医疗损害赔偿案司法鉴定患方陈述

杨雪医疗损害赔偿案司法鉴定患方陈述一、简要诊疗经过2003年12月15日，原告因“外伤后致左髋疼痛伴功能障碍一月余”来十七冶医院就诊，查体“左下肢略短缩、左髋内收外悬伸直强迫位”，摄片示“左股骨头骨骺滑脱”，19日住入院。入院后予大重量股骨下段内旋牵引三周无效，2004年1月10日行“左股骨粗隆三维截骨矫正，股骨头骨骺封闭并钢板内固定术”，术后双下肢外展30，石膏横杆固定。2月2号出院后，出院医嘱为“外固定2个月、2月后复查X线片”。4月底，被告为原告行“取内固定术”。2005年11月29日，原告因“左髋关节活动不能、不能蹲、坐”来复旦大学附属儿科医院就诊，CT示“左侧股骨头、股骨上端陈旧性病变畸形愈合，股骨头囊变，缺血型改变”，诊为“左股骨头骨骺滑脱截骨术后股骨头坏死、股骨近端畸形、髋关节僵硬、肢体短缩畸形”，12月13日行“左髋关节骨性连接松解残余股骨头复位股骨近端畸形处截骨矫形钢板内固定术”， 12月25日出院。2006年3月13日29日原告再次来复旦儿科行CPM机锻炼。2007年3月27日再次入住复旦儿科医院，4月3日取出内固定，4月12日出院。2008年3月10日复旦儿科医院X片示“骨盆略倾斜，左侧髋臼边缘毛糙，密度不均，左侧股骨头形态失常，显示不清，股骨大转子位置较对侧略高。左侧股骨较对侧短；两侧膝关节胫骨平台位置不一致。左髋内旋”，诊断为“左侧股骨短缩畸形”。 上述病程中，原告又并发“右股骨头骨骺滑脱”。2005年1月27日，原告无外伤诱因出现“右髋疼痛、活动受限”，于1月29日在被告处拍片诊为“右股骨头骨骺滑脱”，遵该院医嘱于同年2月3日转入复旦大学附属儿科医院，并于当日行“空心螺钉原位内固定术”，3月1日出院。术后恢复良好，5月13日入院行CPM机锻炼两周，2007年4月3日同左侧一起取出内固定。二、患方主要观点（一）截骨矫形手术方案不当。股骨头骨骺滑脱的手术治疗方式有原位穿钉或螺丝钉固定术、骨栓骨骺固定术、截骨术、骨突切除术等，“诸多学着的大量长期随诊结果表明，经皮原位螺丝钉固定术的疗效最佳，并发症的发生率最低”，“不管滑脱的严重程度如何，原位穿钉固定提供了良好的长期功能，延迟了骨关节炎的发生，并降低了发生并发症的危险性”（见解放军总后卫生部主编手术学全集小儿外科手术学(第二版)P627-628)。而“截骨术”因缺血性坏死、软骨溶解症发生率较高，因此只适用于“股骨头骨骺慢性滑脱畸形愈合在很差的位置上”（见上述手术学全集小儿外科手术学P631)。本案中原告只是滑脱而不是畸形愈合，故不适用“截骨术”，而应选用“原位螺钉固定术”，因此，被告手术方式选择明显不当，这一点已在市级医疗事故鉴定中给予了明确，原告术后发生的“股骨头坏死”正是与手术方法选择不当有关。（二）术后处理不当。截骨术根据截骨部位的不同，术后采用不同处理方法。根据前述规范，被告采用的粗隆区补偿性截骨术术后应当“平衡悬吊牵引24周，保持曲髋30以使关节囊松弛，然后，可鼓励病儿在不负重的情况下进行坐或床边站立，并进行轻度的屈髋及屈膝活动促进肌力的恢复”（见前述手术学全集小儿外科手术学P637) 。本案中，被告嘱原告术后石膏横杆固定2个月，固定时间明显过长，被告也没有嘱咐其进行不负重情况下的功能锻炼，原告之后发生的“髋关节僵硬”应当与该术后处理不当有因果关系。（三）取内固定操作严重违规。上述截骨术的术后要求是“当病儿的肌力明显恢复后，开始扶拐足趾触地行走。直到截骨处坚强愈合方可负重”（见前述手术学全集小儿外科手术学P637)。本案中术后三月，被告即为原告行“取内固定术”，时机上有过早之嫌。由于本次手术被告没有为原告办理入院手续，而是由手术医生私自将原告带到手术室，采用硬膜外麻醉的方式为其取出内固定。术前没有行常规摄片，不了解截骨愈合情况，术后没有一点麻醉记录和手术记录，也没有其他任何病历记载，其行为严重违反了相关法律法规。原告认为，正是由于被告的违规操作，取内固定不当，造成原告术后“股骨上端畸形愈合”。（四）左侧治疗不当，引发右侧滑脱。虽然“一侧股骨头滑脱后的12个月至18个月内，往往另一侧受累”（见前述手术学全集小儿外科手术学P626)，但是这是指没有手术干预的情形下。如果手术成功，对侧未必受累，故而原告右侧滑脱与左侧手术不当之间的因果关系不能排除。市级鉴定结论也只是说两者没有必然联系，从相当因果关系角度看，两者之间的因果关系不能排除。综上所述，原告认为，被告首次术式选择不当，造成原告“股骨头缺血性坏死”；首次术后处理不当，造成原告“髋关节僵硬”；术后三月行内固定取出操作严重违规，造成“畸形愈合”；又由于左侧手术失败，髋关节受力失衡未得到矫正，并发右侧滑脱；股骨头骨骺滑脱，如果治疗得当可以不留下任何后遗症，复旦儿科医院