少耐药 3 慢性咳嗽和黄痰 原因 哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症 急性发热 WBC不高 淋巴增高 无感染灶 病毒 WBC增高 中性粒增高 核左移 可能细菌 部位 病原体 原发性菌血症 慢性发热 IE 布病 慢性感染灶 结核病 非感染性发热药物热 风湿病 恶性肿瘤 正确诊断是正确治疗的前提 发热的诊断与鉴别诊断 4 5 细菌性感染诊治的难点1多种疾病易误诊为细菌感染 发热是细菌感染的最常见症状 但发热不一定就存在感染 发热待查FOU 患者的常见病因 1 3感染病如肺外结核 伤寒 心内膜炎 肝脓肿 病毒感染如传单1 3结缔组织病如血管炎 SLE1 3肿瘤如淋巴瘤 6 严格掌握抗菌药物使用指征 严格掌握抗菌药的应用指征是做到合理应用抗菌药物 控制细菌耐药性上升及减少不良反应最为重要的措施抗菌药物的耐药性多由细菌接触药物后 在抗生素压力 selectivepressure 下产生 7 难点1的克服办法 提高感染病的诊断与鉴别诊断水平感染科医师应具备临床感染病 临床微生物 临床X线读片等能力感染科医师应具备 发热待查 的诊治能力强化概念 抗菌药不是 退烧药 诊断为细菌性感染者 方有指证应用抗菌药 抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原 根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 8 9 病原诊断金葡菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌支原体 临床诊断肺炎尿路感染胆囊炎脑膜炎心内膜炎 细菌性感染诊治的难点2临床诊断容易病原诊断困难 10 为何病原诊断困难 病原微生物不易检测苛养菌如肺炎链球菌 流感嗜血杆菌非典型病原体临床医师送检问题血培养送检率低未在使用抗菌药前留取标本我国临床微生物室软 硬件问题微生物的寄殖问题如痰培养获得的各种细菌 11 刘又宁 等 中华结核和呼吸杂志2006 29 1 3 8 社区获得性肺炎流调 病原学近50 阴性 社区获得性肺炎病原学诊断率低 病原不易检测 临床送检率低 抗菌药物临床应用专项督查要求提高微生物送检率要求的更新 2011对接受抗菌药物治疗患者 微生物检验样本送检率不得低于30 2012抗菌药物使用前微生物检验样本送检率 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者 不低于50 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者 不低于80 难点2的克服办法 提高送检率 用药前送检 12 上海地区血培养分离菌在临床分离菌中的比例逐年上升 n 305814hospitals n 69611hospitals 协和医院1993 2004 7 7 1550 20159 这一成绩是在临床微生物 临床感染及感控专业的共同努力下取得的 难点2的克服办法 提高血培养送检率 13 14 呼吸道分泌物检出念珠菌属的临床意义 呼吸道分泌物分离到的念珠菌很少提示侵袭性念珠菌感染 不需要抗真菌治疗 A III 15 气道分泌物中分离出曲霉的意义 免疫功能正常 定植76例曲霉培养阳性非粒细胞缺乏患者48例定植 19例曲霉球 慢性坏死性肺曲霉病7例 2例曲霉支气管炎 无1例急性侵袭性肺曲霉病粒细胞缺乏 白血病 阳性预测值80 90 中低危患者 广谱抗生素治疗 营养不良 肾移植 HIV感染者 实体器官移植 长期糖皮质激素治疗 阳性预测值10 30 结合胸部影象学 血清抗原检测 以及气道分泌物直接镜检 PerfectJR ClinInfectDis2001 33 1824 1833 16 尽可能进行病原治疗的益处 病原治疗是有针对性的治疗 根据病原及药敏选用药物提高疗效增加使用窄谱抗菌药的可能减少联合用药的可能减少不良反应降低药品费用 17 葡萄球菌感染的抗菌治疗 不产青霉素酶菌株 5 青霉素G甲氧西林敏感菌株 MSSA 苯唑西林 头孢唑啉 氨苄西林 舒巴坦甲氧西林耐药株 MRSA 万古霉素 替考拉宁VISA或hVISA 利奈唑胺 达托霉素 细菌感染诊治难点3 同一个病原菌 耐药性不同选用的抗菌药完全不同 18 难点3的克服办法 提高病原诊断率 明确药敏试验结果在数个敏感的药物中选择合适的抗菌药首先选用首选药物根据患者的病理生理情况选药及调整给药方案 细菌耐药性 细菌感染治疗的又一个难点 不同的细菌选用不同的抗菌药同一个细菌 耐药性不同 选用的抗菌药也完全不同细菌耐药性高 上升迅速 19 抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原 根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 20 21 病原治疗不同细菌的感染 选用不同抗菌药物同一种细菌感染 根据不同的药物敏感性选用不同抗菌药 经验治疗根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药的敏感性选择抗菌药 细菌性感染诊治的难点4经验治疗多病原治疗少经验治疗容易造成广覆盖 过度使用抗菌药问题 对有 经验 的医师来说 经验治疗是简单 易行的方法对没 经验 的医师来说 是 瞎蒙 经验性抗感染治疗的依据BasisforEmpiricalTherapy 应当参考 流行病学 病原菌分布及敏感性危险因素原发病诊断指南推荐革兰染色涂片 22 个体化经验治疗影响因素 年龄基础疾病发病场所疾病严重程度感染类型 23 先前用药药物过敏史耐药菌定植肝 肾功能 ClinicalInfectiousDiseases2008 47 S14 20 2014年上海地区102113株细菌分布情况 革兰阴性菌 革兰阳性菌 临床分离细菌的分布 阴盛阳衰 24 2014上海地区在各标本中主要细菌的分布 25 2014年上海地区大肠埃希菌和克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率 耐药率 大肠埃希菌对IMP MEM的耐药率约1 左右 对TZP AMK SCF FOS CMZ的耐药率小于10 肺炎克雷伯菌对IMP MEM的耐药率约14 左右 对TZP AMK SCF FOS 20 26 中国CAP监测资料 LiuYouningetc ChinJofTuberculLungDis2006 29 1 3 8 EurJClinMicrobiolInfectDis 2006 25 369 374 27 CAP的经验治疗 ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72 28 CAP的经验治疗 ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72 选用 大剂量阿莫西林1gtid AM CL2gbid备选 头孢曲松 头孢泊肟 头孢呋辛 29 CAP的经验治疗 ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72 30 CAP的经验治疗 ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72 31 32 CAP的经验治疗 ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72 33 经验治疗不是无目标的用药 经验治疗中 隐含 着病原治疗 是针对某部位感染的常见病原菌的治疗经验治疗 广覆盖治疗 大万能 使用广谱抗菌药 经验治疗的修正 随访 疗效评估 经验治疗的目标 覆盖最可能的病原菌 不是覆盖所有病原治疗3 5天后进行随访 疗效评估根据治疗反应确定是否需要调整治疗方案根据病原菌检测结果调整治疗方案 34 指南的合理应用 应用价值对诊断的价值对临床诊断 疾病严重度判断等的价值对病原诊断的价值对抗菌治疗的价值根据国际上的大量循证依据 不同宿主背景 如年龄 基础疾病 获得感染的场所等 下的常见病原体及耐药性 推荐相应的抗菌治疗方案应用指南需注意根据当地的病原学特点及其耐药性进行灵活的使用 如CAP无基础疾病年轻患者的抗菌治疗推荐美国 欧洲 中国不同 35 36 难点4的克服办法 注重细菌性感染诊治的正确流程 先留取标本 再给予抗菌药治疗 后根据药敏结果调整用药掌握各类感染的常见病原菌及临床常见病原菌对抗菌药的耐药性现状 选用合适的抗菌药作经验治疗 抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原 根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 37 各代头孢菌素有不同特点 38 需要掌握的抗菌药特性 药效学抗菌谱 抗菌活性 联合抗菌作用 抗生素后效应作用机制 杀菌抑菌作用药动学吸收 分布 组织浓度 排泄途径 肝胆 肾脏 PK PD特性临床应用适应证各类部位感染 各类细菌感染应用的注意点不良反应常见不良反应注意点 特殊病理 生理人群的应用 39 药敏结果提示敏感的抗菌药是否都一样 有首选 次选之分如化脓性链球菌 青霉素首选 头孢菌素选有主打与联合地位之分如 内酰胺类多为主打药 氨基糖苷类多为联合用药同一种药物在不同感染中 地位也不同有静脉 口服之分如大肠埃希菌 头孢曲松 呋喃妥因有杀菌 抑菌之分如MRSA 万古霉素 利奈唑胺 40 抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原 根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 41 0 Concentration Time hours 时间依赖性 抗菌药药效学与药代动力学关系研究 Cmax Peakserumconcentration AUC24 Areaunderthecurve 浓度依赖性 42 根据PK PD抗菌药分三类 43 44 抗菌治疗之外 宿主因素处理的重