神经系统查体要点

1 神经系统查体要点 一 高级神经精神活动的检查 目的是了解大脑皮层高级神经活动的机能是否正常 内容包括注意力 记忆力 定向力 计算力 理解力的检查 有无情感障碍如焦虑 恐惧 抑郁 欣快等 意识状态 清醒 嗜睡 昏迷 谵妄等 语言 自发谈话的语量 语调 韵律 流畅度 短语长短 有无找词困难 错语等 复述 口语理解及命名能力 二 检查颅神经 12 对脑神经 一 检查嗅神经 Olfactory nerve 让患者闭目并用手指压住一侧鼻孔 检查者将香皂 松节油及茶叶等置于鼻孔下 要求 其分辨各物体的气味 检查时须两侧鼻孔分开测试 注意事项 避免使用刺激性物质 如醋酸 酒精及薄荷等 以免刺激三叉神经 两侧鼻孔必须分开检查 通常先左后右 感冒 鼻腔炎症或阻塞时 该检查意义不大 二 检查视神经 Optic nerve 除反射功能外 主要包括视力 视野和眼底 1 检查视力 Vission 可分远视力和近视力 检查时须两眼分别测定 远距离视力表检查 略 近视力检查 时 让患者眼睛距离视力表 30cm 处辩认字体 对视力严重减退者 嘱其在一定距离辨认 手 指数目 物体的移动或是否有光感 2 检查视野 Visual field 手试法 让患者身背光源 距检查者 60 100cm 相对而坐 测试左眼时 让患者固定头 部 用右手遮盖右眼 左眼注视检查者的右眼 检查者持棉签或手指放在两人中间 由视 野 周围逐渐向中心移动 至患者见到试标的移动为止 3 眼底 略 注意事项 以上检查须两眼分别测定 通常是先左后右 视野检查时 应避免用余光注视试标 手试视野的判定结果是检查者与患者比较 三 检查第 occulomotor nerve 第 trachlear nerve 第 对颅神经 abduct nerve 同司眼球的运动 通常同时受累 故应同时检查 包括眼裂 瞳孔 眼球 各方向运动情况及反射 1 眼睑 让患者水平注视前方 检查者观察其双侧眼裂大小及是否对称 2 瞳孔 1 大小 正常人在光线充足 两眼照亮度均等的情况下 直径为 3 4mm 2 形状 正常瞳孔为圆形 边缘整齐 双侧对称等大 3 位置 在虹膜正中稍微偏鼻下方 2 3 眼球运动 让患者头部固定 两眼注视检查者的手指 并随其向各方向转动 上 下 左 右 左 上 左下 右上和右下 注意患者眼球转动的幅度 灵活性和持久性及是否有视物成双 4 瞳孔对光反射检查 1 直接双眼平视前方 检查者手持电筒从病人眼外侧迅速将光线移向一侧瞳孔部位 可 见该瞳孔缩小 移开光线 瞳孔恢复 双侧分开检查 检查左侧时用手遮盖右侧 2 间接反射 将光线照射患者一侧瞳孔 另一侧瞳孔亦缩小称为间接对光反射 5 调节反射和辐辏反射检查 让患者向远方平视 数秒钟后让其注视距眼前数厘米的物件 此时双眼球应内聚及双侧 瞳孔缩小 注意事项 检查眼裂时应注意有无易疲劳性 瞳孔对光反射检查时 避免让患者向电筒注视而产生调节反射 四 检查三叉神经 Trigeminus 1 运动功能 1 让患者将牙咬紧 检查者双手触摸双侧咬肌和颞肌 是否有肌肉松弛和萎缩 嘱其 作 咀嚼动作 比较双侧嚼肌是否有力和对称性 2 让患者张口 观察是否有下颌偏斜 2 面部感觉功能 1 用针尖 棉絮和盛冷热水的试管轻刺三叉神经分布区域的皮肤 随时询问病人对各 种 刺激的灵敏度 2 感觉检查时应注意两侧 上和下及内和外对比 3 反射 1 角膜反射 Corneal rdflex 检查左眼时让患者向右上注视 检查者用细棉絮轻触 角膜 外缘 可见眼睑迅速闭合 同侧称为直接角膜反射 对侧称为间接角膜反射 检查右眼 方法同上 2 下颌反射 嘱患者将口略为张开 检查者将拇指置于患者下颌中央 再用叩诊锤直 接 叩击检查者的拇指 观察是否有下颌上提 注意事项 三叉神经感觉检查时应注意是感觉障碍的分布情况 是节段性 周围 还是呈洋葱皮样 中枢 分布 检查角膜反射时避免让患者看到棉絮 五 检查面神经 Facial nerve 1 运动功能 观察患者在静止时睑裂大小 鼻唇沟的深浅 额纹多少及口角是否对称 请患者做鼓腮 露齿 吹口哨 皱眉 皱额 闭目等动作观察其是否对称及有无瘫痪等 2 味觉 略 可用食糖 食盐和醋酸等溶液检测 让患者伸出舌头 检查者用棉签分别蘸取上述溶液 后涂在一侧的舌前部 每种试液检查前均须漱口 舌的两要分别测试 3 六 检查听神经 Auditory nerve 包括耳蜗神经和前庭神经 1 检查气导听力 将震动的音叉放在病人外耳侧 2 检查骨导听力 将震动的音叉放在病人的乳突部 3 骨导气导比较 Rinne 试验 将震动的音叉放在乳突上 患者不再能听到后 将音叉移至该侧耳旁 至音响听不到为 止 正常时气导长于骨导 两耳分别测试 4 韦伯试验 把震动的音叉放在前额或头顶部正中 让患者判断声音的方向 正常时声音的位置就居 中 5 眼球震颤 让患者眼球向各方向注视时 观察其不自主的短促往返运动 称为眼球震颤 根据其方 向可分为左右水平 上下垂直和旋转性眼球震颤 七 检查舌咽神经 Glossopharyngeal nerve 和迷走神经 Vagus nerve 1 运动功能 注意患者发音有无鼻音或声音嘶哑 然后让患者张口 观察悬雍垂是否居中 再嘱病人 发 啊 音 观察两侧软腭是否对称及其活动度 2 咽反射 令患者张口 检查者用压舌板轻触咽后壁 观察有无呕吐反应 称为咽反射 八 检查副神经 Accessory nerve 检查者用手触摸胸锁乳突肌和斜方肌 在让患者转头检查胸锁乳突肌收缩力 耸肩检查 斜方肌收缩力 九 检查舌下神经 cranial nerve or hypoglossal nerve 请患者张口伸舌 观察舌体有无偏斜 舌肌有无萎缩和束颤等 十 吸吮反射 轻叩鼻和上唇间皮肤 引起舌和下颌的吸吮协作称为吸吮反射 十一 掌颌反射 用棉棍或其它硬物划大鱼际肌皮肤 引起同侧下颌轮匝肌收缩 称为掌颌反射 三 检查运动系统功能 一 肌容积 1 触摸肌肉的硬度 判断是否肌肉萎缩和肥大 2 肌萎缩的分布 对称性 广泛性 局限性及神经支配区 二 异常不自主运动 1 观察有无不自主运动 常见的有震颤 舞蹈动作 手足徐动 痉挛 抽搐 肌阵挛及肌 束震颤等 2 观察各种不自主运动的强度 规律 时限及与各种生理状态 休息 动作 情绪 注意 力 疲劳和睡眠等的关系 三 肌力 1 检查上肢肌力 让患者做某种运动或活动各关节 检查者加以阻力 手的力量可用握力计检测 2 查下肢肌力 3 轻瘫试验 让患者平伸双上肢 数秒钟后可见一侧上肢逐渐下垂 低与健侧 称为轻瘫试验 4 注意事项 肌力检查时应注意双侧对比 注意肌肉收缩的速度 幅度和持续时间 有无疲劳现象 四 肌张力 1 触诊肌肉的硬度 2 被动活动患者肢体的各个关节 注意感受到的阻力 并两侧对比 1 检查上肢肌张力 2 检查下肢肌张力 五 检查共济运动 Coordination 1 嘱病人作轮替动作 2 指鼻试验 The finger nose test 1 睁眼指鼻试验 令病人上肢伸直平举 从不同方向用示指反复指鼻 先慢后快 注意其动作是否协调 双侧对比 2 闭眼指鼻试验 让病人闭眼 重复前面睁眼动作 3 跟 膝 胫试验 Heel Knee Tibia test 1 睁眼跟 膝 胫试验 病人仰卧 先抬起一侧下肢 然后屈膝 再将足跟置于 另一侧膝部下端 并沿胫骨慢慢下滑 2 闭眼试验 闭眼重复前睁眼动作 4 罗姆伯格征 Romberg s sign 请病人站立 双足并拢 两臂向前伸平 手掌向下 先睁眼站立数秒 然后闭眼 医 生站在病人身旁注意保护 观察其身体是否左右摇晃或倾斜 六 步态观察 Gait 1 观察患者进诊室作通行走的步态 2 根据具体的需要可让患者一字步行走 用足跟行走 用足尖行走 3 观察其行走姿态 伴随动作及上 下肢运动是否协调 四 检查感觉功能 一 浅感觉 1 检查躯干 上肢痛觉 Analgia 用针尖轻刺其上身胸 腹部及上臂 前臂和双手背 令其作出反应 注意双侧及上下对 比 2 检查躯干 上肢触觉 Thigmesthosia 让患者闭眼 用棉絮自内向外轻触其上身胸 腹部 前臂和双手背 请病人在每次感受 接触时报数 3 检查背部痛觉和触觉 方法同上 4 检查下肢痛觉及触觉 方法同上 5 温度觉 略 二 深感觉 1 检查振动觉 Seismeshesia 通常用 128Hz 的音叉 在振动时将其柄端置于手指 足趾以及骨隆起处如内踝 外踝 髂前上棘 胸骨 锁骨脊椎棘突等 然后询问病人有无振动感 注意事项 振动觉检查时应注意双侧对比 5 可交替使用振动和不振动的音叉 试其辨别能力 2 检查关节位置觉 Arthresthesia 检查者用拇指和食指捏住中层得的手指和足指和两侧或踝关节和腕关节并上下移动 患 者说明移动方向 注意事项 避免捏住手指或足指的上下面 五 神经反射 Nerves reflex 检查 一 深反射 1 检查肱二头肌反射 检查者用左手托病人的前臂使起屈曲掌心向上 左拇指置于肱二头肌肌腱上 右手用叩 诊锤敲击拇指 观察其前臂有无屈曲 并可感到肱二头肌肌肉收缩 2 检查肱三头肌反射 检查者用左手托病人的前臂曲成 90 度 右手持叩诊锤敲击其鹰嘴上方的肱三头肌肌腱 可见其前臂伸展运动 3 检查桡骨膜反射 检查者用左手托病人的前臂 右手持叩诊锤敲击其桡骨茎突上方 4cm 5cm 处 可见曲肘 和前臂旋前运动 4 检查膝腱反射 左手在病人掴窝处托起其下肢 使其髋膝稍屈 用叩诊锤扣击髌骨下方股四头肌肌腱 引起小腿伸展 5 检查跟腱反射 病人仰卧 髋及膝关节稍屈曲 下肢取外旋和外展位 医生用左手托其足掌 使足呈过 伸拉 用叩诊锤叩击其跟腱 正常反应为腓肠肌收缩 足向跖面屈曲 二 浅反射 1 检查腹壁反射 患者仰卧 下肢膝关节屈曲 使腹壁完全松弛 用棉签按上 中 下三个部位自外向内 轻划腹壁皮肤 腹壁反射存在时 可见相应的腹壁肌肉收缩 2 提睾反射 轻划大腿根部内侧皮肤引起睾丸上提 3 肛门反射 用大头针轻划肛门周围会阴部皮肤引起肛门外括约肌收缩 注意事项 检查腱反射时应注意反应的强度 注意双侧对比 上下肢对比 三 检查髌阵挛 病人下肢伸直 医生用拇指和食指捏住其髌骨上缘 用力向远端方向快速推动数次 然后保持适度推力 阳性反应为股四头肌节律性收缩 使髌骨上下运动 四 检查踝振挛 病人仰卧 髋关节与膝关节稍屈 医生一手持其小腿 另一手持其足掌前端 用力使 踝关节过伸 阳性表现为腓肠肌和比目鱼肌生节律性收缩 五 病理反射 1 检查霍夫曼征 Hoffmann 氏征 左手持病人腕关节方 用右手中指和食指夹持其中指 稍向上提 使其腕部处于轻度过 伸拉 然后用拇指迅速弹刮病人中指指甲 由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的 6 轻微掌屈反应为阳性反应 2 检查巴彬斯基征 Babinski 征 病人仰卧 髋及膝关节伸直 医生手持其踝部 用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾 掌关节处 阳性反应为拇趾缓缓背伸 其它四趾呈扇形展开 3 检查查多克征 Chaddock 征 检查者用竹签在外踝下方由后向前划 直至趾掌关节处为止 阳性表现同巴彬斯基征 4 检查奥本海姆征 Oppenheim 征 检查者用拇指食指沿胫骨前缘 用力由上向下滑压 阳性表现同巴彬斯基征 5 检查戈登征 Gordon 征 检查者用拇指和其它四指分别置于腓肠肌部位 然后以适度的力量捏压 阳性表现同巴 彬斯基征 6 谢飞征 Schaefer 征 检查者用拇指食指挤压跟腱 阳性表现同巴彬斯基征 7 罗索里姆征 Rossolimo 征 检查者用手指将病人足趾尖一齐向上弹起 阳性反应为足趾跖屈 六 检查脑膜刺激征 1 检查颈项强直 病人仰卧 医生用手托扶其枕部作被动屈颈动作 以测试颈肌抵抗力 抵抗力增强为阳 性 2 检查克匿格征 Kernig 征 病人仰卧 将其一侧髋关节屈成直角 再用手抬高其小腿 正常人可将膝关节伸达 135 度以上 阳性表现为伸膝受限 并伴有疼痛和屈肌痉挛 3 检查布鲁斯基征 Brudzinski 征 病人仰卧 下肢自然伸直 医生一手托其枕部 另一手置于其胸前 使其头部前屈 阳 性反应为两侧膝关节和髋关节屈曲 4 检查拉赛格征 Lasquet 征 病人仰卧 两下肢伸直 医生一手