（医学课件）肺内结节与肿块的CT诊断

肺内结节与肿块CT诊断 1 错构瘤 错构瘤是肺内最常见的良性肿瘤 大多单发 多无症状 支气管内型肿瘤位于支气管或气管腔内则引起咳血痰 也可引起阻塞性肺炎 肺不张 X线表现 错构瘤是最常见的良性肿瘤 其诊断短处在于充分显示病灶内的脂肪和钙化 呈圆形 直径 3CM 边缘光滑 锐利 无分叶及毛刺 增强扫描可有轻中度强化 提示错构瘤的可能 具有特殊密度 如钙化密度或爆米花样钙化 脂肪样密度 可以诊断错构瘤 病灶密度高低与症体重要成分多少密切相关 以软骨组织的骨化钙化为主是瘤体呈高密度 脂肪成分占优则病灶呈相对低密度 爆米花样钙化是错构瘤特征性表现 但是实际工作中典型钙化出现几率很低 一般钙化为不规则斑点状 粗颗粒或细颗粒状钙化 中央型错构瘤可出现阻塞改变 图5 24 128页 2 肺部组织胞浆菌病 本病在美洲及非洲多发 近年国内发病率有上升趋势 在我国流行的为美洲型组织胞浆菌病 对于青壮年患者 肺部多发病灶 特别是伴有 晕征 和支气管空气征者 应想到该病的可能 临床表现 1 多数患者无症状 少数可有发热 干咳 胸痛 乏力 口腔及胃肠道溃疡 肝脾肿大等表现2 感染较重或全身播散者 可有高热 咳嗽 咳痰 贫血 消瘦等3 侵及皮肤或粘膜者可出现结节或溃疡 部分病人可合并中枢神经系统感染 出现相应的神经体征 3 肺部组织胞浆菌病 影像表现 1 原发综合征型 肺部有原发病灶 肺内淋巴结肿大 中间有索条影相连 与结核原发综合征相似 2 弥漫浸润型 肺部有弥漫性的浸润灶 双肺门淋巴结增大 与结节病的X线表现类似 3 多发结节型 双肺多发圆形结节 中心有钙化点 伴肺门淋巴结肿大和钙化 4 弥漫结节型 肺内孤立结节灶 边缘模糊5 淋巴结型 肺门纵隔淋巴结肿大伴钙化 与结节病和肺门淋巴结结核不易区分 6 混合型 分布浸润病变与结节病变伴肺门淋巴结肿大 7 播散型组织胞浆菌病 1 急性播散型 两肺广泛的粟粒结节病变 与粟粒性肺结核相似 2 慢性播散型 主要为干酪坏死和纤维化 伴有上叶空洞 类似慢性纤维空洞型肺结核 3 确诊依赖痰检 纤维支气管镜 或活检查病原菌 4 肺内转移瘤 结合其他部位原发性恶性肿瘤史 典型肺转移瘤诊断比较容易 大致可以分为三种情况 多发结节型最典型 以胸膜下和肺基底部位多见 血供丰富 随机分布 大小从几毫米至几厘米 较小的结节呈圆形或粟粒性 密度均匀 边缘锐利 较大者以圆形为主 可以出现分叶征 毛刺征 空洞等 粟粒分布播散型也较典型 两肺野内可见无数细小结节 粟粒样 大小为直径2 5cm 轮廓大多清楚 偶有大结节 淋巴管炎型 为淋巴管转移性肺癌表现 常有肺门淋巴结肿大 肺门区团块影 并可见从肺门向肺野外呈放射状 树枝状或条索影 图124 5 肺内转移瘤 不典型肺转移瘤表现多样化 1 单结节型 可见分布于肺野任何部位以中下野和肺外周多见 大小为几毫米至几厘米 结节呈圆形 密度均匀 边缘锐利或分叶 毛刺等 2 空洞型肺转移 主要来自鳞癌和腺癌 鳞癌占1 2 2 3 主要来自男性头颈部和女性生殖器 其余为腺癌 主要来自结肠及乳腺癌 形态上空洞性肺转移结节保留了转移瘤的基本特点 即多发 边缘光整 但空洞壁一般较薄 均小于1cm 多发结节洞壁小于0 5cm 且内外壁光整 此点与原发性恶性肿瘤不同 3 转移瘤并钙化 肺结节钙化常提示良性 常见于肉芽肿性病变 但有些恶性肿瘤肺内转移结节也可发生钙化或骨化 主要见于骨肉瘤 软骨肉瘤 滑膜肉瘤 结肠癌 卵巢癌等 结节内钙化形态无特殊性 也可见骨化 结节状或弥漫分布 4 具有分叶 毛刺等原发性肿瘤特点的转移 5 转移结节内支气管完整 肺癌的肺内转移可以类似细支气管肺泡癌向肺内蔓延 6 结节晕症 结节周围磨玻璃密度或边缘模糊的晕征 可见出血 6 肺泡癌 孤立结节型 多见于非吸烟人群 男女发病率相近 但以女性更多见 危险因素是局限性肺纤维化 一般体检偶然发现 少数患者可有咳嗽 咳痰 胸痛 血痰等症状 肺泡癌的病理特点 BAC是一种周围型高分化肿瘤 以肺结构为基底支架 有沿局部周围气腔扩散的趋势 病理特征是肿瘤细胞沿肺泡壁生长 肺支架结构无破坏 肿瘤分泌黏液布满肺泡 常可见支气管充气征和空泡征 空泡是肿瘤组织中残留的正常或气肿的肺组织 坏死的组织和扩张的细支气管 孤立病灶型呈结节或片状 规则或不规则 大多位于肺的外周部 胸膜下直径 0 7 4 5CM 由于具有较强的促结缔组织增生的作用 故多呈分叶状伴有胸膜凹陷征密度均匀 7 肺泡癌 孤立结节型 CT表现 孤立型肺泡癌通常拥有一般肺癌的CT征象 包括分叶 毛刺 血管集结 胸膜凹陷 强化等 部分形态呈不规则 可呈点状或斑片状 空泡征与细支气管空气征为肺泡癌的典型表现 结节内小灶性透亮区 直径 5MM 有时含气腔隙不规则 呈变窄不等的条状 与囊状 蜂房征由多个小泡集聚成蜂窝状 其大小比较一致 病变呈网格状改变 磨玻璃状密度 整个瘤结节或结节的部分区域密度较强 呈模糊磨玻璃状 它不掩盖肺血管纹理 病灶境界仍较清晰 其病理基础石肿瘤细胞沿肺泡间隔生长 肺泡壁增厚 但肺泡腔未闭塞 内有黏液或脱落的肿瘤细泡 胸膜凹陷征出现率85 此与肿瘤位于胸膜下及肿瘤友强烈的促纤维组织形成作用有关 PET检查阴性 诊断主要依靠CT HRCT进行诊断 图 106页 8 结核球 一 诊断1 病变多位于肺尖或锁骨下区 大多数患者有明确的肺结核病史 2 病灶呈圆形或椭圆形 直径 2CM 一般随访两年以上无明显变化 3 X线平片表现为边界清楚的结节灶 内部密度较高 可见钙化 周围各有卫星病灶 4 CT显示病灶的形态 密度和边缘给准确 病灶多呈圆形 边缘光滑 锐利 少有毛刺 偶可见分叶状 密度较高 可见弧形钙化 多呈环形钙化 和弥漫性斑点状钙化 增强后无明显强化 沿肺门方向可见增粗的纤维条索影 常有卫星病灶 5 MR T1W1呈等信号 T2W1呈等信号或低信号 GD DTPA增强后呈典型薄层环状包膜强化 9 结核球 二 鉴别诊断 1 周边型肺癌 边缘多清楚而不光整 可呈分叶状 部分右毛刺内部可有钙化 增强后多呈明显强化 直径3CM 增强后表现不均匀或厚壁空洞型强化 强化的内缘多不规则 有明显的分叶 边缘毛糙 有针细毛刺的肺癌典型征象 2 肺良性肿瘤 边缘多锐利 光整 内部少有钙化 无卫星病灶 增强后少数可有钙化 与结核球不易区别 3 肺炎性假瘤 以下肺部多见 大部分为球形 但也可不规则或长尖角 无分叶 边缘清楚 锐利 密度高而均匀 内部可有坏死 少有钙化 周围常有纤维条索影 临近胸膜肥厚 4 错构瘤影像鉴别诊断困难 CT明确脂肪成分诊断比较容易 而错构瘤无卫星病灶 图80页 10 结节病 结节病是一种原因不明的多器官受累的非干酪性肉芽肿性疾病 最常侵犯胸内淋巴结和肺 其他受累的器官和组织包括周围淋巴结 眼 皮肤 肝 脾和神经系统等 由于临床表现缺乏特异性 影像检查X线胸片 CT在诊断中起主要作用 体表淋巴结活检 支气管镜或肺活检病理确诊是有效的诊断方法 2 3患者病程自限 预后良好 死亡率14 左右 结节病分型 1型 肺门淋巴结肿大 不伴肺内病变 2型 肺门淋巴结肿大 伴肺内病变 3型 弥漫性肺内病变伴肺门淋巴结肿大 X线及CT表现 两肺弥漫性分布小结节 两侧对称性分布 两肺门周围为主 结节影沿支气管血管束 胸膜及小叶中心分布 可见磨玻璃影 肺门及纵隔淋巴结增大 图146 147页 11 弥漫性细支气管炎 弥漫性细支气管炎多见于40岁以上中年人 男性多见 患者多伴有鼻窦炎 早期症状主要石慢性咳嗽 活动后呼吸困难 进一步发展可表现未发热 黄痰 听诊可有湿啰音或爆破音 弥漫性细支气管炎湿一种呼吸性细支气管的慢性炎症 其原因及发病机制不同 X线上特征是弥漫性分布于两肺内直径2MM的微结节 以双肺下部较多 肺过度充气明显 重症者可见囊状影 CT及HRCT主要表现为 两肺小叶中心结节 小叶中心分支状影或 树芽征 细支气管壁增厚或扩张 HRCT具有典型征象 开胸肺活检是本病的确诊方法 图137页 12 粟粒性肺结核 一 1 急性粟粒性肺结核是常见病和多发病 发病率今年有所升高 2 日前原发性血行播散者少见 多为其他部位结合灶破溃 结核杆菌入血所致 3 该病起病突然 中毒症状明显 也有症状轻微者 4 胸部X线表现常于症状3 4周显示 二 病理特点 1 急性粟粒性是由于大量结核杆菌一次性侵入血液循环所引起的 2 结核杆菌进入血液的途径有初次感染的早期 结核杆菌经淋巴路进入血液循环 形成早期血行播散 干酪样的原发灶直接侵蚀临近的肺动脉或肺静脉 干酪样的淋巴结引起淋巴血行播散 其他部位的结核灶破溃侵入静脉引起的 3 病灶弥漫 均匀分布于两肺 呈粟粒状 13 粟粒性肺结核 三 X线 CT表现 1 具有均匀的特点 大小 分布 密度均匀 是大小一致的粟粒样致密影 直径1 2MM 呈圆形 境界清楚 广泛而均匀地分布于两肺各肺野 2 肺内或肺外有结核病灶 以胸腰椎原发灶多见 可以合并肝脏 肾脏或脑的血行播散 3 较大的结节多干酪样病灶 密度较高 并有相互融合的趋势 4 肺纹理稀少 轮廓不清 5 HRCT结节边缘欠锐利 肺间质增生 6 根据病菌的数量 毒力和机体的抵抗力 病灶可以吸收 衍变为坏疽或形成渗出性干酪性病灶 7 胸部影像改变发生后3 4周才能显示 14 腺瘤 腺瘤可发生于任何一级支气管 其X线表现依肿瘤发生的部位而不同 中央型 阻塞性肺炎 肺不张和肺门肿块 周边型 肺野内圆形病灶 边缘整齐 轮廓光滑 密度均匀 有时可有分叶征 细毛刺 MRI显示瘤体中等信号 信号均匀一致 形态规则 中央型 良性肿瘤一般直径 2 5CM 可以带蒂 而恶性肿瘤直径 4CM 且基底较宽 良性肿瘤气管壁厚度较均匀 一般不超过0 5CM 而恶性肿瘤常有气管壁侵及 常伴有纵隔淋巴结肿大 周边型 良性肿块边缘光滑 而恶性肿瘤轮廓不规则 少数有小溃疡 图112页 15 周围型肺癌 周围型肺癌指发生于肺段以下较小支气管的粘膜上皮或者腺体的恶性肿瘤 典型的表现为分叶征 边缘毛刺征 胸膜凹陷症及脐凹症 空泡症 小的病灶需要动态随访观察分析 肿块或者结节倍增时间对诊断很有帮助 一般肺癌的倍增时间不少于一个月或者大于24个月 但也有个别在一个月明显增大或几乎不变的 周边型肺癌的形态多为圆形 椭圆形或不规则圆形 分叶征是周边型肺癌最有价值的形态表现 有切迹或凸起 毛刺征是瘤体收缩引起瘤周的小叶间隔或小血管牵拉聚拢 表现为细小短毛刷样 可位于瘤体全部或者部分 胸膜凹陷征表现为结节方向牵拉造成的胸膜喇叭口样凹陷 强化征是指静脉注射造影剂后密度明显增高 典型表现为早期不均匀强化 后期呈均匀性强化 CT值上升20HU单位以上 早期肺癌有其特点 通常密度不均匀 表现为结节征 空泡征 结节征指病灶内多个圆形结节 病理基础为多灶性起源 尚未融合 空泡征是指病灶内1 2mm点状透亮影 单个或者多个病理基础为尚未被肿瘤破坏 替代的肺结构支架如肺泡 扭曲的未闭合支气管等 部分是肿瘤坏死腔 含黏液的结构 细支气管空气征也较常见 16 周围型肺癌 鉴别诊断 孤立的肺结节是胸片检查常见表现 是最常见的诊断问题 也是诊断疑难问题 其诊断流程是 胸片发现病变 CT平扫加增强显示典型形态学特征和强化特征 可以确定大部分诊断 少数需要行PCT检查进一步诊断 还有部分难以定性者可经皮穿刺确定诊断 到目前为止 CT检查是最重要的检查方法 但需综合运用CT技术 包括HRCT 密度分析 动态增强三维显示等才能更好的进行诊断 一 机化性肺炎 1 形态极不规则 有粗长毛刺向外伸展 2 其中可见致密索条影 3 增强后有非常明显强化 4 胸膜可见肥厚 5 动态观察增长缓慢 二 低度恶性假瘤 1 40岁以下女性多见 体积较小 边缘光滑 整齐 有分叶 密度均匀 有不同程度强化 不易形成坏死空洞 三 炎性假瘤 圆形偶有分叶 边缘光整 内部结构均匀 增强后明显强化 动态观察增长很慢 四 结核球 圆形极少有分叶 边缘光滑 偶有锯齿状 常有小而不规则透光区或斑点状或弧形 环形钙化 病灶包膜环形强化 动态观察多年不变 五 错构瘤 圆形或类圆形结节 边缘光滑 锐利 25 30 可见钙化 典型者是爆米花样 增强后多数无明显强化 17 周围型肺癌 18 炎性假瘤 临床以30岁 40岁多见 患者男性多于女性 主要表现为不同程度的呼吸道症状 如咳嗽 咳痰 发热等 病史对该病诊断有重要意义 经抗感染治疗后症状减轻或者消失 胸片影像表现缩小 胸片上表现为临近胸膜的孤立性肿块 中等密度 边缘不规则 可有分叶 毛刺等 诊断比较困难 CT上表现为边缘清楚的球形或者类圆形病灶 密度均匀 可伴有坏死形成小空洞 伴有支气气相 边缘不规则 有长毛刺 索条影 典型者出现桃尖征 可有周围充血征 血管集束征 部分可以跨叶生长 与胸膜广基相连 伴有局部胸膜增厚 但没有胸腔积液及胸壁的改变 增强扫描显示病灶软组织部分显著强化 CT值增加在60 80HU以上 呈均匀强化 周边环形强化或部分强化 典型表现高度提示本病诊断 难以确诊 19 硬化性血管瘤 60 以上病人无症状 体检时偶然发现 主要表现为咳血 此外可有胸痛